眼科学课件：葡萄膜病及眼与全身病

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1、葡萄膜疾病葡萄膜疾病眼与全身病眼与全身病与与葡萄膜葡萄膜(uvea)(uvea)z虹膜虹膜 (iris)z睫状体睫状体 (ciliary body)z脉络膜脉络膜 (choroid)葡萄膜炎葡萄膜炎(uveitis)(uveitis)概念：概念：z 狭义：葡萄膜炎 葡萄膜炎 z 广义 视网膜炎 视网膜血管炎 玻璃体炎z感染因素：细菌、真菌、病毒、螺旋体、寄生虫z自身免疫因素：z花生四烯酸代谢产物的作用：手术、外伤病因和发病机制病因和发病机制分类分类z 1 1病病 因因 感染性 非感染性 2 2解剖位置解剖位置 前葡萄膜炎 中间葡萄膜炎 后葡萄膜炎 全葡萄膜炎 3 3临床病理特点临床病理特点 肉

2、芽肿性 非肉芽肿性 4 4病 程 急性：3个月 慢性：3个月z概念概念 又称又称虹膜睫状体炎虹膜睫状体炎（iridocyclitisiridocyclitis），），为虹膜炎和睫状体炎的总称。为虹膜炎和睫状体炎的总称。包括：包括：虹膜炎 虹膜睫状体炎 按病程分类：按病程分类：急性 慢性前葡萄膜炎前葡萄膜炎(anterior uveitis)(anterior uveitis)z症状：症状：眼痛 畏光、流泪 视物模糊、视力减退急性前葡萄膜炎临床表现急性前葡萄膜炎临床表现 体征：体征：z睫状充血或混合充血睫状充血或混合充血 体征：体征：z睫状充血或混合充血睫状充血或混合充血z角膜后沉着物（角膜后沉

3、着物（KPKP）keratic precipitateskeratic precipitates 体征：体征：z睫状充血或混合充血睫状充血或混合充血z角膜后沉着物（角膜后沉着物（KPKP）炎症细胞或色素沉积于角膜炎症细胞或色素沉积于角膜后表面后表面其形成需角膜内皮损伤和炎其形成需角膜内皮损伤和炎症细胞或色素的同时存在症细胞或色素的同时存在形态分三种类型：形态分三种类型：尘状尘状细点状（中等大小）细点状（中等大小）羊脂状羊脂状组成：组成：中性粒细胞、淋巴细胞和浆细胞中性粒细胞、淋巴细胞和浆细胞单核巨噬细胞和类上皮细胞单核巨噬细胞和类上皮细胞z睫状充血或混合充血睫状充血或混合充血z角膜后沉着物（角

4、膜后沉着物（KPKP）z前房闪辉前房闪辉 aqueous flareaqueous flare 体征：体征：z睫状充血或混合充血睫状充血或混合充血z角膜后沉着物（角膜后沉着物（KPKP）z前房闪辉前房闪辉 体征：体征：TyndallTyndall征征由于血房水屏障功能破由于血房水屏障功能破坏，蛋白进入房水造成坏，蛋白进入房水造成的。的。体征：体征：z睫状充血或混合充血睫状充血或混合充血z角膜后沉着物（角膜后沉着物（KPKP）z前房闪辉前房闪辉z前房细胞前房细胞 体征：体征：z睫状充血或混合充血睫状充血或混合充血z角膜后沉着物（角膜后沉着物（KPKP）z前房闪辉前房闪辉z前房细胞前房细胞z 裂隙

5、灯下呈大小一致的灰白色尘状颗粒z 炎性细胞是前葡萄膜炎的可靠指标z 大量炎性细胞可沉积于下方前房角形成前房积脓前房积脓（hypopyon）体征：体征：z睫状充血或混合充血睫状充血或混合充血z角膜后沉着物（角膜后沉着物（KPKP）z前房闪辉前房闪辉z前房细胞前房细胞z虹膜改变虹膜改变 体征：体征：z睫状充血或混合充血睫状充血或混合充血z角膜后沉着物（角膜后沉着物（KPKP）z前房闪辉前房闪辉z前房细胞前房细胞z虹膜改变虹膜改变虹膜水肿，纹理不清虹膜水肿，纹理不清虹膜后粘连虹膜后粘连虹膜膨隆虹膜膨隆虹膜前粘连虹膜前粘连房角粘连房角粘连虹膜结节虹膜结节 体征：体征：z睫状充血或混合充血睫状充血或混合

