内科学课件：高血压病

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1、大纲要求大纲要求掌握 1、临床表现：一般表现，并发症表现 2、诊断和鉴别诊断：强调早期诊断的重要性。必须警惕并除外继发性高血压：肾实质性高血压、血管性高血压、内分泌性高血压。3、防治原则和药物选择：应强调早期、综合治理和个体化。熟悉 本病的临床类型及危险度分层了解 发病机理和病理概况概况1.Primary(essential)Hypertension1.Primary(essential)Hypertension 原发性高血压原发性高血压 定义：是以体循环动脉压升高为主要临床表现的定义：是以体循环动脉压升高为主要临床表现的 “心血管综合征心血管综合征”，重要的心脑血管疾病危险因素，重要的心脑血

2、管疾病危险因素，损伤重要脏器最终导致功能衰竭损伤重要脏器最终导致功能衰竭 2.Secondary Hypertension2.Secondary Hypertension 继发性高血压继发性高血压Systolic blood pressure(SBP)Systolic blood pressure(SBP)Diastolic blood pressure(DBP)Diastolic blood pressure(DBP)140/90 mmHg (140 over 90 mm Hg)140/90 mmHg (140 over 90 mm Hg)血压水平分类和定义血压水平分类和定义 收缩压（mmH

3、g)舒张压(mmHg)正常血压 120 80正常高值 120139 8089高血压 140 90 轻度（1级）140159 9099中度（2级）160179 100109重度（3级）180 110单纯收缩期高血压 140 90(注:2004 China Guideline；删除了1999年的理想血压、临界高血压、临界收缩期高血压)高血压患病率有较大幅度升高 我国18岁及以上居民高血压患病率为18.8%,估计全国患病人数1.6亿多。60岁以上49%。与1991年相比,患病人数增加约7 000多万人。农村患病率上升迅速，城乡差距已不明显。“中国居民营养与健康状况调查中国居民营养与健康状况调查”(2

4、002)中国高血压现状中国高血压现状知晓率治疗率控制率199126.312.12.8200230.224.76.16病因和分类病因和分类 Etiology Classification Primary(Essential)Hypertension(原发性)95%of cases,no cause can be established The pathogenesis of EH is multifactorial(多因素).1.Genetic factor play an important role.(遗传40%)2.Environmental factor are significant.

5、(环境60%)Diet-Stress-Smoke 3.Other:body weight;drug;SAHS Secondary Hypertension(继发性)5%of cases,a specific-causes can be found.(3-10%,8%?)发病机制发病机制Pathogenesis of primary hypertensionof primary hypertension多因素多因素,多机制多机制血压调节血压调节 MBP=MBP=心排量心排量(CO)(CO)外周总阻力外周总阻力(PR)(PR)SV.HR管径大小管径大小功能功能结构结构 重构重构顺应顺应性性 收舒收

6、舒介质介质1.1.神经神经机制机制 交感神经系统活性亢进交感神经系统活性亢进 Sympathetic nervous system Sympathetic nervous system hyperactivityhyperactivity 神经递质神经递质 (儿茶酚胺类激素儿茶酚胺类激素)tachycardia;elevated cardiac output peripheral arterial resistance(PR)Blood pressure 2.2.肾脏机制肾脏机制水钠潴留水钠潴留 Water Water，Sodium StorageSodium Storage “压力压力利钠利

7、钠”机制机制:A:Sodium load;Volume load A:Sodium load;Volume load B:Arterial pressure B:Arterial pressure C:Renal sodium excretion C:Renal sodium excretion D:Sodium load ;Volume load D:Sodium load ;Volume load SN ,肾小球病变肾小球病变,肾脏排钠激素肾脏排钠激素肾外排钠激素肾外排钠激素潴潴钠钠激素激素-排钠排钠 Defect in natriuresis3.3.激素机制激素机制肾素肾素-血管紧张素血

8、管紧张素-醛固酮系统激活醛固酮系统激活 Renin-angiotensin-aldosterone system(RAAS/RAS)activation 血管紧张素原(肝脏产生)肾素-(肾小球入球动脉的球旁细胞)血管紧张素(A)血管紧张素转换酶(ACE)-(肺循环)血管紧张素(A)血管的AT 受体 肾上腺皮质球状带 (AT1 /AT2)醛 固 酮 收缩 舒张 交感N 肾脏 血压升高 去甲肾 水钠潴留 血压升高4.4.血管机制血管机制 血管收缩/舒张因子:EDRF(No),EDCF,PGI2,ADRF 血管内皮细胞，炎症，氧化应激血管内皮细胞，炎症，氧化应激 大动脉弹性减退，脉搏波 细胞膜离子转

