疫情防控调查问卷
上传人:mar****e5
文档编号:190397410
上传时间:2023-02-27
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.实用文档.关于新冠肺炎疫情防控调查问卷首先感谢您在“新冠肺炎防控非常时期选择来“*医院就 诊。为了有效控制疫情传播,保证所有接触人员的人身平安,根据防 控要求,请您配合答复以下问题,以方便我们开展工作。1、近期有无发热、咳嗽等呼吸道病症?口有 口没有2、近期有无到过武汉或其周边地区?口有 口没有3、就诊前有无与“新冠肺炎确诊患者接触史?口有 口没有4、您所居住的社区是否有确诊或疑似病例?口是 否5、您周围人群是否有聚集性发病?口是 否本人承诺:以上所有答复情况属实,无任何隐瞒!就诊人家属签字:有效证件号码:联系 :现居住地址:就诊时间:
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