6、充血z角膜后沉着物（角膜后沉着物（KPKP）z前房闪辉前房闪辉z前房细胞前房细胞z虹膜改变虹膜改变z瞳孔改变瞳孔改变梅花状、梨状、不规则梅花状、梨状、不规则状状瞳孔闭锁瞳孔闭锁瞳孔膜闭瞳孔膜闭梅花状、梨状、不规则梅花状、梨状、不规则状状瞳孔闭锁瞳孔闭锁瞳孔缩小瞳孔缩小梅花状、梨状、不规则梅花状、梨状、不规则状状 体征：体征：z睫状充血或混合充血睫状充血或混合充血z角膜后沉着物（角膜后沉着物（KPKP）z前房闪辉前房闪辉z前房细胞前房细胞z虹膜改变虹膜改变z瞳孔改变瞳孔改变z晶体改变晶体改变 并发症：并发症：并发性白内障并发性白内障 继发性青光眼继发性青光眼 低眼压及眼球萎缩低眼压及眼球萎缩诊断

7、诊断z临床诊断：临床诊断：病史病史 症状症状 体征体征 充血充血 瞳孔缩小瞳孔缩小 KP KP 房水炎症细胞房水炎症细胞 虹膜粘连虹膜粘连z病因诊断：病因诊断：病史病史 有关实验室检查有关实验室检查鉴别诊断鉴别诊断z急性结膜炎急性结膜炎z急性闭角性青光眼急性闭角性青光眼-前房浅、瞳孔散大、前房浅、瞳孔散大、眼压眼压z角膜炎角膜炎z其它类型葡萄膜炎等其它类型葡萄膜炎等治疗原则治疗原则z迅速抑制炎症反应迅速抑制炎症反应z 散大瞳孔，防止虹膜后粘连等并发症散大瞳孔，防止虹膜后粘连等并发症z 消除病因消除病因 治疗方法治疗方法 睫状肌麻痹剂：睫状肌麻痹剂：防止虹膜后粘连 局部散瞳极为重要预防和拉开虹膜

8、后粘连，避免并发症解除睫状肌、瞳孔扩约肌痉挛，减轻充血水肿及疼痛 糖皮质激素的应用糖皮质激素的应用 局部：局部：点眼、严重才作结膜下注射 全身：全身：严重、伴有黄斑及视神经受累 非甾体类消炎药非甾体类消炎药 病因治疗病因治疗 并发症治疗：并发症治疗：并发性白内障 继发性青光眼中间葡萄膜炎中间葡萄膜炎z 概念概念 炎症累及睫状体扁平部、炎症累及睫状体扁平部、玻璃体基底部、周边视玻璃体基底部、周边视 网膜和脉络膜的炎症性网膜和脉络膜的炎症性 和增殖性疾病和增殖性疾病临床表现临床表现z症状：症状：发病隐匿发病隐匿 轻者无任何症状轻者无任何症状 重者视物模糊、视力减退重者视物模糊、视力减退体征：体征：

9、z 眼前段改变眼前段改变z 玻璃体及睫状体扁平部改变玻璃体及睫状体扁平部改变z 视网膜脉络膜损害视网膜脉络膜损害 并发症：并发症：z 黄斑病黄斑病z 并发性白内障并发性白内障z 其他其他后葡萄膜炎后葡萄膜炎z 概念概念 炎症累及脉络膜、视网膜、炎症累及脉络膜、视网膜、视网膜血管、玻璃体视网膜血管、玻璃体z 包括：包括：脉络膜炎脉络膜炎 脉络膜视网膜炎脉络膜视网膜炎 视网膜脉络膜炎视网膜脉络膜炎 视网膜血管炎视网膜血管炎症状：症状：z眼前黑影飘动眼前黑影飘动z闪光感、视物变形、暗点闪光感、视物变形、暗点z视力减退视力减退体征：体征：z前段无炎症或炎症轻微前段无炎症或炎症轻微z玻璃体混浊玻璃体混浊

