第十四章循证医学及系统评价

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1、 循证医学循证医学 Evidence Based Medicine甘肃医学院甘肃医学院 预防医学教研室预防医学教研室n当一个错误被重复几十年的时候也被称当一个错误被重复几十年的时候也被称为经验，而不断传承！为经验，而不断传承！n医学实践中需要更新的理论依据！医学实践中需要更新的理论依据！学术期刊报道的最新研究成果学术期刊报道的最新研究成果19891989年一项震惊整个医学界的研究年一项震惊整个医学界的研究 在产科使用的在产科使用的226226种方法，经临床试验证明种方法，经临床试验证明:20%20%有效的，即疗效大于副作用有效的，即疗效大于副作用 30%30%有害或疗效可疑有害或疗效可疑 50

2、%50%缺乏高质量的研究证据缺乏高质量的研究证据 伊恩伊恩.查默斯查默斯(Iain Charlmers)Iain Charlmers)3535种中华牌医学杂志种中华牌医学杂志164RCT164RCT（1995199519961996）n15%15%随机对照试验方法合格随机对照试验方法合格n6%6%随机方法错误随机方法错误n79%79%随机方法不清楚随机方法不清楚随 机 方 法6%15%79%RandomizationcorrectRandomizationincorrectRandomization notclearu 循证医学循证医学(Evidence-based medicine,EBM)

3、(Evidence-based medicine,EBM)u 是医学领域是医学领域2020世纪世纪8080年代萌发年代萌发,90,90年代形成年代形成的一门新兴学科。的一门新兴学科。u 由于循证医学的理论和方法借助于当今现代由于循证医学的理论和方法借助于当今现代科学技术科学技术,为临床医学实践开辟了新的发展空间。为临床医学实践开辟了新的发展空间。u 被认为临床医学实践被认为临床医学实践开始了由传统的经验医开始了由传统的经验医学向循证医学时代的转变学向循证医学时代的转变。一、循证医学的概念一、循证医学的概念 什么是循证医学？什么是循证医学？（一）循证医学的定义（一）循证医学的定义 循证医学是有意

4、识的、明确地、审慎地利循证医学是有意识的、明确地、审慎地利用最好的证据制定关于个体病人的诊治方案。用最好的证据制定关于个体病人的诊治方案。实施循证医学意味着医生要参酌最好的证据、实施循证医学意味着医生要参酌最好的证据、临床经验和病人意见，进行临床决策。临床经验和病人意见，进行临床决策。最新的，经过严格设计的科学研最新的，经过严格设计的科学研究的证据，包括病因、诊断、预究的证据，包括病因、诊断、预防、治疗、康复、预后等防、治疗、康复、预后等临床决策临床决策（二）循证医学的特征（二）循证医学的特征 遵循最佳科学证据遵循最佳科学证据 结合个人经验结合个人经验 尊重患者选择尊重患者选择临床决策临床决策

5、循证医学的核心是高循证医学的核心是高质量的临床研究证据质量的临床研究证据临床医生的专业技能临床医生的专业技能与经验是实践循证医与经验是实践循证医学的必备条件学的必备条件充分考虑患者的期望充分考虑患者的期望和选择是实践循证医和选择是实践循证医学的关键因素学的关键因素（三）循证医学与传统医学的比较（三）循证医学与传统医学的比较 传统的经验医学传统的经验医学现代的循证医学现代的循证医学临床工作特点临床工作特点u医生的医生的临床经验是进行临床诊治的基础临床经验是进行临床诊治的基础,其权威性很大程其权威性很大程 度上取决于个人的经验。度上取决于个人的经验。u在制定临床在制定临床决策时过分依赖于病理生理学

6、所提供的信息决策时过分依赖于病理生理学所提供的信息,临床医生的技能基本上是个人经验与使用病理生理学技临床医生的技能基本上是个人经验与使用病理生理学技 术的结合。术的结合。u临床医生临床医生依靠培训和共同的感觉评价新的诊治技术依靠培训和共同的感觉评价新的诊治技术。传统的经验医学临床医生的工作特点传统的经验医学临床医生的工作特点现代的循证医学临床医生的工作特点现代的循证医学临床医生的工作特点u在有可能的情况下在有可能的情况下,临床医生从那些系统、可靠、无偏的研临床医生从那些系统、可靠、无偏的研 究中获取信息究中获取信息(证据证据)来提高临床诊治的水平。来提高临床诊治的水平。u病理生理学是临床实践的