9、运异常：Intracellular Na+;Intracellular Ca+Intracellular K+5.5.胰岛素抵抗胰岛素抵抗Insulin resistance,IR 肥胖(腹围:男85cm,女80cm;约33.5;31.5寸裤头)血甘油三脂 糖尿病；或糖耐量异常 X综合征、胰岛素抵抗、代谢紊乱综合征病理生理和病理病理生理和病理 不同年龄人群，不同血流动力学特征不同年龄人群，不同血流动力学特征 年轻人 中年人 老年人 不同疾病阶段，不同病理改变不同疾病阶段，不同病理改变 早期:血管内皮功能障碍，小A痉挛 后期:小A重构血压A硬化,器官重构病理生理和病理病理生理和病理 不同受累器官

10、，损害有同有不同不同受累器官，损害有同有不同 心：左心室肥厚和扩大心：左心室肥厚和扩大 脑脑 肾肾 大中血管大中血管 视网膜视网膜临床表现临床表现 1.1.症状症状 起病缓慢，缺乏特异性起病缓慢，缺乏特异性 可无症状可无症状,体检发现；体检发现；常见症状常见症状 2.2.体征体征 原发性高血压常见体征：原发性高血压常见体征：提示继发性高血压或靶器官损害的体征：提示继发性高血压或靶器官损害的体征：并发症并发症 1 1 脑血管病脑血管病 2 2 心力衰竭和冠心病心力衰竭和冠心病 3 3 慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭 4 4 主动脉夹层主动脉夹层(主动脉瘤主动脉瘤)急性冠脉综合征急性冠脉综合征主动脉

11、夹层MSCT清晰的显示清晰的显示破口位于主动脉弓破口位于主动脉弓实验室检查实验室检查1.1.基本项目基本项目初步评估危险因素初步评估危险因素2.2.推荐项目推荐项目进一步评估靶器官损害进一步评估靶器官损害 3.3.选择项目选择项目鉴别继发性高血压鉴别继发性高血压动态血压动态血压:双峰双峰 6-10AM 4-8PM 6-10AM 4-8PM 夜间最夜间最低低 费用低高诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 不同日测量不同日测量3 3次血压次血压 BP140/90mmHgBP140/90mmHg 诊所血压、家庭血压、动态血压诊所血压、家庭血压、动态血压 白大衣性高血压、白大衣现象白大衣性高血压、白大衣现象

12、鉴别继发性高血压鉴别继发性高血压 1-5%1-5%.原发性高血压危险度的分层原发性高血压危险度的分层 高血压分高血压分1.2.31.2.3级级140/90,160/100,180/110mmHg140/90,160/100,180/110mmHg 危险因素危险因素:老老,烟烟,糖糖,脂脂,家族史家族史,胖胖,半胱半胱.靶器官损害靶器官损害:心心.血管血管.肾肾(肌酐肌酐/蛋蛋 白白).).合并症合并症:脑脑,心心,肾肾,血管血管,视网膜视网膜,糖尿病糖尿病按危险分层，量化估计预后血压（mmHg）其他危险因素和病史 级SBP140-159或DBP90-99 级SBP160-179或DBP100-

13、109 级SBP180DBP110无其他危险因素低危中危高危12个危险因素中危中危很高危很高危3个危险因素或靶 器官损害高危高危很高危很高危临床并发症或合并 糖尿病很高危很高危很高危很高危很高危很高危按危险分层，量化估计预后 量化估计预后根据我国队列人群10年心血管发病的绝对危险：30%很高危高血压诊断正确书写:高血压(2级，很高危)原发性高血压(2级，很高危)继发性高血压 嗜铬细胞瘤治疗治疗 血压对高血压病人的影响?高血压患者处于心血管事件发生的高度危险之中高血压患者处于心血管事件发生的高度危险之中 Framingham Heart Study-Risk of Cardiovascular

14、Events by Hypertensive Status in Patients Aged 35-64 Years;36-Year Follow-Up 9.53.32.4523.52.145.421.312.46.29.97.313.96.322.701020304050MenWomenMenWomenMenWomenMenWomen正常血压高血压Risk Ratio2.02.23.82.62.03.7 4.03.0Excess Risk 22.711.89.13.84.95.3 10.44.2冠心病卒中外周动脉疾病心衰Biennial Age-Adjusted Rate per 1000K

