护理查房高位截瘫30674最新课件

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1、2020-11-231 高位截瘫患者的护理骨一科 吕丽丽 2018年8月302020-11-232导致脊髓损伤导致脊髓损伤的原因的原因2020-11-233 急性脊髓损伤（ASCI）发病率发病率:15/10015/100万万40/10040/100万万 ,上海上海13.7/10013.7/100万万 高致残率高致残率 高治疗费用高治疗费用:美国每年花费超过美国每年花费超过6060亿美元亿美元 青壮年居多青壮年居多2020-11-234Company Logo脊髓的结构细细的管束状神经结构，位于椎管内。全长40-45cm，相当椎骨的2/3是脑干向下的延伸，是中枢神经系统的低级部位，上端与延髓相连

2、，下端呈圆锥形，以终丝终止于第一腰椎（初生儿平第三腰椎）两个膨大颈膨大（颈5-胸2），发出神经根支配上肢；腰膨大（腰1-骶2），发出神经根支配下肢2020-11-2352020-11-236高位截瘫定义由于脊髓是支配人体感觉、运动等的低级中枢，由于脊髓是支配人体感觉、运动等的低级中枢，脊髓损伤后病人大多合并有不同程度的四肢或双下肢、脊髓损伤后病人大多合并有不同程度的四肢或双下肢、马尾的功能障碍，临床上称马尾的功能障碍，临床上称“截瘫截瘫”。颈椎骨折、脱。颈椎骨折、脱位合并颈髓第节段损伤，脊髓断裂造成损伤平位合并颈髓第节段损伤，脊髓断裂造成损伤平面以下一切感觉、运动及自主神经功能消失，称高位面以

3、下一切感觉、运动及自主神经功能消失，称高位截瘫。截瘫。2020-11-237ASCI损伤机制 原发性损伤：原发性损伤：机械性创伤、压迫、出血、机械性创伤、压迫、出血、挫裂、横断挫裂、横断 继发性损伤：继发性损伤：水肿、炎症、缺血、细胞因子、水肿、炎症、缺血、细胞因子、再灌注、再灌注、CaCa2+2+超载超载2020-11-238 ASCI损伤机制 原发性损伤：原发性损伤：短时期（短时期（4h 4h），不可逆！），不可逆！继发性损伤：继发性损伤：数小时数小时 数天，数天，可逆性，可控制！可逆性，可控制！2020-11-2392020-11-2310临床表现临床表现1.1.疼痛疼痛：从上腹部到脚：

4、从上腹部到脚2424小时疼痛，有时如万根针扎、有时如刀搅、有时如火烧，并小时疼痛，有时如万根针扎、有时如刀搅、有时如火烧，并且整个下身象被水泥灌注了一样僵硬的疼痛；且整个下身象被水泥灌注了一样僵硬的疼痛；2.2.痉挛痉挛：从腰部到脚都会有痉挛，而且对声音过敏，突然的声音会加重疼痛和痉挛；：从腰部到脚都会有痉挛，而且对声音过敏，突然的声音会加重疼痛和痉挛；3.3.从从腰部腰部到脚都不会出汗，是在做了磁共振以后不再出汗了，而且疼痛也加重了；到脚都不会出汗，是在做了磁共振以后不再出汗了，而且疼痛也加重了；4.4.尿闭屎闭尿闭屎闭，小便需用导尿管才能排出，大便需用，小便需用导尿管才能排出，大便需用“开

5、塞露开塞露”药物帮助排出药物帮助排出。2020-11-2311ASCI治疗目标 原发性损伤：原发性损伤：已经产生：无能为力！已经产生：无能为力！现场急救：避免加重！现场急救：避免加重！继发性损伤：继发性损伤：自体损害因素：控制！自体损害因素：控制！神经保护因素：增加！神经保护因素：增加！2020-11-2312脊髓继发性损伤药物治疗机理脊髓继发性损伤药物治疗机理2020-11-2313甲基强的松龙 疗效机制：疗效机制：稳定细胞膜稳定细胞膜 中和过氧化基团中和过氧化基团 降低细胞内降低细胞内CaCa2+2+蓄积蓄积 减少兴奋性氨基酸释放减少兴奋性氨基酸释放 改善脊髓血流量改善脊髓血流量2020-

6、11-2314u临床甲强龙最常用、有效临床甲强龙最常用、有效u早期应用：早期应用：3-8小时内最好，小时内最好，12小时内可以应用（大剂量、标准用法）小时内可以应用（大剂量、标准用法）u不完全性不完全性SCI效果最好效果最好u甲强龙在伤后甲强龙在伤后12小时后应用，副作用增加小时后应用，副作用增加2020-11-2315结 论受伤8小时内给予甲强龙对脊髓损伤的病人有效。受伤后8h开始纳络酮或甲强龙治疗病人，神经恢复结果与安慰剂无明显差异。2020-11-2316（全国急性脊髓损伤研究）对甲强龙的标准用法用量首剂冲击剂量：30mg/Kg 15分钟给予，45分钟生理盐水维持静脉通道维持剂量：脊髓损

