重症胰腺炎的发病机制课件

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1、重症急性胰腺炎的重症急性胰腺炎的诊治进展诊治进展 一、重症胰腺炎的概念 和评估（三）SAP的临床判断指标 三个以上阳性指标则是SAP有价值的 早期诊断指标 7项以上阳性者，病死率达100%2、BanK和和wise标准标准 心脏：休克，心动过速（130次/分），心律失常，ECG异常 肺：呼吸困难，PaO260mmg（7.98kPa），ARDS 肾：尿50ml/h，BUN和或C2代谢：血钙，PH，白蛋白血液：RBC压积，DIC NS：意识障碍，局灶体征 如有所列的1条或1条以上则为重症。3)CT严重指数（CT severity index,CTSI）=CT级别+坏死分数二.病因三、三、SAP的发病

2、机制的发病机制与病理生理与病理生理 急性胰腺炎的发病机制比较复杂至今尚未被完全阐述清楚。往往有多种因素参与。（一）、（一）、胰酶的作用胰酶的作用 A、各种原因胰蛋白酶原激活胰蛋白酶激活其它胰酶。1、磷脂酶、磷脂酶A2（PLA2）：）：是强有力的炎性介质。将胆汁中的卵磷脂和脑磷脂转变为溶血卵磷脂和脑磷脂破坏膜磷脂结构及微血管血管通透性和缺血胰腺细胞膜的溶解和破坏。胰蛋白酶（二）、急性炎性介质、细（二）、急性炎性介质、细胞因子在胞因子在SAP中的作用中的作用1、单核巨噬细胞激活单核巨噬细胞激活释放释放TNF-、IL-1、IL-6、IL-8TNF-：（：（1）反馈性激活单核巨噬细胞和中）反馈性激活单

3、核巨噬细胞和中性粒细胞；（性粒细胞；（2）诱导）诱导IL-1、PAF产生，促进产生，促进PLA2的活化。的活化。IL-1：引起中性粒细胞脱颗粒，损伤内皮细胞：引起中性粒细胞脱颗粒，损伤内皮细胞,促进肝细胞合成急性期蛋白和产生发热。促进肝细胞合成急性期蛋白和产生发热。2、PAF（血小板活化因子）（血小板活化因子）：来源：内皮细胞、巨噬细胞、血小板。PLA2为其限速释放酶。作用：（1）收缩血管使血小板聚集，释超氧自由基。（2）中性粒细胞聚积、脱颗粒产生“呼吸爆化”。（3）使血管通透性增加（肺、肾、心、胃肠道）。（4）增强内毒素所致的组织损伤。在重胰中起关键作用。使用PAF拮抗剂可减抵IL-6、IL

4、-8，降低血管通透性，减轻重胰的ARDS的程度。（三）、氧自由基（三）、氧自由基 AP时氧自由基的原因：（1）胆汁酸盐、胰酶激活黄嘌呤氧化酶氧化酶次黄嘌呤O2-。（2）上述各种炎性介质，趋化大量中性粒细胞，通过呼吸爆发而产生O2-。（3）PLA2、炎性介质、损伤的血管内皮细胞活化血小板O2-。（4）组织、缺血、缺O2、线粒体泄露过多氧自由基，超过SOD的清除能力。激活黄嘌呤氧化酶 氧自由基增多引起组织损伤的机制：（1）脂质过氧化损伤）脂质过氧化损伤 1、损伤微血管内皮细胞通透性。2、促使白细胞粘附微循环游滞血栓加重胰腺炎的病理损伤。3、使胰腺腺细胞破坏恶性循环。（2）共价键结合性损伤。）共价键

5、结合性损伤。自由基引起损伤是各种病因导致AP的共同环节。（四）、胰腺循环紊乱（四）、胰腺循环紊乱 胰腺小叶的小叶内动脉属终动脉，所以，胰腺组织对缺血高度敏感。胰腺微循环障碍是MAP向SAP转化的重要因素。1、花生四烯酸代谢产物的平衡紊乱：、花生四烯酸代谢产物的平衡紊乱：（1）前列腺素（PGI2）/血栓下降（TXA2），失去平衡。认为与PLA2活性增多、氧自由基及LPO的增多、补体活化有关。（2）白三烯（LT）：增加血管通透性、收缩血管、趋化中性粒细胞。同时还抑制心肌收缩效应，引起支气管损坏肠道平滑肌收缩。TNF-、PAF、PLA2、内毒素及补体活化均可促使其合成和释放。2、内皮素（、内皮素（E

