药理学教学课件：24章利尿药和脱水药

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1、 第二十四章第二十四章 利尿药和脱水药利尿药和脱水药 Diuretics and osmotic diuretics本章学习要点：本章学习要点：1.1.了解尿液是如何形成的，尿液的浓缩和稀释过程。了解尿液是如何形成的，尿液的浓缩和稀释过程。2.2.常用利尿药利尿作用部位、机制及不良反应。常用利尿药利尿作用部位、机制及不良反应。3.3.临床治疗哪些病症，应用时注意些什么？临床治疗哪些病症，应用时注意些什么？4.4.了解了解脱水药的作用机制、适应症和应用注意。脱水药的作用机制、适应症和应用注意。第一节第一节 利尿药利尿药(Diuretics)Diuretics)第一节第一节 利尿药作用的生理学基础

2、利尿药作用的生理学基础一、尿液的形成过程：一、尿液的形成过程：*肾小球滤过肾小球滤过 *肾小管、集合管的再吸收肾小管、集合管的再吸收 *肾小管、集合管的分泌肾小管、集合管的分泌低低渗渗高高渗渗NaHCO3、NaCl高渗高渗渗透压梯度渗透压梯度Na+K+2Cl-NaCl尿素尿素NaCl(Ald)等渗等渗（一）肾小球的滤过作用（一）肾小球的滤过作用 正常人：原尿量正常人：原尿量 180 L/180 L/日，终尿量日，终尿量1 12 L/2 L/日。日。原尿量取决于肾血流量及有效滤过压。原尿量取决于肾血流量及有效滤过压。（二）近曲小管（二）近曲小管 通过通过 H H+-Na-Na+交换子和交换子和

3、NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶再吸收原酶再吸收原尿中尿中 NaNa+的的65%65%。碳酸酐酶抑制药，使碳酸酐酶抑制药，使 H H+生成减少，生成减少，H H+-Na-Na+交交换减少，但利尿作用弱。换减少，但利尿作用弱。（三）髓袢降支细段（三）髓袢降支细段 髓质高渗及水通道，只吸收水。髓质高渗及水通道，只吸收水。Na+-HCO3-同向转运体同向转运体近近曲曲小小管管的的离离子子转转运运Na+-H+交换子交换子Na+-K+-ATPase （四）（四）髓绊升支粗段髓质和皮质部髓绊升支粗段髓质和皮质部1.1.重吸收原尿中重吸收原尿中NaNa+约约35%35%，NaNa+-K-K+-2Cl-

4、2Cl-共转运子。共转运子。2.2.此段对水不通透，随着此段对水不通透，随着NaClNaCl的重吸收，原尿渗透的重吸收，原尿渗透压逐渐降低压逐渐降低稀释功能。稀释功能。3.3.转运到髓质间液的转运到髓质间液的NaClNaCl与尿素共同形成髓质高渗与尿素共同形成髓质高渗区。低渗尿流经集合管时，在区。低渗尿流经集合管时，在ADHADH调节下，大量的调节下，大量的水被重吸收水被重吸收浓缩功能。浓缩功能。4.4.细胞内的细胞内的K K+扩散返回管腔，造成管腔内正电压，扩散返回管腔，造成管腔内正电压，驱动驱动MgMg2+2+、CaCa2+2+再吸收。再吸收。作用此段的药物，增加作用此段的药物，增加NaC

5、lNaCl、K K+、MgMg2+2+、CaCa2+2+排出。排出。Na+K+v髓袢升支粗髓袢升支粗段的离子转段的离子转运与及药物运与及药物的作用部位。的作用部位。K+（五）远曲小管（五）远曲小管 重吸收原尿重吸收原尿 10%Na10%Na+，通过，通过NaNa+-Cl-Cl-共转运子。共转运子。CaCa2+2+通过通过CaCa2+2+通道和通道和Na-CaNa-Ca交换子被重吸收。交换子被重吸收。（六）（六）集合管集合管 重吸收原尿重吸收原尿5%Na5%Na+，由分离的通道转运，由分离的通道转运NaNa+和排出和排出K K+醛固酮调节。醛固酮调节。NaNa+重吸收重吸收 K K+分泌，产生管