10、z脉络膜视网膜多形性病灶脉络膜视网膜多形性病灶 z视网膜水肿、渗出、出血、坏死视网膜水肿、渗出、出血、坏死z视网膜血管充盈、扩张、血管鞘视网膜血管充盈、扩张、血管鞘z视乳头充血、水肿视乳头充血、水肿z黄斑水肿、渗出黄斑水肿、渗出全葡萄膜炎全葡萄膜炎z概念概念 炎症累及整个葡萄膜炎症累及整个葡萄膜 常伴有视网膜和玻璃体炎症常伴有视网膜和玻璃体炎症 z临床表现临床表现 前葡萄膜炎症状和体征前葡萄膜炎症状和体征 后葡萄膜炎症状和体征后葡萄膜炎症状和体征几种常见的特殊葡萄膜炎几种常见的特殊葡萄膜炎z关节强直性脊椎炎关节强直性脊椎炎zFuchsFuchs虹膜异色性葡萄膜炎虹膜异色性葡萄膜炎zVogt-V

11、ogt-小柳原田综合征小柳原田综合征zBehcetBehcet病病z交感性眼炎交感性眼炎z急性视网膜坏死综合征急性视网膜坏死综合征交感性眼炎交感性眼炎z概念：系一眼受穿通性外伤或内眼手术后发生的双眼非坏死性、肉芽肿性葡萄膜炎眼与全身病眼与全身病z眼与系统性疾病的关系极其密切。许多系统性疾病会引起眼病，或出现眼部改变z通过对眼部病变的检查，有助于系统性疾病的早期诊断和治疗，了解系统性疾病的严重程度和判断预后。z治疗全身病时也不要忽视眼部并发症的治疗为什么要学习这些内容为什么要学习这些内容?希望能达到什么目的z在碰到所谓属于”眼科”的疑难问题时能经常想到全身疾病可能.z了解临床上常见的，典型的所谓

12、”全身病”在眼部的表现眼与内科病 高血压 糖尿病 肾病 血液病 .动脉硬化动脉硬化z(which could be the precursor of BRVO or CRVO)z概念;主要是指老年退化性硬化与小动脉硬化。因为动脉粥样硬化多发生在大，中动脉.z视网膜中央动主干不过100。z眼科诊断的意义视网膜动脉硬化表现z 小动脉反光带增宽，轻度动静脉交叉改变 z 明显小动脉反光带增宽和动静脉交叉改变 z 铜丝动脉和明显的静脉交叉改变z 银丝动脉和严重的静脉交叉改变 高血压视网膜病变分级高血压视网膜病变分级1.视网膜小动脉普遍变细2.视网膜小动脉变细及局部管径不规则3.+视网膜出血，渗出(软，硬

13、)4.+视乳头水肿高血压视网膜病变分级高血压视网膜病变分级1.视网膜小动脉普遍变细2.视网膜小动脉变细及局部管径不规则3.+视网膜出血，渗出(软，硬)4.+视乳头水肿高血压视网膜病变分级高血压视网膜病变分级1.视网膜小动脉普遍变细2.视网膜小动脉变细及局部管径不规则3.+视网膜出血，渗出(软，硬)4.+视乳头水肿高血压视网膜病变分级高血压视网膜病变分级1.视网膜小动脉普遍变细2.视网膜小动脉变细及局部管径不规则3.+视网膜出血，渗出(软，硬)4.+视乳头水肿高血压视网膜病变分级高血压视网膜病变分级1.视网膜小动脉普遍变细2.视网膜小动脉变细及局部管径不规则3.+视网膜出血，渗出(软，硬)4.+

14、视乳头水肿高血压改变还见于z妊娠高血压综合症z恶性高血压z嗜铬细胞瘤等z肾炎WHY 糖尿病?x主要致盲原因；x发病率在不断上升；x治疗棘手；x影响眼部多种组织；糖尿病导致的眼部疾病x眼表疾病：眼睑疖痈，球结膜微循环改变x屈光改变x眼肌麻痹x调节改变x白内障x葡萄膜炎x视神经病变x青光眼x糖尿病视网膜病变-严重影响患者的视力1.1.定义：定义：DR是糖尿病导致的视网膜微血管损害所引起的一系列典型病变，是一种影响视力甚至致盲的慢性进行性疾病糖尿病视网膜病变（DR）z糖尿病患者视网膜病变的发生率为21%36%z糖尿病病程10 年者发生眼底病变的几率50%z特别是在血糖失控的情况下更易导致并发症。概况