7、基础病理生理学是临床实践的基础,但不是充分的基础条件但不是充分的基础条件。u正确正确评价和利用医学文献所提供的证据评价和利用医学文献所提供的证据是指导临床实践的是指导临床实践的 重要基础。重要基础。传统医学传统医学 循证医学循证医学 n途径途径 临床经验临床经验 系统观察系统观察n实践实践 依靠熟练技能和丰富临床经验依靠熟练技能和丰富临床经验 依据系统、严谨的研究依据系统、严谨的研究n评价评价 根据临床经验、个例病人的数根据临床经验、个例病人的数 可靠的科学证据和许多病人的平可靠的科学证据和许多病人的平 据、似乎合理的生物医学原理据、似乎合理的生物医学原理 均数据，正确认识和引用文献均数据，正

8、确认识和引用文献 （疾病的病理生理学基础）（疾病的病理生理学基础）meta-分析、成本效益分析、分析、成本效益分析、决策分析决策分析 n方法方法 培训、规模小，由一个或少数培训、规模小，由一个或少数 多中心、规模大、前瞻性、有对多中心、规模大、前瞻性、有对 几个医院或医生完成，观察几十几个医院或医生完成，观察几十 照的、随机化分组、双盲研究照的、随机化分组、双盲研究 例次病人即可说明问题例次病人即可说明问题 需要对成千上万的病人进行长需要对成千上万的病人进行长 期追踪观察期追踪观察 实际上开展循证医学实际上开展循证医学,依靠最新证据依靠最新证据进行进行临床决策临床决策,并不排除利用经验并不排除

9、利用经验,而是不能完全依而是不能完全依赖经验赖经验。循证医学时代衡量临床医生专业技能。循证医学时代衡量临床医生专业技能的标准是的标准是能否将个人的经验与所获取的最新证能否将个人的经验与所获取的最新证据有机地结合起来据有机地结合起来。二、循证医学的产生背景二、循证医学的产生背景 流行病学研究方法的迅速进展与日益成熟流行病学研究方法的迅速进展与日益成熟,不仅为预防医学提供了不仅为预防医学提供了开展人群研究的技术开展人群研究的技术,也也被临床各学科开展研究所青睐被临床各学科开展研究所青睐。流行病学的发展流行病学的发展流行病学循证医学循证医学流行病学流行病学临床流行病学临床科学研究临床证据循证医学计算

10、机网络技术的发展计算机网络技术的发展 目前世界每年有几百万条医学科研成果产生。面目前世界每年有几百万条医学科研成果产生。面对如此浩瀚的信息对如此浩瀚的信息,如何在最短时间内如何在最短时间内,获取所有相关获取所有相关信息信息,是实现循证医学所需具备的手段。是实现循证医学所需具备的手段。计算机和网络技术的发展计算机和网络技术的发展,使信息的传播和获取变使信息的传播和获取变得快捷得快捷,从而为循证医学的产生奠定了技术基础从而为循证医学的产生奠定了技术基础。因果关系认识的发展因果关系认识的发展 传统的观念疾病与病因是一一对应的关系传统的观念疾病与病因是一一对应的关系,这这种观念是人们在对传染病的认识基

11、础上产生的。种观念是人们在对传染病的认识基础上产生的。例如肿瘤、心血管疾病很难用一种病因去解释例如肿瘤、心血管疾病很难用一种病因去解释所有病例的发生所有病例的发生,而是多病因的协同作用。而是多病因的协同作用。多因论单因论 病因的多样化病因的多样化,使得疾病的发病机制、病理使得疾病的发病机制、病理表现、临床治疗、临床预后等个体间相差很大。表现、临床治疗、临床预后等个体间相差很大。因此仅靠传统的经验医学去进行临床诊治是因此仅靠传统的经验医学去进行临床诊治是不可靠的不可靠的,而是而是需要获取最新的临床证据需要获取最新的临床证据,针对具针对具体病例作出切合实际的临床决策体病例作出切合实际的临床决策。以