6、腔分泌，产生管腔负电位，驱动负电位，驱动ClCl-吸收吸收v远曲小管的远曲小管的离子转运与离子转运与噻嗪类药物噻嗪类药物的作用部位。的作用部位。v集合管的离集合管的离子转运与留子转运与留钾利尿药的钾利尿药的作用部位。作用部位。Cl-(-)电位电位集合管细胞集合管细胞二、利尿药的分类：二、利尿药的分类：按作用部位和机制按作用部位和机制碳酸酐酶碳酸酐酶抑制药抑制药乙酰唑胺乙酰唑胺 作用于近曲小管作用于近曲小管渗透性利尿药（脱水药）渗透性利尿药（脱水药）甘露醇甘露醇 作用于作用于髓髓袢等袢等高效高效呋塞米、依他尼酸呋塞米、依他尼酸 作用髓袢升枝粗段皮质部和髓质部作用髓袢升枝粗段皮质部和髓质部噻嗪类利

7、尿药（中效）噻嗪类利尿药（中效）氯噻嗪、氢氯噻嗪氯噻嗪、氢氯噻嗪 作用远曲小管近端作用远曲小管近端 保钾利尿药（低效）保钾利尿药（低效）螺内酯、氨苯蝶啶螺内酯、氨苯蝶啶 作用远曲小管及集合管作用远曲小管及集合管 第二节第二节 常用利尿药常用利尿药（一）袢利尿药（高效能利尿药）（一）袢利尿药（高效能利尿药）呋塞米（呋塞米（furosemide furosemide 呋喃苯胺酸，速尿）呋喃苯胺酸，速尿）依他尼酸（依他尼酸（ethacrynicethacrynic)，布美他尼，布美他尼(bumetanidebumetanide)作用机制作用机制 1.1.与与ClCl-结合位点特异结合，抑制髓袢升枝粗

8、段管结合位点特异结合，抑制髓袢升枝粗段管腔膜侧的腔膜侧的NaNa+-K-K+-2Cl-2Cl-共转运子，抑制共转运子，抑制NaClNaCl重吸收，重吸收，降低肾脏的稀释和浓缩功能，排出大量近于等渗降低肾脏的稀释和浓缩功能，排出大量近于等渗的尿液。的尿液。1 1）尿中）尿中NaNa+、K K+、ClCl-重吸收重吸收 ，稀释功能，稀释功能2 2）髓质高渗）髓质高渗 浓缩功能浓缩功能水吸收水吸收2.K2.K+的重吸收的重吸收 K K+再循环再循环管腔正电位管腔正电位 MgMg2+2+、CaCa2+2+再吸收再吸收。3.3.输送到远曲小管和集合管的输送到远曲小管和集合管的NaNa+，促进，促进K K

9、+-Na-Na+交换交换 K K+排出排出。4.4.最终排出大量近于等渗的尿液，大量最终排出大量近于等渗的尿液，大量NaNa+、K K+、ClCl-、MgMg2+2+、CaCa2+2+随尿排出。随尿排出。袢利尿药作用机制袢利尿药作用机制 药理作用药理作用 1.1.排钠利尿：强大迅速排钠利尿：强大迅速 ,持续时间短。持续时间短。2.2.降低肾血管阻力，增加肾血流量。降低肾血管阻力，增加肾血流量。(促进肾脏促进肾脏PGPG合成，降低血管对缩血管物质的反应性合成，降低血管对缩血管物质的反应性)。3.3.直接扩张血管床影响血流动力学，减轻心衰患直接扩张血管床影响血流动力学，减轻心衰患者肺淤血。者肺淤血

