原发性高血压病的诊断和治疗讲稿课件

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1、原发性高血压病的诊断和治疗(讲稿)原发性高血压原发性高血压原发性高血压病的诊断和治疗(讲稿)一、定义一、定义血压水平：血压水平：收缩压收缩压140mmHg 舒张压舒张压90mmHg原发性高血压病的诊断和治疗(讲稿)原发性性高血压：原发性性高血压：在绝大多数患者中，高血压的病因不明，称原发在绝大多数患者中，高血压的病因不明，称原发性性高血压（性性高血压（primary hypertensionprimary hypertension，PHPH；或；或 essential hypertensionessential hypertension，EHEH），占高血压患者中的），占高血压患者中的9595

2、以上。以上。继发性高血压：继发性高血压：在不足在不足5 5患者中，血压升高是某些疾病的一种临患者中，血压升高是某些疾病的一种临床表现，本身有明确而独立的病因，称为继发性高血床表现，本身有明确而独立的病因，称为继发性高血压（压（secondary hypertensionsecondary hypertension）。）。原发性高血压病的诊断和治疗(讲稿)二、流行病学二、流行病学欧美欧美工业化国家工业化国家美国白人美国白人发展中国家发展中国家亚非亚非美国黑人美国黑人北方北方南方南方东部东部西部西部城市城市农村农村原发性高血压病的诊断和治疗(讲稿)NCCD 我国高血压患病率持续增长我国高血压患病率

3、持续增长 原发性高血压病的诊断和治疗(讲稿)26.60%30.20%12.20%24.70%2.90%6.10%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%知晓率治疗率控制率19912004我国高血压的三率更低我国高血压的三率更低原发性高血压病的诊断和治疗(讲稿)我国多次、多地区、大样本人群普查发现：我国多次、多地区、大样本人群普查发现：高血压病患病率：高血压病患病率：老年人老年人青年人青年人 脑力劳动者脑力劳动者体力劳动者体力劳动者 城市城市农村农村 北方北方南方南方 工业发达城市工业发达城市较不发达城市较不发达城市 藏族藏族汉族汉族 有高血压家族史者有高血压家族史者无

4、高血压家族史者无高血压家族史者 肥胖者肥胖者正常体重者正常体重者 高盐饮食高盐饮食低盐饮食低盐饮食原发性高血压病的诊断和治疗(讲稿)高血压的危害高血压的危害大动脉及周围动脉病变大动脉及周围动脉病变危险增加危险增加脑卒中脑卒中发病和死亡增加发病和死亡增加冠心病冠心病发病和死亡增加发病和死亡增加肾脏疾病肾脏疾病发生危险增加发生危险增加 心力衰竭心力衰竭发病和死亡增加发病和死亡增加血压水血压水平升高平升高原发性高血压病的诊断和治疗(讲稿)高血压的危害触目惊心高血压的危害触目惊心!脑卒中最重要的危险因素脑卒中最重要的危险因素收缩压每升高收缩压每升高10mmHg-10mmHg-脑卒中增加脑卒中增加50%

5、50%舒张压每升高舒张压每升高 5mmHg-5mmHg-脑卒中增加脑卒中增加46%46%冠心病的危险因素冠心病的危险因素收缩压在收缩压在120-139mmHg120-139mmHg比比 120mmHg130mmhgDBP130mmhg和和/或或SBP200mmHgSBP200mmHg，伴有重要重要器官器官组织如心、脑、肾、眼底、大动脉的严重功能障碍或不可逆性损害。功能障碍或不可逆性损害。表现为高血压脑病或高血压危象高血压脑病或高血压危象等多种形式。也可发生在脑出血、蛛网膜下腔出血、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑梗死、急性左心衰、心绞痛、主动脉夹脑梗死、急性左心衰、心绞痛、主动脉夹层和急、慢性肾衰层

6、和急、慢性肾衰等疾病过程中。原发性高血压病的诊断和治疗(讲稿)(一一)高血压危象高血压危象 临床征象临床征象 指高血压患者指高血压患者短期内短期内，血压明显升高血压明显升高，SBPSBP可可 260 mmHg），），DBPDBP120mmHg 并出现头痛、烦躁、心悸、多汗、恶心、呕吐、并出现头痛、烦躁、心悸、多汗、恶心、呕吐、面色苍白或潮红、视力模糊等交感神经亢进表现。面色苍白或潮红、视力模糊等交感神经亢进表现。原发性高血压病的诊断和治疗(讲稿)(二二)高血压脑病高血压脑病 是指血压突然或短期内明显升高的同时，出是指血压突然或短期内明显升高的同时，出现中枢神经功能障碍征象。现中枢神经功能障碍征