12、病人为中心的理念以病人为中心的理念u传统医学模式是以医生为中心，传统医学模式是以医生为中心，现代医学是以病人为现代医学是以病人为中心。医生的临床决策必须要参考病人的意见中心。医生的临床决策必须要参考病人的意见。u病人作为决策的受施者病人作为决策的受施者,理应参与决策的过程理应参与决策的过程,即即根据根据利弊的大小、个人经济承受的能力、个人经历与观念选利弊的大小、个人经济承受的能力、个人经历与观念选择诊治方案。择诊治方案。临床决策病人的意见临床决策病人的意见三、三、循证医学的发展史循证医学的发展史 英国著名流行病学家阿英国著名流行病学家阿奇奇.考克兰看到了这些研究考克兰看到了这些研究证据对临床实

13、践的巨大的潜证据对临床实践的巨大的潜在意义和价值，尖锐地指出在意义和价值，尖锐地指出 了整个医学界对这些研究成了整个医学界对这些研究成果的忽视，从而唤起了社会果的忽视，从而唤起了社会对系统总结、传播和利用临对系统总结、传播和利用临床研究证据的极大重视。床研究证据的极大重视。19871987年根据产科年根据产科RCTRCT结结果，揭示了循证医学的实质果，揭示了循证医学的实质。阿奇阿奇.考克兰考克兰 (Archie Cochrane,1909-1988)英国著名流行病学家英国著名流行病学家大卫大卫.萨基特萨基特(David Sackett)加拿大临床流行病学家加拿大临床流行病学家19921992年

14、年伊恩伊恩.查默斯查默斯(Iain Iain Charlmers)Charlmers)成立了英国成立了英国CochraneCochrane中心中心；同年加拿大；同年加拿大McMasterMcMaster大学循证医学组在大学循证医学组在JAMAJAMA上发表杂志上发表杂志首次提出首次提出Evidence-Based MedicineEvidence-Based Medicine。19931993年年伊恩伊恩.查默斯成立了查默斯成立了国际国际CochraneCochrane协作网协作网，邀请大卫，邀请大卫.萨基特萨基特(David Sackett)David Sackett)担任首担任首任主席。任

15、主席。19941994年年大卫大卫.萨基特在牛津创办萨基特在牛津创办了了世界第一个循证医学中心世界第一个循证医学中心。19971997年年大卫大卫.萨基特主编和出版萨基特主编和出版了了世界第一部循证医学专著世界第一部循证医学专著。CochraneCochrane协作网协作网性质：性质：国际性非赢利民间学术团体，旨在国际性非赢利民间学术团体，旨在总结各地随机化分组、总结各地随机化分组、有对照的临床试验的所有结果，有对照的临床试验的所有结果，并使其实现电子化，其评论并使其实现电子化，其评论文 章 的 摘 要 在 全 球 网 页 上 可 以 查 到，网 址文 章 的 摘 要 在 全 球 网 页 上

16、可 以 查 到，网 址hppt:/ m，目的：目的：通过制作、保存、传播和不断更新医疗卫生各领域防治措通过制作、保存、传播和不断更新医疗卫生各领域防治措施的系统评价结果，施的系统评价结果，帮助人们制定证据的医疗决策帮助人们制定证据的医疗决策。Cochrane协作网图标四、循证医学的实践基础四、循证医学的实践基础 循证医学实践的基础循证医学实践的基础临床医生参与临床医生参与患者参与患者参与可靠的信息来源可靠的信息来源现代化装备保障现代化装备保障五、循证医学实践的步骤五、循证医学实践的步骤 收集证据收集证据证据评价证据评价提出问题提出问题临床决策临床决策循证医学实践的步骤循证医学实践的步骤临床实临

17、床实践与效践与效果评价果评价确定检索策略研究对象特征研究对象特征干预或比较的措施干预或比较的措施研究结局类型研究结局类型研究设计方案研究设计方案临床流行病学临床流行病学 基本理论基本理论教科书、杂志、因特网MEDLINE数据库及未发表资料（一）提出问题（一）提出问题临床问题临床问题慢性疾病的病因是什么慢性疾病的病因是什么临床表现个体之间相差有多大临床表现个体之间相差有多大早期诊断的利弊早期诊断的利弊各种诊断、治疗技术的利弊各种诊断、治疗技术的利弊预后预后这些问题临床医这些问题临床医生关心生关心,患者也关心患者也关心n对象：对象：研究对象的类型，所患疾病类型及诊断标准，研究对象的类型，所患疾病类