10、。体内过程体内过程 显效快（呋噻米口服显效快（呋噻米口服30 min30 min，静注，静注5 5 min min），），排泄快，排泄快，t t1/21/2 1h 1h，肾功不全可延长至，肾功不全可延长至1010h h。用途用途1.心、肝、肾病等各类严重水肿，心、肝、肾病等各类严重水肿，布美他尼布美他尼呋噻米呋噻米4050倍，替代用于严重水肿。倍，替代用于严重水肿。2.急性肺水肿和脑水肿。急性肺水肿和脑水肿。3.急慢性肾功能衰竭。急慢性肾功能衰竭。4.强迫利尿，加快毒物排泄，治疗药物中毒。强迫利尿，加快毒物排泄，治疗药物中毒。5.高钙血症。高钙血症。不良反应不良反应 1.1.水电解质紊乱（低血

11、容量，低血钾，低血钠，水电解质紊乱（低血容量，低血钾，低血钠，低血镁，低氯性碱血症），注意补钾或合用留低血镁，低氯性碱血症），注意补钾或合用留钾利尿药钾利尿药2.2.耳毒性（依他尼酸严重，布美他尼轻），避免耳毒性（依他尼酸严重，布美他尼轻），避免与氨基苷类抗生素合用与氨基苷类抗生素合用3.3.高尿酸血症高尿酸血症4.4.其他其他 胃肠道反应，白细胞和血小板减少，皮疹。胃肠道反应，白细胞和血小板减少，皮疹。血糖、血脂升高。血糖、血脂升高。（二）噻嗪类及（二）噻嗪类及类噻嗪类类噻嗪类利尿药（中效利尿药利尿药（中效利尿药)氯噻嗪氯噻嗪chlorothiazidechlorothiazide 氢氯噻嗪

12、氢氯噻嗪hydrochlorothiazidehydrochlorothiazide 氯噻酮氯噻酮 chlortalidonechlortalidone 吲哒帕胺吲哒帕胺 indapamide indapamide 美托拉宗美托拉宗 metolazonemetolazone 作用机制作用机制 抑制远曲小管近端抑制远曲小管近端NaNa+-Cl-Cl-共转运子共转运子,抑制抑制NaClNaCl的重的重吸收；远曲小管液吸收；远曲小管液Na+Na+增加，促进增加，促进K+K+Na+Na+交换。尿交换。尿中中 NaNa+、ClCl-K K+的排泄增多。的排泄增多。可促进远曲小管由可促进远曲小管由PTHP

13、TH调节的调节的Ca+Ca+的重吸收。的重吸收。药理作用药理作用 1.1.利尿作用利尿作用 2.2.抗尿崩症作用抗尿崩症作用 3.3.降血压作用降血压作用 体内过程体内过程 口服口服1-2h起效，起效，4-6h达峰值达峰值,维持维持18h 临床应用临床应用 1.1.各种原因引起的水肿各种原因引起的水肿 2.2.高血压高血压 3.3.尿崩症尿崩症4.4.高尿钙伴肾结石高尿钙伴肾结石 不良反应不良反应 1.1.电解质紊乱电解质紊乱 低血钾，低血镁，低血钠，低氯性低血钾，低血镁，低血钠，低氯性碱血症。碱血症。2.2.高尿酸血症。高尿酸血症。3.3.血糖高脂升高（抑制胰岛素分泌有关）。血糖高脂升高（抑

14、制胰岛素分泌有关）。4.4.过敏反应过敏反应 皮疹，偶有血小板减少，溶血性贫血，皮疹，偶有血小板减少，溶血性贫血，坏死性胰腺炎。坏死性胰腺炎。(三）保钾利尿药（低效能利尿药）三）保钾利尿药（低效能利尿药）螺内酯（螺内酯（spironolactonespironolactone,安体舒通）安体舒通）作用机制作用机制 作用于远曲小管和集合管，与胞浆内作用于远曲小管和集合管，与胞浆内的盐皮质激素受体结合，的盐皮质激素受体结合，竞争性拮抗醛固酮，竞争性拮抗醛固酮，排排NaNa+保保K K+利尿。利尿。药理作用药理作用 利尿弱慢久，与体内醛固酮水平有关。利尿弱慢久，与体内醛固酮水平有关。临床应用临床应用