7、伤后3小时内患者：5.4mg/Kg/H 维持23小时 脊髓损伤后38小时内患者：5.4mg/Kg/H维持47小时（在没有明显并发症的情况下）患者患者70kg70kg10.8 g10.8 g2020-11-2317 责任护士汇报病责任护士汇报病 病情分析阐述病情分析阐述 主要治疗及护理主要治疗及护理 护理诊断、措施及评价护理诊断、措施及评价 相关知识链接提问、相关知识链接提问、讨论讨论 查房小结查房小结2020-11-2318患者，男，59岁，初中文化，4天前骑车摔伤，出现颈部持续性疼痛/活动障碍伴有四肢不能活动在当地三河镇医院输液治疗，病程中患者胸闷，呼吸困难，后转入皖北总院，行胸颈CT示：两

8、侧肺炎。颈椎MRI示：颈2-6脊髓损伤，颈3/4椎间盘突出，颈4-7椎间盘后缘突出伴椎管狭窄。为进一步治疗，急诊拟颈脊髓损伤伴四肢瘫，双侧肺炎住院。临床表现：颈部疼痛活动受限伴平乳头以下及四肢感觉运动完全丧失我院治疗：脱水，激素冲击，营养支持等对症处理皮肤：骶尾部可见一处3cm*4cm2期压疮自理能力评分：0分 压疮评分：10分 Caprini深静脉血栓评分：6分汇报病情汇报病情2020-11-2319实验室阳性指标：8-17：白细胞：11.1*109/L,红细胞：3.6*1012/L 8-18：总蛋白：56.7g/l，白蛋白34g/l颈椎MRI示：颈2-6脊髓损伤，颈3/4椎间盘突出，颈4-

9、7椎间盘后缘突出伴椎管狭窄2020-11-2320 护理诊断：一、气体交换受损:与脊髓损伤、呼吸肌麻痹、清理呼吸道无效致分泌物无法排出有关。二、心理障碍：与担心疾病的预后有关。三、躯体移动障碍:与脊髓神经损伤、不能活动有关。四、有皮肤完整性受损的危险:与感觉及活动障碍有关。五、潜在的并发症-泌尿系感染、坠积性肺炎、感染、下肢深静脉血栓形成、费用性综合症。六、便秘：:与脊髓神经受损、液体摄入不足、饮食及长期卧床有关。七、有坠床的危险：与与感觉及活动障碍有关。高位截瘫2020-11-2321护理措施 一、气体交换受损 患者咳嗽无力加上腹肌麻痹，肺膨胀不全，容易发生坠积性肺炎，甚至呼吸道分泌物不能排

10、除而发生窒息，应经常为病人翻身拍背，以助排痰。颈椎骨折病人容易出现呼吸困难，床旁应置气管切开包，随时做好气管切开的准备，一旦出现呼吸困难，马上通知医院行气管切开。对气管切开的病人应进行吸痰，湿化气道，清洁口腔等护理。吸痰是保持呼吸道通畅及预防呼吸系统并发症的关键措施。因此要学会掌握正确的吸痰方法。每次吸痰时间不超过十五秒，减少对呼吸道黏膜的损害，吸痰后吸纯氧一到两分钟，保持足够的氧饱和度。必须要及时吸痰，保持气道通畅湿润，防止痰液结痂，每天可做雾化吸入两次，可以做口腔护理。鼓励患者咳嗽咳痰，术后椎体固定后可协助翻身拍背以助排痰。高位截瘫2020-11-2322 护理措施 二、心理护理 突来的交

11、通伤导致颈椎骨折伴高位截瘫。病人毫无心理准备他们往往无法接受现实，情绪低落，对生活产生绝望，不利于病情治疗，护理及病情恢复。因此心理护理特别重要，要用恰当的语言关心安慰病人，通过和蔼可亲，热情耐心，细致周到的服务态度赢得患者的信任，帮助病人树立战胜疾病的信心。另外要鼓励其家属特别是配偶多关心爱护患者，使患者觉得自己没有被遗弃，从而使其以消极等态度改变为主动的接受治疗和进行功能锻炼以使康复。高位截瘫2020-11-2323护理措施三、躯体移动障碍:与脊髓神经损伤、不能活动有关。畸形最常发生的部位是髋、膝、踝和足趾。四肢关节易发生屈曲、内收和内旋畸形，在早期可因体位及长期未注意被动活动四肢关节而造