18、型及诊断标准，研究人群的特征和场所研究人群的特征和场所n暴露：暴露：研究的干预措施或进行比较的因素，如：诊研究的干预措施或进行比较的因素，如：诊断性检验、断性检验、治疗、康复、治疗、康复、管理、管理、预后因素、预后因素、暴暴露于病因或危险因素、露于病因或危险因素、预防措施等预防措施等n结局结局：结局的类型包括所有重要的结果及不良反应，结局的类型包括所有重要的结果及不良反应，费用效果费用效果n研究设计方案：研究设计方案：依据不同问题类型（如：诊断、治依据不同问题类型（如：诊断、治疗、疗、预后、预后、病因等）确定最佳设计方案病因等）确定最佳设计方案 提出问题举例：n我们是否在日常医疗中常规对老年男

19、性作前列腺癌的我们是否在日常医疗中常规对老年男性作前列腺癌的筛选检查？筛选检查？n问题：对一位无症状老年男性（问题：对一位无症状老年男性（对象对象）进行前列腺的）进行前列腺的特异抗原试验（特异抗原试验（暴露暴露）是否能减少其死于前列腺癌）是否能减少其死于前列腺癌（结局结局1 1）的危险？费用效益（）的危险？费用效益（结局结局2 2）如何？）如何？二二级预防级预防n一位一位6 6个月的男孩高热惊厥，其母亲询问，将来我的孩个月的男孩高热惊厥，其母亲询问，将来我的孩子可能发生癫痫吗？子可能发生癫痫吗？n问题：问题：6 6个月的男孩（个月的男孩（对象对象）高热惊厥（）高热惊厥（暴露暴露）后发生）后发生

20、癫痫（癫痫（结局结局）的危险有多大？）的危险有多大？预后预后收集证据收集证据证据评价证据评价提出问题提出问题临床决策临床决策循证医学实践的步骤循证医学实践的步骤临床实临床实践与效践与效果评价果评价u针对所提出的临床问题开始设计收集相关证据针对所提出的临床问题开始设计收集相关证据u收集证据的途径收集证据的途径 文献检索文献检索 科学研究科学研究（二）收集证据（二）收集证据http:/www.websters-online-dictionary.org/循证医学信息检索循证医学信息检索n 通过网络通过网络医学数据库医学数据库 检索检索n 使用使用EBMEBM专业专业 期刊期刊 检索检索n 使用使用

21、EBMEBM专业专业 指南指南 检索检索n 使用使用EBMEBM专业专业 网站网站 检索检索 EBM EBM 常用的中文数据库常用的中文数据库中国知网：中国知网：万方数据：万方数据： 中文科技期刊数据库：中文科技期刊数据库：中国生物医学文献数据库中国生物医学文献数据库(CBM)(CBM)中国医院数字图书馆：中国医院数字图书馆： 题名：循证医学：题名：循证医学：1998年年 6篇篇 2005年年-332篇篇EBM EBM 常用的外文数据库常用的外文数据库MEDLINE: www.pubmed.orgCochrane library:www.thecochranelibrary.orgOvid 数

22、据库数据库：http:/gateway- 中文循证医学专业期刊：中文循证医学专业期刊：n n 中国循证医学杂志中国循证医学杂志 月刊，月刊，n 四川大学华西医院主办，是国内第一种循证医学专业四川大学华西医院主办，是国内第一种循证医学专业杂志。杂志。n循证医学循证医学 双月刊，双月刊，n 广东省医院和中山大学第三医院主办。广东省医院和中山大学第三医院主办。循证医学循证医学 期刊期刊 循证医学杂志循证医学杂志（Evidence-Based MedicineEvidence-Based Medicine，EBMEBM）双月刊）双月刊 由由BMJBMJ和美国内科医生学院（和美国内科医生学院（Ameri

23、can College of American College of Physicians ACPPhysicians ACP）联合主办。为医疗卫生工作者提供外科、儿科、）联合主办。为医疗卫生工作者提供外科、儿科、产科和妇科方面的研究证据。产科和妇科方面的研究证据。美国内科医生学院杂志（美国内科医生学院杂志（ACP Journal ClubACP Journal Club）双月刊，双月刊，由由ACPACP和美国内科协会（和美国内科协会（ACPACPAmerican Society of Internal American Society of Internal MedicineMedicine