7、象。临床征象临床征象 有严重头痛、呕吐和神志改变有严重头痛、呕吐和神志改变 较轻者仅有烦躁、意识模糊较轻者仅有烦躁、意识模糊 严重者可发生抽搐、癫病样发作、昏迷严重者可发生抽搐、癫病样发作、昏迷 原发性高血压病的诊断和治疗(讲稿)老年人高血压老年人高血压 SBP=140mmHg,DBP90mmHg 脉压差增大脉压差增大 靶器官损害常见 体位性低血压原发性高血压病的诊断和治疗(讲稿)诊断诊断:用规范方用规范方法下水银柱血压计法下水银柱血压计测量血压达到高血测量血压达到高血压的诊断标准，同压的诊断标准，同时排除继发性高血时排除继发性高血压。压。六、高血压的诊断与鉴别诊断六、高血压的诊断与鉴别诊断

8、原发性高血压病的诊断和治疗(讲稿)动态血压监测动态血压监测(ABPM)(ABPM)正常人血压动态血压曲线呈双峰一谷正常人血压动态血压曲线呈双峰一谷夜间最低夜间最低6 610am10am及及4 48pm8pm各有一峰各有一峰6AM6AM10PM10PM；每；每151520min20min一次一次(135/85mmHg)(135/85mmHg)10PM10PM6AM6AM；每；每30min30min一次一次（125/75mmHg)125/75mmHg)原发性高血压病的诊断和治疗(讲稿)内分泌疾病内分泌疾病 库欣综合征库欣综合征 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症 肾上腺怀变

9、态综合征肾上腺怀变态综合征 甲状旁腺功能亢进甲状旁腺功能亢进 垂体前叶功能亢进垂体前叶功能亢进 女性长期口服避孕药女性长期口服避孕药 经期综合征经期综合征 肾脏疾病肾脏疾病 肾小球肾炎肾小球肾炎 慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎 妊娠高血压综合征妊娠高血压综合征 先天性肾脏病变先天性肾脏病变 继发性肾脏病变继发性肾脏病变继发性高血压的基础疾病继发性高血压的基础疾病原发性高血压病的诊断和治疗(讲稿)七、高血压分级和危险度分层七、高血压分级和危险度分层 1.1.血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类 (WHO/ISH,1999)分类收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)理想血压12080正常血压13085

10、正常高值13013985891级高血压(轻度)1401599099亚组:临界高血压14014990942级高血压(中度)1601791001093级高血压(重度)180110单纯收缩期高血压14090亚组:临界收缩期高血压14014990注：当病人的收缩压和舒张压分属不同分类时，应当用较高的分类。注：当病人的收缩压和舒张压分属不同分类时，应当用较高的分类。原发性高血压病的诊断和治疗(讲稿)高血压分级高血压分级理想血压理想血压120/80I级级 140159/9099II级级 160179/100109III级级 180/110正常高值正常高值130139/8589单纯收缩期高血压单纯收缩期高血

11、压原发性高血压病的诊断和治疗(讲稿)用于危险性分层的危险因素用于危险性分层的危险因素：收缩压和舒张压水平（1-3级)男性55岁 女性65岁 吸烟 TC5.72mmol/L(220mg/dl)糖尿病 心血管病家族史2.2.危险度分层危险度分层 原发性高血压病的诊断和治疗(讲稿)靶器官损害靶器官损害：v左心室肥厚(心电图、超声心动图或线)v蛋白尿和/或血肌酐水平轻度升高(1.2-2.0mg/dl)v超声或线证实有动脉硬化斑块(颈、髂、股或主动脉)v视网膜动脉普遍或局灶性狭窄 原发性高血压病的诊断和治疗(讲稿)脑血管病（缺血性脑卒中、脑出血、TIA）心脏病 （心肌梗塞、心绞痛、冠脉重建术、充血性心衰