12、成。因此，每天均应最大幅度的活动四肢关节，注意充分伸直和外展，防止关节 僵硬，后期逐步发展为挛缩性瘫痪，应注意保持关节伸直和外展位并施 加被动活动：膝关节易发生屈曲畸形，每日数次将膝关节完全伸直：踝关节和足趾均易发生跖屈畸形，即马蹄足和锤状趾，在后其下地活动时成为极大的障碍，甚至需手术矫正。高位截瘫2020-11-2324 护理措施 四、有皮肤完整性受损的危险:与感觉及活动障碍有关。病人长期卧床局部皮肤受压缺血，容易发生压疮，好发于骨突隆处，间歇性解除压迫是有效预防压疮的关键，每两小时翻身一次，保持床铺整洁干燥用压疮贴紧贴皮肤按摩骨突隆处。翻身时保持整个身体纵轴一致，避免推，脱，拉。保持床单位

13、平整干结。大小便失禁时，应及时擦洗，并保持肛周 皮肤清洁。由于自主神经紊乱，对周围环境温度变化丧失了调节和适应的能力，常出现高热或低温，高热时 一般采用物理降温，如：冰敷，温水擦浴等；低温时应做保暖工作，但避免使用热水袋以防烫伤皮肤。截瘫患者容易发生压疮。压疮的好发部位：常见于骶尾部和足跟，其为外踝、腓骨头亦可发生。组织坏死的深度可由皮肤、皮下组织、肌肉直达骨骼。高位截瘫2020-11-2325高位截瘫-预防并发症1.防止泌尿系统感染：因尿潴留需长期留置导尿管，易发生泌尿道感染和结石。防止方法：插导尿管时严格无菌技术，导尿管每月更换一次。冲洗膀胱每日12次，可用生理盐水，3%硼酸液或0.1%0

14、.05%呋喃西林液冲洗。导尿管每4小时开放一次，以训练形成自动膀胱，避免膀胱长期空虚而挛缩使膀胱容量减小。鼓励病人多饮水，每日3000毫升以上。膀胱残余尿量小于100毫升时即可拔除导尿管。有感染时使用抗菌素治疗。目前认为预防泌尿系感染处理尿潴留的最好措施是不予留置导尿管，采用4小时一次的间歇性导尿。2.关节僵硬和畸形的防治：因肢体瘫痪或痉挛在下肢常发生足下垂，髋内收畸形，关节也常发生僵硬。另外在髋关节周围可发生异位骨化。防治办法是每日被动活动和按摩肢体，把肢体关节置于功能位，用护架支起被褥，防止压迫足趾形成足下垂。2020-11-2326补充护理措施-呼吸道感染的预防呼吸道感染的预防 高位截瘫

15、患者肋间肌麻痹，肺活量小，呼吸道分泌物不易排出，易发生肺部感染。防治办法是鼓励翻身、咳嗽，按肤协助咳痰，必要时用吸引器吸出。每日作蒸气吸入23次。分泌物粘稠量多，无力排出者必要时作气管切开。2020-11-2327 护理措施 五、便秘:与脊髓神经受损、液体摄入不足、饮食及长期卧床有关。1、截瘫病人由于长期卧床，导致肠蠕动减慢，容易发生便秘，必须告诉病人多饮水，多吃水果蔬菜，高纤维易消化食物。指导患者家属每日行腹部环形按摩30-60次，以促进肠蠕动。蜂蜜或白开水，促进每日晨起排便。2、按摩。顺结肠走向由右下向左向下进行按摩。3、使用润肠缓泻药，如通便灵、果寻、开塞 高位截瘫2020-11-232

16、8 护理措施 七、防跌倒护理 护理措施：1、积极巡视患者，卧床时加床栏，做好基础护理及生活护理 2、24小时有陪人陪护，照顾生活起居。3、护士熟知预防住院患者跌倒指南，并根据患者的具体情况，采取预防措施。护理评价：住院期间患者未发生跌倒及摔伤。高位截瘫2020-11-2329补充护理措施-消化道紊乱的护理消化道紊乱的护理 脊髓损伤后，躯体神经功能发生障碍，植物神经功能失去平衡，病人可出现一系列消化道紊乱的脊髓损伤后，躯体神经功能发生障碍，植物神经功能失去平衡，病人可出现一系列消化道紊乱的症状；全截瘫病人在伤后常出现腹胀、肠鸣音减弱或消失，致使膈肌上升，下降受限，加重呼吸困难，症状；全截瘫病人在