24、，ASIMASIM）联合主办。旨在通过筛选和提供已出版的研究）联合主办。旨在通过筛选和提供已出版的研究报道和文献综述的详细文摘，使医疗卫生工作者掌握治疗、诊断、报道和文献综述的详细文摘，使医疗卫生工作者掌握治疗、诊断、预后和卫生经济学等方面的重要进展。预后和卫生经济学等方面的重要进展。n循证护理杂志（循证护理杂志（Evidence-Based NursingEvidence-Based Nursing）季刊，季刊，n 由英国皇家护士学院和由英国皇家护士学院和BMJBMJ联合主办。是一个提供与护理相关联合主办。是一个提供与护理相关的最好研究和最新证据的高质量国际性杂志。的最好研究和最新证据的高质

25、量国际性杂志。n循证卫生保健杂志（循证卫生保健杂志（EvidenceEvidenceBased Health CareBased Health Care）季刊，由英国出版。旨在为健康卫生管理者和决策者提供健康保季刊，由英国出版。旨在为健康卫生管理者和决策者提供健康保健、组织和管理方面的最佳证据。健、组织和管理方面的最佳证据。循证医学循证医学指南指南n中文指南：目前没有整合的网站。中文指南：目前没有整合的网站。n中国脑血管病防治指南中国脑血管病防治指南 n中国高血压防治指南中国高血压防治指南n中国丙型肝炎防治指南中国丙型肝炎防治指南n中国糖尿病防治指南中国糖尿病防治指南n慢性乙肝防治指南慢性乙肝

26、防治指南n血脂防治指南血脂防治指南n医学空间：医学空间：临床实践指南临床实践指南 103 103个个nhttp:/ 国立指南库（国立指南库（National Guideline National Guideline Clearinghouse NGCClearinghouse NGC）由美国医学会和美国由美国医学会和美国卫生健康计划协会联合制作。卫生健康计划协会联合制作。(http:/www.guideline.govhttp:/www.guideline.gov)加拿大医学会临床实践指南加拿大医学会临床实践指南 http:/www.cmaj.ca/misc/service/guidelinh

27、ttp:/www.cmaj.ca/misc/service/guidelines.shtmles.shtml 指南（指南（GuidelinesGuidelines）由英国牛津的医学科）由英国牛津的医学科学研究院制作。学研究院制作。循证医学循证医学 -网络资源网络资源nCochraneCochrane协作网：协作网：http:/www.cochrane.orghttp:/www.cochrane.orgnCochraneCochrane图书馆图书馆 http:/ http:/nSumsearchSumsearch网站网站(sumsearch.uthscsa.edu/searchform4.htm

28、)(sumsearch.uthscsa.edu/searchform4.htm)nTRIP Database TRIP Database 网站网站 http:/ http:/ nDoctors DeskDoctors Desk(英国英国国家保健服务国家保健服务系统系统)http:/drsdesk.sghms.ac.uk http:/drsdesk.sghms.ac.uk循证医学的网络资源循证医学的网络资源 n教育部循证医学网上合作中心：教育部循证医学网上合作中心：n http:/ http:/ http:/ 循证医学在线循证医学在线 EBM EBM http:/ 4级：级：n 第第1 1级级是

29、按病种、治疗方法收集所有可靠的随机化分是按病种、治疗方法收集所有可靠的随机化分 组、有对照的临床试验（组、有对照的临床试验（RCTRCT）资料，进行资料，进行系统系统 性综述性综述（systematic reviewsystematic review）或或汇总分析汇总分析 （meta-analysismeta-analysis）。）。n 第第2 2级级是单项大样本的随机化分组、有对照的临床试是单项大样本的随机化分组、有对照的临床试 验（验（mega-mega-RCTRCT）。）。n 第第3 3级级是未采用随机化分组、对照的设计，但具有良是未采用随机化分组、对照的设计，但具有良 好设计的观察性研