12、）肾脏病 （糖尿病肾病、肾衰(血肌酐2.0mg/dl)）血管病 （夹层动脉瘤、体动脉瘤）重度高血压性视网膜病（出血或渗出、视乳头水肿）合并的临床状况合并的临床状况：原发性高血压病的诊断和治疗(讲稿)HDL-C降低LDL-C升高糖尿病微蛋白尿糖耐量受损肥胖静居生活方式 纤维的蛋原升高高危社会经济群体高危种族群体高危地域使预后恶化的其它危险因素使预后恶化的其它危险因素：原发性高血压病的诊断和治疗(讲稿)高血压危险度分层高血压危险度分层低危低危中危中危高危高危极高危极高危10年内将发生心脑年内将发生心脑血管病事件的概率血管病事件的概率15%15%20%20%30%30%原发性高血压病的诊断和治疗(讲

13、稿)高血压级别高血压级别 危险度分层危险度分层临床情况临床情况 高血压高血压1级级140150/9099 高血压高血压2级级160179/100109 高血压高血压3级级180/110 无其它无其它危险因素危险因素 低危低危 中危中危 极高危极高危 1-2个个危险因素危险因素 中危中危 中危中危 极高危极高危 3个个危险因素危险因素 高危高危 高危高危 极高危极高危 靶器官损害及并存靶器官损害及并存的临床疾病（糖尿的临床疾病（糖尿病）病）极高危极高危 极高危极高危 极高危极高危 原发性高血压病的诊断和治疗(讲稿)八、原发性高血压的治疗八、原发性高血压的治疗血压下降血压下降非药物治疗非药物治疗

14、药物治疗药物治疗原发性高血压病的诊断和治疗(讲稿)根据强适应证选用药物利尿剂，ARB，受体 阻滞剂，CCB有强适应证血压没有达标(140/90 mmHg，糖尿病或慢性肾脏疾病的患者须130/80 mmHg）初始药物治疗生活方式改变2期高血压（SBP160mmHg或DBP100mmHg）大多数患者需两种药物合用,常用利尿剂+，或ARB，或受体阻滞剂，或CCB1期高血压（SBP140-159或DBP90-99mmHg）多数应用噻嗪类利尿剂,可考虑应用，ARB，受体阻滞剂，CCB，或联合应用没有强适应证血压未达标调整至最佳剂量或继续加用降压药直到血压达标，考虑请高血压专家会诊JNC7高血压治疗流程图

15、原发性高血压病的诊断和治疗(讲稿)高血压非药物治疗高血压非药物治疗运动 合理膳食精神舒畅禁烟限酒原发性高血压病的诊断和治疗(讲稿)（1）药物治疗原则）药物治疗原则现代药物治疗的原则是现代药物治疗的原则是：“最低剂量，合理联合，换药，最低剂量，合理联合，换药，长效长效”v 最低剂量最低剂量：开始以最小的有效剂量。如果小剂量的反应较：开始以最小的有效剂量。如果小剂量的反应较好，又未能达到足够的血压控制且没有副反应时，可增加好，又未能达到足够的血压控制且没有副反应时，可增加药物的剂量。药物的剂量。v 合理联合：合理联合：使用适宜的药物联合，以达到最大的降压效果，使用适宜的药物联合，以达到最大的降压效

16、果，同时减少副反应。同时减少副反应。药物治疗药物治疗原发性高血压病的诊断和治疗(讲稿)v 换药：换药：如果第一种使用的药物降压效果不明显，且如果第一种使用的药物降压效果不明显，且有副反应时，应改用第二类药物，而不是增加药物的剂有副反应时，应改用第二类药物，而不是增加药物的剂量和加用第二类药物量和加用第二类药物。v 长效：长效：采用长作用药物，一日一剂，提供采用长作用药物，一日一剂，提供2424小时持小时持续效果。可改善治疗依从性，平稳降低血压，减少靶器续效果。可改善治疗依从性，平稳降低血压，减少靶器官损害。官损害。原发性高血压病的诊断和治疗(讲稿)v将血压降至理想水平将血压降至理想水平:高血压