17、伤后常出现腹胀、肠鸣音减弱或消失，致使膈肌上升，下降受限，加重呼吸困难，此时应禁食此时应禁食3535日，必要时胃肠减压，肛门排气，肌注新斯的明。截瘫病人肛门括约肌松弛，灌肠或肛管日，必要时胃肠减压，肛门排气，肌注新斯的明。截瘫病人肛门括约肌松弛，灌肠或肛管排气时，肛管要插入排气时，肛管要插入1520cm1520cm灌肠采取低压慢速。受伤后病人也常发生消化道出血，如呕血、黑便等。因灌肠采取低压慢速。受伤后病人也常发生消化道出血，如呕血、黑便等。因此在应用激素等药物时应警惕消化道出血，护士要加强观察治疗及用药效果。对排便困难的护理要注意：此在应用激素等药物时应警惕消化道出血，护士要加强观察治疗及用

18、药效果。对排便困难的护理要注意：饮食要定时、定质，多食粗纤维菜，多饮水，防止大便干燥。饮食要定时、定质，多食粗纤维菜，多饮水，防止大便干燥。适当用缓泻剂。适当用缓泻剂。训练病人做自行按摩，顺着结肠走向行腹壁按摩，可促进肠蠕动，帮助排便。训练病人做自行按摩，顺着结肠走向行腹壁按摩，可促进肠蠕动，帮助排便。训练反射发生排便。帮助病人定时扩张肛门，大便失禁时可用清洁灌肠法，连续灌肠训练反射发生排便。帮助病人定时扩张肛门，大便失禁时可用清洁灌肠法，连续灌肠1212次，使大便次，使大便1 1次排净。次排净。2020-11-2330 恢复锻炼对于在家进行恢复功能锻炼的截瘫患者，首先一定要树立战胜病魔的勇气

19、和自信，其次，要在保证安全的同时，劳逸结合地进行最大限度的功能锻炼。肌肉关节运动法 每日34次做瘫痪平面以下的肌肉被运活动，包括揉、搓等按摩手法，促进血液循环，保持肌肉丰满，同时进行瘫痪平面以下的各关节被动运动，保持关节灵活，以防关节僵化而影响进一步的功能锻炼。康复锻炼指导2020-11-2331相关知识提问高位截瘫患者饮食指导高位截瘫患者饮食指导1.1.评估病人饮食习惯及营养状况，明确病人营养不良的原因及程度。评估病人饮食习惯及营养状况，明确病人营养不良的原因及程度。2.2.向病人及家属解释加强营养的重要意义，并做好病人的心理护理，使病人有信心配合医护人员，改向病人及家属解释加强营养的重要意

20、义，并做好病人的心理护理，使病人有信心配合医护人员，改善营养状况，增强免疫力，促进损伤的愈合，增强病人战胜疾病的信心和继续坚强地活下去的决心。善营养状况，增强免疫力，促进损伤的愈合，增强病人战胜疾病的信心和继续坚强地活下去的决心。3.3.进食时，安排病人尽量保持舒适的坐位，避免各种不良刺激。进食时，安排病人尽量保持舒适的坐位，避免各种不良刺激。4.4.食物品种多样，色、香、味俱全，以刺激病人的食欲。并允许病人按个人嗜好选择食物的品种。食物品种多样，色、香、味俱全，以刺激病人的食欲。并允许病人按个人嗜好选择食物的品种。2020-11-2332相关知识提问5.5.给予高蛋白膳食，蛋白质每日给予高蛋

21、白膳食，蛋白质每日1.51.52g/kg2g/kg体重，豆类及动物蛋白应占膳食蛋白的体重，豆类及动物蛋白应占膳食蛋白的50%50%，鱼及畜肉含蛋白质约为，鱼及畜肉含蛋白质约为151520%,20%,鸡蛋为鸡蛋为111114%14%，黄豆含蛋白质高达，黄豆含蛋白质高达40%40%左右，谷类为植物蛋白，左右，谷类为植物蛋白，一般含蛋白一般含蛋白7 710%10%。6.6.碳水化合物适量，过多的碳水化合物导致过多的热量，增加体内脂肪。碳水化合物适量，过多的碳水化合物导致过多的热量，增加体内脂肪。7.7.饮食中应多用植物油，如花生油、芝麻油、菜籽油、豆油等。以利于润滑肠道，缓解饮食中应多用植物油，如花生油、芝麻油、菜籽油、豆油等。以利于润滑肠道，缓解便秘。便秘。8.8.选用富含植物纤维的食物，如粗粮、蔬菜、水果、豆类及其它粗糙食物，以促进排便选用富含植物纤维的食物，如粗粮、蔬菜、水果、豆类及其它粗糙食物，以促进排便。而且膳食纤维能缩短食物通过肠道时间，减少胆固醇在肠道内的吸收，对降低胆固醇有益。而且膳食纤维能缩短食物通过肠道时间，减少胆固醇在肠道内的吸收，对降低胆固醇有益。2020-11-2333查房小结请护士长做查房小结2020-11-23342020-11-2335