30、究，如好设计的观察性研究，如队列研究、病例对照队列研究、病例对照 研究或系列病例研究研究或系列病例研究。n 第第4 4级级是是专家意见专家意见，限于个人经验，可靠性有局限性。，限于个人经验，可靠性有局限性。证据金字塔证据金字塔评价的核心内容评价的核心内容n真实性：真实性：研究的结果是否可靠（精密度）？是否如实反研究的结果是否可靠（精密度）？是否如实反映了真实情况（准确度）？映了真实情况（准确度）？n重要性：重要性：研究结果的临床意义？率比或率差的大小？研究结果的临床意义？率比或率差的大小？n实用性：实用性：研究的结果是否有助于治疗（处理）我的病人？研究的结果是否有助于治疗（处理）我的病人？文献

31、报道的病人是否与我的病人相似？病人、家属、文献报道的病人是否与我的病人相似？病人、家属、政府及社会的心理、经济的承受能力等等。政府及社会的心理、经济的承受能力等等。真实性真实性 validityvalidityn测量值和真值之间的一致性，包括：测量值和真值之间的一致性，包括：n内部真实性（内部真实性（internal validityinternal validity）通过通过严格的科研设计、正确地收集和分析数据、严格的科研设计、正确地收集和分析数据、排除各种偏倚和交互作用的影响排除各种偏倚和交互作用的影响，使研究结，使研究结果符合研究对象的真实情况。果符合研究对象的真实情况。n外部真实性（外

32、部真实性（external validityexternal validity）抽样抽样研究获得结论是否和总体一致，即样本经验研究获得结论是否和总体一致，即样本经验推广到总体中其他病例的适用性推广到总体中其他病例的适用性。临床科研结果的真实性临床科研结果的真实性目标人群目标人群（总体）（总体）样本样本分组分组测量测量分析分析结论结论混杂偏倚混杂偏倚测量偏倚测量偏倚选择偏倚选择偏倚抽样抽样误差误差外部真实性外部真实性内部真实性内部真实性 重要性评价重要性评价临床意义临床意义n评价内容评价内容 统计学意义和临床意义统计学意义和临床意义 临床疗效的大小（因果关联的强度）临床疗效的大小（因果关联的强度

33、）临床疗效的稳定性（可信限范围）临床疗效的稳定性（可信限范围）远期疗效（生命质量）远期疗效（生命质量）毒副作用的大小毒副作用的大小 n 评价指标评价指标 事件发生率（痊愈率、有效率、致残率、病死率、药事件发生率（痊愈率、有效率、致残率、病死率、药 物不良反应率、发病率、患病率等）物不良反应率、发病率、患病率等）绝对危险降低率（绝对危险降低率（ARRARR）及相对危险降低率（）及相对危险降低率（RRRRRR）绝对危险增高率（绝对危险增高率（ARIARI）及相对危险增高率（）及相对危险增高率（RRIRRI）预防一例不良事件需治疗总例数（预防一例不良事件需治疗总例数（NNT=1/ARRNNT=1/A

34、RR）治疗多少例患者会发生一例副效应（治疗多少例患者会发生一例副效应（NNH=1/ARINNH=1/ARI）实用性评价实用性评价n研究的结果是否有助于治疗（处理）我的病人？研究的结果是否有助于治疗（处理）我的病人？诊断试验：诊断试验：结果的解释（验前概率、似然比等）结果的解释（验前概率、似然比等）是否会改变治疗方案及效益？是否会改变治疗方案及效益？治疗效果：治疗效果：是否适合我的病人？是否考虑了所有是否适合我的病人？是否考虑了所有 结果及治疗的利弊等；结果及治疗的利弊等；预后：预后：采用生存率、危险度、生存曲线等指标表采用生存率、危险度、生存曲线等指标表 述治疗的利弊，是否有助于向病人作出解释

35、；述治疗的利弊，是否有助于向病人作出解释；病因：病因：危害性、减少或终止暴露的代价及收益；危害性、减少或终止暴露的代价及收益；费用与效果费用与效果：患者和政府的承受能力患者和政府的承受能力系统综述系统综述 systematic reviewsystematic reviewn 系统综述是一种全新的文献综合评价方法，系统综述是一种全新的文献综合评价方法，其基本过程是以其基本过程是以某一具体临床问题为基础，全某一具体临床问题为基础，全面收集全世界已发表或未发表的临床研究结果，面收集全世界已发表或未发表的临床研究结果，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法