15、眼底改变眼底改变l 微血管瘤l 出血斑l 硬性渗出-一般认为它是水肿后神经组织分解产生的脂类l 软性渗出(棉絮/绒斑)l 视网膜水肿 l 视网膜动脉改变；动脉硬化，小动脉闭锁l 新生血管 l 玻璃体脱离l 视网膜前出血与玻璃体出血l 视乳头水肿l 缺血性视乳头病变l 糖尿病黄斑病变期期微血管瘤及微血管瘤及小出血点小出血点新生血管及新生血管及纤维增殖纤维增殖棉绒斑及棉绒斑及出血点出血点新生血管及新生血管及玻璃体出血玻璃体出血期期期期期期期期期期新生血管及新生血管及纤维增殖并纤维增殖并视网膜脱离视网膜脱离硬性渗出硬性渗出及出血点及出血点DR分期分期DR国内的分期标准国内的分期标准糖尿病性视网膜病变

16、国际临床分期糖尿病性视网膜病变国际临床分期分型分型 散瞳眼底检查所见散瞳眼底检查所见 无明显视网膜病变无异常 轻度非增生性糖尿病性视网膜病变仅有微动脉瘤 中度非增生性糖尿病性视网膜病变 除微动脉瘤外，还存在轻于重度非增生性糖尿病性视网膜病变的改变 重度非增生性糖尿病性视网膜病变 出现以下任一改变，但无增生性视网膜病变的体征：在四个象限中每一象限中出现多于20处视网膜内出血在2个或以上象限出现静脉串珠样改变至少有一个象限出现明显的视网膜内微血管异常增生性糖尿病性视网膜病变 出现下列一种或一种以上改变新生血管形成玻璃体出血或视网膜前出血 Ophthalmology,2003;110:16793.D

17、R分期-2014z 延续了我国1985年中华医学会眼科分会眼底病学组的分期方法，在内容中与国际分类相衔接zNPDR:I、II、III期zPDR：IV、V、VI期I期（轻度非增生期，Mild NPDR）z仅有毛细血管瘤样膨出改变II期（中度非增生期，Moderate NPDR）z 介于轻度到重度之间的视网膜病变，可合并视网膜出血、硬渗和（或）棉絮斑出现以下任一改变，但无增生性视网膜病变的体征：每象限20处视网膜内出血点2个象限出现静脉串珠样改变至少有1个象限视网膜内微血管异常（IRMA）无明显特征性增生性DRIII期（重度非增生期，Severe NPDR）z出现视网膜新生血管（neovascul

18、ar elsewhere,NVE）或视乳头新生血管（neovascular of the disc,NVD）,当NVD1/4-1/3视乳头直径(DA)或NVE大于1/2DA，或伴视网膜前出血或玻璃体出血时称“高危增生型。IV期（增生早期，early PDR）V期（纤维增生期，fibrous proliferation）出现纤维膜，可伴有视网膜前出血或玻璃体出血VI期（增生晚期，advanced PDR）牵拉性视网膜脱离合并纤维膜，可合并或不合并玻璃体积血，也包括虹膜和房角的NV3.糖尿病黄斑水肿定义及分类z定义：黄斑区内毛细血管渗漏致黄斑中心2个DA视网膜增厚。糖尿病视网膜病变的治疗z药物治疗

19、z激光治疗 z手术治疗1.药物治疗优化内科治疗优化内科治疗y 控制高血糖 HbA1c 7%y 控制高血压 SBP 130mmHgy 控制高血脂 甘油三酯2.0mmol/L 胆固醇2.5mmol/L芪明颗粒、羟苄磺酸钙、复方血栓通等芪明颗粒、羟苄磺酸钙、复方血栓通等2.激光治疗3.手术治疗严重性的增生性糖网病变（V期、VI期）z适应证y玻璃体出血y视网膜前膜y玻璃体牵引y视网膜脱离肾脏疾病z慢性肾炎y50%以上有眼底改变y眼底改变类似高压视网膜病变表现y全身病好转后可逐渐减轻y当出现视盘水肿和视网膜棉绒斑时预后不良星芒状硬性渗出血液病z视网膜出血z眼眶浸润y视网膜深层点状出血或浅层火焰状出血,视