6、T）/一氧化氮（一氧化氮（NO）与氧自由基、炎性因子刺激有关。3、白细胞、内皮细胞相互作用、白细胞、内皮细胞相互作用 （1）中性白细胞在细胞因子、氧自由基的诱导下，在血管内皮细胞表面滚动、粘附、变形，并经内皮细胞间隙向血管外游走进入间质，造成间质出血水肿。（2）白细胞的粘附使毛细血管后微静脉淤滞，血栓形成，导致和加重胰腺的微循环障碍。（五）、胰腺腺泡内钙超载（五）、胰腺腺泡内钙超载 在各种致病因子的作用下，细胞膜的完整性受到损害，细胞外Ca2+经异常开放的Ca2+通道大量流入细胞，造成细胞内Ca2+超负荷。引起：（1）激活PLA2催化膜磷脂水解生成LT、TXA2、PAF，造成胰腺的微循环紊乱。

7、（2）细胞内钙离子是参与AP对腹腔内巨噬细胞过度活化的一个重要因素。（六）感染（六）感染第二次打击第二次打击 1.细胞免疫功能有减退，其CD4及CD8淋巴细胞有明显减少。2.由于PAF使肠道通透性增加，上皮屏障功能丢失，细菌菌丛从结肠移位至肠系膜淋巴结、腹腔和血循环，再到达胰腺引起感染。3.感染又激活巨噬细胞引起高细胞因子血症，在内毒素、TNF-及IL-l的诱导下，lL-6、lL-8再度被释放，lL-8趋化吸引更多的中性粒细饱积聚于胰腺、肺及其他组织内。4.内源性超氧化物歧化酶的不足，谷胱甘肽的缺失，各种氧自由基破环细胞浆膜、质膜、微细胞器；5.释放促凝血因子引起凝血-纤溶的连锁反应；以及产生

8、花生四烯酸代谢产物的炎症介质。加以中性粒细胞弹力酶更具破坏性，造成多器官功能衰竭。这就是近年来提出的第二次打击学说。（七）细胞凋亡与胰腺坏死的关系（七）细胞凋亡与胰腺坏死的关系 在临床上，70%以上的AP为水肿型，坏死型胰腺炎中胰腺的坏死程度也存在着很大差异，AP发生后，由于致病原因、胰腺解剖的个体差异、胰腺本身的应激反应程度等的不同，胰腺炎也将向不同结局发展。不论何种胰腺炎，激活的胰蛋白酶对胰实体的自身消化是其共同途径，胰腺腺泡细胞的破坏程度与病变程度呈平行关系，机体内存在着由基因控制的一种或多种调节因子，调节因子的作用之一就是调控了胰腺细胞的细胞凋亡，细胞凋亡程度影响着的坏死程度。之所以发

9、生急性坏死性肤腺炎（ANP）是由于没有细胞凋亡出现，水肿型胰腺炎未向坏死型发展是由于凋亡细胞对腺泡细胞具有保护作用。但是，腺泡细胞过度凋亡会加重胰腺的损害。反复发作的慢性胰腺炎患者极少发展为ANP，ANP多为初次发病。是否慢性胰腺炎患者胰腺存在较多的凋亡细胞?凋亡细胞如何产生？产生时间、如何作用等都是需要进一步研究的问题。综上所述，AP是一个多因素参与的疾病，各因素间相互关联、互相作用，共同促进AP的发生、发展。四.SAP的治疗v去除诱发因素、维护和调整内环境和器官功能、改善胰腺微循环、防止坏死范围扩展及控制继发感染,重视营养支持以及预防各种并发症发生等,并严格掌握手术适应证,适时进行手术治疗

10、。（一）禁食、胃肠减压：禁食的目的是使胰腺处于“休息”状态。食物可促进胃、十二指肠和胰腺分泌,增加胰腺负荷,不利于胰腺病变恢复甚至会加重胰腺病变的发展。根据病情需要。经鼻胃管持续胃肠减压可防止呕吐，减轻腹胀，增加回心血量，并能减少胃液潴留并进入十二指肠,从而减少促胰泌素和促胰酶素的分泌,使胰腺得到休息。v（二）补液、防治休克 AP特别是重症急性胰腺炎,发病后数小时内腹腔内有大量液体渗出,由于胃肠道麻痹,肠腔内亦有大量液体集聚,以及由于频繁的呕吐,大量液体丢失,致使有效循环血量减少,甚至有的病人处于低血容量休克状态。故宜,并应注意电解质及酸碱失衡的纠正。v(三)营养支持：SAP 使机体处于高分解