36、，筛选出符合质量标准的文献，经过定性和定量筛选出符合质量标准的文献，经过定性和定量合成，得出综合可靠的结论。合成，得出综合可靠的结论。随着新的临床研随着新的临床研究的出现及时更新，随时提供最新知识和信息究的出现及时更新，随时提供最新知识和信息作为临床决策依据。作为临床决策依据。叙述性综述和系统综述叙述性综述和系统综述的区别的区别 叙述性综述叙述性综述 系统综述系统综述 研究问题：研究问题：涉及范围较广涉及范围较广 常集中于某一问题常集中于某一问题文献来源：文献来源：不全面不全面 明确，常为多渠道明确，常为多渠道检索方法：检索方法：常未说明常未说明 有明确检索策略有明确检索策略 文献选择：文献选

37、择：有潜在偏倚有潜在偏倚 有明确选择标准有明确选择标准文献评价：文献评价：方法不统一方法不统一 有严格评价方法有严格评价方法结果合成：结果合成：定性研究定性研究 定量研究定量研究结论推断：结论推断：有时遵循研究依据有时遵循研究依据 大多遵循研究依据大多遵循研究依据结果更新：结果更新：未定期更新未定期更新 依据新试验定期更新依据新试验定期更新Meta Meta 分析步骤：分析步骤：n确定研究目的：确定研究目的：提出临床上迫切需要解决的问题提出临床上迫切需要解决的问题n收集文献：收集文献：联机检索，人工检索联机检索，人工检索n质量评定：质量评定：研究方法研究方法、随机分组方法随机分组方法、盲法盲法

38、、统计学处统计学处 理理、偏倚偏倚、样本含量样本含量、把握度等把握度等n资料摘要：资料摘要：病人特点病人特点、疾病严重程度疾病严重程度、并发症可能影响并发症可能影响 结果的因素结果的因素、治疗方法的可比性、结局的指治疗方法的可比性、结局的指 标（常为相对危险度、标（常为相对危险度、均值的差值、均值的差值、各种率各种率 的差值等）及基本数据等的差值等）及基本数据等n资料的合并：资料的合并：固定效应模型及随机效应模型固定效应模型及随机效应模型n敏感性分析：敏感性分析：发表与未发表文章的比较、发表与未发表文章的比较、随机与非随机随机与非随机 研究结果的比较研究结果的比较收集证据收集证据证据评价证据评

39、价提出问题提出问题临床决策临床决策循证医学实践的步骤循证医学实践的步骤临床实临床实践与效践与效果评价果评价（四）临床决策（四）临床决策 临床决策是针对一个患者所制定的一系列诊治方案。临床决策是针对一个患者所制定的一系列诊治方案。将获取的最佳证据结合医院的具体情况、以往的经验、将获取的最佳证据结合医院的具体情况、以往的经验、社会的接受能力、病人的自身情况等提出的新方案。社会的接受能力、病人的自身情况等提出的新方案。通过决策分析技术与传统方案比较通过决策分析技术与传统方案比较,确定其优越性后确定其优越性后开始应用于临床实践。开始应用于临床实践。最佳证据最佳证据个人经验个人经验医院情况医院情况病人意

40、愿病人意愿社会意识社会意识收集证据收集证据证据评价证据评价提出问题提出问题临床决策临床决策循证医学实践的步骤循证医学实践的步骤临床实临床实践与效践与效果评价果评价六、循证医学实践举例六、循证医学实践举例病例病例:男性，男性，4545岁，有慢性乙肝史岁，有慢性乙肝史1515年因年因“乏力、乏力、腹胀、少尿腹胀、少尿2 2周周”入院。入院。初步诊断初步诊断:慢性乙肝，肝硬化慢性乙肝，肝硬化 胃镜发现胃镜发现“食管静脉中度曲张食管静脉中度曲张”。q提出问题提出问题：最迫切需解决的临床问题最迫切需解决的临床问题 食管静脉曲张首次破裂出血的危险食管静脉曲张首次破裂出血的危险性有多少？性有多少？什么预防措

41、施最好？什么预防措施最好？q 寻找证据：寻找证据：检索了中国医院数字图书馆、检索了中国医院数字图书馆、PubMedPubMed、Cochrane Cochrane图书馆等电子信息资源。图书馆等电子信息资源。关键词关键词:门脉高压，食管静脉曲张，预防措施门脉高压，食管静脉曲张，预防措施 “portal hypertensionportal hypertension”“esophageal variceal bleedingesophageal variceal bleeding”“medical and surgical preventionmedical and surgical preven