20、网膜前出血yRoth斑斑:视盘附近有视网膜出血和渗出,出血大小,形态不一,渗出多为圆形或椭圆形白点状,单独存在或位于出血斑中央.血液病z视网膜出血z眼眶浸润y绿色瘤绿色瘤:急性粒细胞性白血病,因眶内组织受白细胞浸润,造成眼球突出,眼球运动障碍,上睑下垂,结膜充血水肿等,在眶缘可触及坚硬的肿物.强制性脊柱炎z主要累及脊柱关节和底髂关节的自身免疫性疾病z并发急性非肉芽肿性虹膜炎zHLA-B27抗原z青年男性复发性前葡萄膜炎甲状腺相关性眼病(TAO)zTAO(Thyroid-associated Ophthalmopathy,TAO)=Graves Ophthalmopathy眼部表现l 睑裂增大

21、Dalrymple(由于交感神经兴奋-mullers muscle使眼睑退缩)l 上睑翻转困难 Giffordl 上睑不能随同眼球下垂Von Graefel 瞬目运动减少 Stellwagl 辐辏功能减弱 Moebiusl 虹膜对肾上腺素反应敏感，易散瞳 Loewi治疗治疗z无特效治疗z有自愈趋势。z抗甲状腺药物；z皮质类固醇z131碘或深部照射脑垂体z对症治疗；如眼膏，z外科减眶压眼与外科病眼与外科病zWhat will happen afterwards?远达性视网膜病变zPurtscher病z一般挤压伤后1-2天z主诉视力下降z眼底改变：视网膜静脉充盈、迂曲，火焰状或线状出血，类圆形棉绒

22、斑颅脑损伤颅脑损伤z视神经管损伤z颅底骨折z眼眶损伤眼与其它全身病 妇产科 儿科 耳鼻喉科 药物 .眼与儿科病眼与儿科病z早产儿视网膜病变(retinopathy of prematurity,ROP)y未完全血管化的视网膜对氧产生血管收缩和血管增生而引起毛细血管内皮细胞损伤,血管闭塞,刺激纤维血管组织增生.孕期34周以下,出生体重小于1500g,生后吸氧史.z目前ROP尚无根本性治疗手段，主要在预防，首先应控制早产儿用氧时间，尽量短期使用 眼与妇产科疾病l 高血压，l 蛋白尿，l 水肿 妊娠中毒可导致l眼睑及结膜水肿l妊娠毒血症性视网膜病变l眼底表现；l 1 此时视网膜血管痉挛，管径粗细不一

23、，-可引起视网膜表面或下面出现灰白色水肿。l 2 如果血压继续升高-出现高血压性视网膜病变-渗出性视网膜脱离。l 3 脉络膜血管梗塞-脉络膜缺血-视网膜色素上皮功能障碍-神经上皮脱离。治疗及预后治疗及预后z 预后；多数在妊娠结束后2-3个月后眼底自发恢复。z 如果视网膜病变出现早，多数全身情况也差，应考虑终止妊娠。z 治疗按妊毒症处理.眼与神经科病z重症肌无力-突然起病,上睑下垂,复视等等z脑部肿瘤-所有视力或视野下降者尤其是伴有脑神经受损者排除前段和视网膜的疾病后都要考虑.z多发性硬化-较常见眼与神经科病z肝豆状核变性-Wilson病，系铜代谢障碍。锥体外系症状、肝硬化和肾损害，眼部K-F环

24、重要体征z癔症-眼与耳鼻喉科z抓住其解剖学特征就不难理解;z无论是炎症;肿瘤都可能侵犯的眼部z副鼻窦炎z鼻咽癌全身免疫异常z Sjogren 综合征y侵犯唾液腺和泪腺为主的慢性炎症性自身免疫病，女性，40-50y干眼症z 重症肌无力y自身免疫，主要损害横纹肌。20-40女性多y眼外肌受损，多眼睑下垂，复视为首发症状z 系统性红斑狼疮，SLEy多系统损害的自身免疫性疾病，多20-40女性y眼表损害，眼底改变药源性眼病z糖皮质激素糖皮质激素z洋地黄z安定药：氯丙嗪z乙胺丁醇糖皮质激素糖皮质激素zGlaucomazcataract,under the posterior capsulecorneal

25、zinfection both germinal or virouszdelaying the healing of the wound乙胺丁醇z抗结核药zin all together,some 2%of all patients may suffer inflammation of optic nerve.zVisual decrease,central scotoma,colour disturbance.Thank you for your attentionzDont be afraid of the huge information,and you will survive probably.欢迎联系我：欢迎联系我：13983397619 ：hf_重点内容z糖尿病视网膜病变与分期z高血压视网膜病变分级