15、 1.1.与醛固酮升高有关的顽固性水肿。与醛固酮升高有关的顽固性水肿。2.2.充血性心力衰竭。充血性心力衰竭。不良反应不良反应 轻。高血钾、性激素样副作用轻。高血钾、性激素样副作用依普利酮：依普利酮：选择性选择性醛固酮受体拮抗剂，起效快，疗效高，醛固酮受体拮抗剂，起效快，疗效高，副作用少。副作用少。醛固酮的作用醛固酮的作用 氨苯蝶定氨苯蝶定 triamterenetriamterene 阿米洛利阿米洛利 amilorideamiloride 作用及机制作用及机制 作用于远曲小管末端和集合管，阻滞作用于远曲小管末端和集合管，阻滞NaNa+通道，通道，减少减少NaNa+的重吸收及抑制的重吸收及抑制

16、K K+的分泌。排的分泌。排Na+Na+保保K+K+利利尿。利尿作用弱。尿。利尿作用弱。应用应用 与排钾利尿药合用于顽固性水肿。与排钾利尿药合用于顽固性水肿。不良反应不良反应 久用高血钾等。久用高血钾等。(四）四）碳酸酐酶抑制剂（低效能）碳酸酐酶抑制剂（低效能）乙酰唑胺（乙酰唑胺（acetazolamide,醋唑磺胺）醋唑磺胺）1.1.近曲小管处，抑制碳酸酐酶（近曲小管处，抑制碳酸酐酶（CACA），抑制），抑制HCOHCO3 3-、NaNa+、水的重吸收。但使集合管、水的重吸收。但使集合管 NaNa+重吸收和重吸收和 K K+分泌增加，利尿作用分泌增加，利尿作用弱，弱，少用于利尿。少用于利尿。

17、2.2.抑制肾以外的抑制肾以外的CACA依赖的依赖的HCOHCO3 3-的转运，可用于青的转运，可用于青光眼、预防急性高山病、碱化尿液、纠正代谢性光眼、预防急性高山病、碱化尿液、纠正代谢性碱中毒。碱中毒。（五）（五）渗透性利尿药渗透性利尿药,osmotic diuretics,osmotic diuretics (脱水药脱水药 dehydrant agentsdehydrant agents）静注后，提高血浆渗透压，产生组织脱水作用。静注后，提高血浆渗透压，产生组织脱水作用。特点：特点：不易从血管透入组织中不易从血管透入组织中 易经肾小球滤过易经肾小球滤过 不易被肾小管再吸收不易被肾小管再吸收

18、 在体内不被代谢在体内不被代谢 甘露醇甘露醇 mannitolmannitol 药理作用药理作用 脱水作用脱水作用 利尿作用利尿作用 临床应用临床应用 脑水肿和青光眼脑水肿和青光眼 预防急性肾功能衰竭预防急性肾功能衰竭 不良反应不良反应 少，一过性头痛、眩晕、畏寒。少，一过性头痛、眩晕、畏寒。慢性心功能不全、活动性颅内出血者禁用慢性心功能不全、活动性颅内出血者禁用。山梨醇、山梨醇、50%50%高渗葡萄糖：高渗葡萄糖：作用弱，不持久。作用弱，不持久。复习提要：复习提要：1.1.利尿药有几类，各类作用部位、作用机制，代利尿药有几类，各类作用部位、作用机制，代表药（呋噻米，氢氯噻嗪、螺内酯、氨苯蝶啶）表药（呋噻米，氢氯噻嗪、螺内酯、氨苯蝶啶）的药理作用、临床应用及不良反应。的药理作用、临床应用及不良反应。2.2.渗透性利尿药应具备哪些特点才能较好地发挥渗透性利尿药应具备哪些特点才能较好地发挥作用作用?3.3.思考题：思考题：有心慌气短、下肢水肿的心衰患者，有心慌气短、下肢水肿的心衰患者，给地高辛口服治疗外，还给甘露醇缓慢静滴，给地高辛口服治疗外，还给甘露醇缓慢静滴，试分析此治疗是否合理。试分析此治疗是否合理。