11、代谢状态,代谢率高于正常的20%50%,病人处于严重消耗、负氮平衡、低蛋白血症、免疫力低下状态。足够的营养支持是SAP 治疗过程中的重要措施。根据病程发展的不同阶段,采取完全胃肠道外营养(TPN)、胃肠外营养加胃肠内营养(PN+EN)、完全胃肠内营养(TEN)和经口进食的过程。v早期禁食，主要靠完全胃肠外营养。完全胃肠外营养TPN期间胰腺处于静止“休息”状态,不增加胰腺分泌水平。,根据病情一般需要12 周,少数病例可以达12 个月。vTPN的目的是供给足够的热量、氮、维生素和微量元素。一般认为每日维持125.5167.4kJ(3040kCal)/kg 的热量和0.20.3g/kg 的氮量。总热

12、量应达到8368kJ(2000kCal)以上,氮量为1015g 左右。热量用25%50%葡萄糖和10%20%的脂肪乳剂供给,两者比例可按热量1 1计。输入葡萄糖应46g 加1u 胰岛素输注。用复方氨基酸溶液补充氮量。TPN期间应注意有关的并发症,如对高脂血症病人,应减少或慎用脂肪乳剂。对肝、肾功能障碍者,可分别选用支链氨基酸或以氨基酸为主的复方氨基酸溶液。肝功衰竭者应注意控制高血糖。TPN期间亦应注意导管感染等并发症。v目前认为肠内营养(EN),经空肠、尤其是经远端空肠对胰腺刺激作用小,能保证胰腺休息。与PN 相比,EN 不仅可使SAP患者营养改善,还可保护肠粘膜及其屏障功能,减少细菌移位和内

13、毒素血症,且费用较低。v（四）镇痛v 剧烈腹痛除与胰腺病变程度有关外,尚与胃肠及Oddi 括约肌痉挛有关。常用的解痉药物有阿托品、654-2、东莨菪碱等。镇痛剂常用的药物为杜冷丁,虽然杜冷丁的镇痛效果较吗啡差,但引起Oddi 括约肌痉挛的程度亦较吗啡轻。如将镇痛药和解痉剂联合应用效果更好。v（五）抑制胰酶分泌及胰酶抑制剂五）抑制胰酶分泌及胰酶抑制剂vSAP 时含有大量胰酶的炎性渗出液经腹膜吸收入血后加重全身中毒症状和胰外器官损害。抑制胰腺外分泌药物有利于病情恢复，临床上常用的药：n生长抑素8 肽0.10.2mg,1 次/8h,或0.1mg,1 次/6h 皮下注射57 天。生长抑素14 肽虽然半

14、衰期短,但可松弛Oddi 括约肌,需要持续缓慢静脉滴注,6mg/d,连用57 天。(八)改善微循环早期应用低分子右旋糖酐和丹参注射液静脉滴入,有助于改善胰腺和内脏的微循环、降低血液粘度、减少血小板凝聚和提高血浆胶体渗透压。v胰腺坏死灶的感染是SAP 致死的首要因素,感染促发器官衰竭及死亡。因此,预防和治疗感染已成为SAP 治疗中的关键问题。胰腺坏死继发感染多发生于胰腺炎发病后2 周左右,发病1、2、3 周的感染发生率分别为25%、45%和60%。胰腺感染的病原菌主要来自于胃肠道细菌移位,多为肠道杆菌、肠球菌、厌氧类杆菌和真菌。抗菌药物应在感染发生之前应用才能起到预防作用。血液滤过是当前临床早期

15、清除过多血液滤过是当前临床早期清除过多细胞因子的有效方法。细胞因子的有效方法。由于血滤器的截留分子质量为由于血滤器的截留分子质量为50 50 kU,kU,多种主要的炎性细胞因子如多种主要的炎性细胞因子如TNF,TNF,IL-1,IL-6,IL-8 IL-1,IL-6,IL-8 分子质量分子质量均小于均小于50 kU,50 kU,可经血滤予以清除。可经血滤予以清除。方法方法:低分子量肝素低分子量肝素(140 U/kg)抗凝抗凝,前置换方前置换方式补充置换液式补充置换液,血流量血流量250 300 ml/min。血滤时间约每次血滤时间约每次4 5 h,超滤量为超滤量为1 200 1 500 ml,置换液置换液6 8 L,血滤血滤3 次次,隔日隔日1 次次;心率降至心率降至90 次次/min,呼呼吸率降至吸率降至20 次次/min以下以下,腹痛、腹胀缓解腹痛、腹胀缓解时终止血滤时终止血滤。