42、tion”q 结结 果果(1)(1)首次出血危险性（既往无出血史者）首次出血危险性（既往无出血史者）:破裂出血的发生率破裂出血的发生率-4.4%-4.4%首次出血的病死率首次出血的病死率-25%-50%-25%-50%首次出血的危险因子首次出血的危险因子(risk factors)-(risk factors)-肝功能损害程度肝功能损害程度 曲张静脉的大小曲张静脉的大小 内镜下存在红色特征内镜下存在红色特征 肝静脉压力梯度值肝静脉压力梯度值(HVPG)(HVPG)1.6kPa(12mmHg)1.6kPa(12mmHg)(2)(2)预防首次出血的临床随机对照试验预防首次出血的临床随机对照试验 分

43、流手术与无特殊治疗间的比较分流手术与无特殊治疗间的比较:不理想不理想 Meta-Meta-分析（分析（4 4项项RCTRCT）:出血的发生率明显降低出血的发生率明显降低(OR 0.31)(OR 0.31)，但生存率降低但生存率降低,病死率提高病死率提高(OR1.6)(OR1.6)。慢性或复发性脑病明显增加。慢性或复发性脑病明显增加(OR2.0)(OR2.0)硬化剂治疗与无特殊治疗间的比较硬化剂治疗与无特殊治疗间的比较 :无结果无结果 Meta-Meta-分析（分析（2020项临床试验）：项临床试验）：各研究在治疗指征和控制出血及死亡的疗效方面存在各研究在治疗指征和控制出血及死亡的疗效方面存在明

44、显的异源性明显的异源性.曲张静脉套扎术与无特殊治疗的比较曲张静脉套扎术与无特殊治疗的比较 :好好 最新最新Meta-Meta-分析（分析（5 5项临床试验）项临床试验）:首次出血的首次出血的OROR为为0.360.36；NNTNNT为为4.104.10；出血死亡率降低；出血死亡率降低的的OROR为为0.200.20。受体阻滞剂治疗与无特殊治疗的比较：好受体阻滞剂治疗与无特殊治疗的比较：好 Meta-Meta-分析（分析（9 9项临床试验项临床试验 ）:减少出血的减少出血的OROR为为0.540.54；NNTNNT为为11.0011.00；出血死亡率降低；出血死亡率降低的的OROR为为0.750

45、.75。q严格评价证据严格评价证据 用治疗性实验研究的质量评价标准用治疗性实验研究的质量评价标准对上述研究进行评价，结果是对上述研究进行评价，结果是文章的真文章的真实性和可靠性都很好实性和可靠性都很好。临床决策临床决策1.1.受体阻滞剂受体阻滞剂:便宜，简单，防止胃黏膜出血。便宜，简单，防止胃黏膜出血。2.2.曲张静脉套扎术曲张静脉套扎术:安全的治疗安全的治疗,受体阻滞剂禁忌证或不能耐受患者受体阻滞剂禁忌证或不能耐受患者的替代措施。的替代措施。3.3.分流手术分流手术:预防出血，但增加病死率和肝性脑病。预防出血，但增加病死率和肝性脑病。4.4.硬化剂治疗硬化剂治疗:疗效较差，费用昂贵疗效较差，

46、费用昂贵,有潜在危险性。有潜在危险性。u证据报告不全：证据报告不全：特别是国内的刊物，对阴性结果很少特别是国内的刊物，对阴性结果很少报道。报道。u证据收集不全：证据收集不全：国内外学术期刊的文献量巨大，很难国内外学术期刊的文献量巨大，很难收集全（语种、收录）。收集全（语种、收录）。u文献质量难以辨别：文献质量难以辨别：国内学术刊物质量难以保证。国内学术刊物质量难以保证。u存在误区：存在误区：循证医学是一种工作模式，而不是一种具循证医学是一种工作模式，而不是一种具体的研究方法。这种模式不是万能的，要结合具体情体的研究方法。这种模式不是万能的，要结合具体情况，确定证据的来源及使用。况，确定证据的来源及使用。七、存在问题七、存在问题困难多困难多不容易不容易