15、annel WB JAMA 1996;275(24):1571-1576.血压下降10-20/5-6mmHg 益处：3-5年内 脑卒中死亡 38%冠心病死亡 16%心脑血管病死亡 20%心衰死亡 50%微小的血压差异，显著的心血管收益微小的血压差异，显著的心血管收益Lancet 2003;362:1527-450-5-10-15-20-25-30卒中CHD心衰总死亡23%15%16%14%4/3 mmHgN20 888主要CV事件15%BPLTC：降压更多与更少比较 大量临床研究表明，降压治疗的大量临床研究表明，降压治疗的益处主要来自血压降低本身益处主要来自血压降低本身v临床试验证实长期有效降

16、压治疗能减少临床试验证实长期有效降压治疗能减少30%-50%30%-50%心脑血管病发生率心脑血管病发生率v益处大小受患者心血管危险程度、血压控制目益处大小受患者心血管危险程度、血压控制目标水平、治疗方案降压以外有利作用或不利作标水平、治疗方案降压以外有利作用或不利作用的影响用的影响治疗目的与原则治疗目的与原则：减少心、脑、血管疾病发生率和死亡率。减少心、脑、血管疾病发生率和死亡率。140/90mmHg（一般）130/80mmHg（糖、肾、HF、CAD）老年人？治疗治疗终身治疗！终身治疗！一、非药物治疗1、减轻体重2、盐6克，3、补钾 合理膳食4、减脂5、戒烟限酒6、运动7、减压8、叶酸降压药

17、物治疗 降压药物治疗原则：1.由小剂量开始 2.优先选择长效制剂(谷峰比谷峰比50%50%)3.联合用药 4.个体化降压药物种类 1、利尿剂 2、-受体阻滞剂 3、钙通道阻滞剂 4、ACEI 5、ARB 6、受体阻滞剂（2-7版）7、其他机制、机制、特点、特点、适应适应人群、人群、不良不良反应、反应、禁忌禁忌特殊类型特殊类型 高血压的处理1.1.老年高血压老年高血压2.2.儿童青少年高血压儿童青少年高血压3.3.妊娠高血压妊娠高血压4.4.顽固性高血压顽固性高血压 a.a.假性难治性高血压假性难治性高血压 b.b.生活方式未获得有效改善生活方式未获得有效改善 c.c.降压治疗方案不合理降压治疗

18、方案不合理 d.d.其他药物干扰降压作用其他药物干扰降压作用 e.e.容量超负荷容量超负荷 f.f.胰岛素抵抗胰岛素抵抗 e.e.继发性高血压继发性高血压特殊类型特殊类型 高血压的处理5.5.高血压急症和亚急症高血压急症和亚急症高血压急症高血压急症是指原发性或继发性高血压患者，在是指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和明显升高（一般某些诱因作用下，血压突然和明显升高（一般超过超过180/120mmHg180/120mmHg）,伴有进行性心、脑、肾等伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。重要靶器官功能不全的表现。恶性高血压恶性高血压:病情急骤发展病情急骤发展,舒张压持

19、续舒张压持续130mmHg,130mmHg,并有头痛并有头痛,视力模糊视力模糊,眼底出血、渗眼底出血、渗出和视盘水肿，肾脏损害突出，持续蛋白尿、出和视盘水肿，肾脏损害突出，持续蛋白尿、血尿与管型尿。血尿与管型尿。高血压亚急症高血压亚急症是指血压明显升高但不伴严重临床是指血压明显升高但不伴严重临床症状及进行性靶器官损害。症状及进行性靶器官损害。高血压急症治疗高血压急症治疗:及时降压及时降压,控制性降压、控制性降压、合理选药、避免风险合理选药、避免风险硝普钠 氰化物蓄积硝酸甘油 合并急性心力衰竭 或急性冠脉综合征尼卡地平 合并急性脑血管病拉贝洛尔 合并妊娠或肾功能不全几种静脉降压药物选择继发性高血压 Secondary Hypertension Secondary Hypertension 两多两少：原发性高血压多（95%）继发性高血压少（5%）“肾及肾上腺”多，其他少继发性高血压的线索 1.年纪轻，血压不“轻”2.特殊症状或体征、低血钾、蛋白尿 3.治疗效果差，波动大 4.恶性高血压继发性高血压 1.肾实质性高血压 2.肾血管性高血压 3.原发性醛固酮增多症 4.嗜铬细胞瘤 5.皮质醇增多症 6.主动脉缩窄