17、患者：高血压患者：140/90 mmHg,140/90 mmHg,糖尿病患者：糖尿病患者：130/85 mmHg130/85 mmHg 肾功能受损蛋白尿肾功能受损蛋白尿1 g/d 1 g/d 者：者：130/85 mmHg1 g/d 1 g/d 者：者：125/75 mmHg80次次/分分)的中青年患者或合并心绞痛时。的中青年患者或合并心绞痛时。-受体阻滞剂特别适用于对高血压病人卒中和冠受体阻滞剂特别适用于对高血压病人卒中和冠心病心病(包括心性猝死包括心性猝死)的一级预防；心肌梗死后的二级的一级预防；心肌梗死后的二级预防；降低心律不齐的发生率；高动力性高血压；伴预防；降低心律不齐的发生率；高动

18、力性高血压；伴有偏头痛、青光眼、意向震颤、窦性心动过速者。有偏头痛、青光眼、意向震颤、窦性心动过速者。原发性高血压病的诊断和治疗(讲稿)受体阻断药受体阻断药降压特点：降压特点：1.1.作用温和、缓慢、持久，中等强度作用温和、缓慢、持久，中等强度2.2.不易产生耐受不易产生耐受3.3.降压时伴心率降压时伴心率，COCO临床应用：临床应用：适用于各型高血压；尤适于肾素活性高、适用于各型高血压；尤适于肾素活性高、COCO高高 受体阻断药受体阻断药+利尿药利尿药+扩血管药：可有效治疗中扩血管药：可有效治疗中度或顽固性高血压度或顽固性高血压原发性高血压病的诊断和治疗(讲稿)常用药物：常用药物：阿替洛尔：

19、阿替洛尔：12.5-50mg 每日每日12次次 美托洛尔：美托洛尔：2550mg 每日每日12次次 比索洛尔：比索洛尔：2.510mg 每日每日1次次 普萘洛尔：普萘洛尔：101030mg 每日每日12次次原发性高血压病的诊断和治疗(讲稿)注意事项：注意事项：常见副作用有疲乏和肢冷感，可出现激动不安、常见副作用有疲乏和肢冷感，可出现激动不安、胃肠功能不良等，还可能影响糖代谢、脂代谢以及胃肠功能不良等，还可能影响糖代谢、脂代谢以及诱发高尿酸血症。诱发高尿酸血症。伴心脏传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺病与周伴心脏传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺病与周围血管病患者禁用，胰岛素依赖性糖尿病患者慎用。围血管病患

20、者禁用，胰岛素依赖性糖尿病患者慎用。-受体阻滞剂不宜与维拉帕米类及硫苯卓类受体阻滞剂不宜与维拉帕米类及硫苯卓类钙通道阻滞剂合用。钙通道阻滞剂合用。对于长期使用对于长期使用-受体阻滞剂的患者，应避免受体阻滞剂的患者，应避免骤然停药，以免血压反跳发生骤然停药，以免血压反跳发生“停药综合征停药综合征”。原发性高血压病的诊断和治疗(讲稿)受体阻断药受体阻断药哌唑嗪（哌唑嗪（Prazosin）、特拉唑嗪）、特拉唑嗪（terazosin)多沙唑嗪（多沙唑嗪（doxazosin)机制：选择性阻断交感神经突触后膜机制：选择性阻断交感神经突触后膜1 1受体受体1.1.降压作用：降压作用：特点：特点：起效快，中等

21、偏强；起效快，中等偏强；扩张阻力血管和容量血管；扩张阻力血管和容量血管；降压时不减少肾血流量及肾小球滤过率；降压时不减少肾血流量及肾小球滤过率；降压时反射性兴奋交感，不影响心率及肾素分降压时反射性兴奋交感，不影响心率及肾素分泌。泌。2.2.长期应用长期应用TCTC、TGTG、LDLLDL，HDL-HDL-胆固醇胆固醇3.3.用于各型高血压，重度高血压合用利尿药、用于各型高血压，重度高血压合用利尿药、受体阻受体阻断药断药原发性高血压病的诊断和治疗(讲稿)受体阻断药受体阻断药不良反应不良反应:首剂现象：严重体位性低血压、晕厥、心悸等。首剂现象：严重体位性低血压、晕厥、心悸等。哌唑嗪首剂哌唑嗪首剂0

22、.5mg0.5mg，临睡前服可避免。，临睡前服可避免。长期用药可致水钠潴留，加服利尿药长期用药可致水钠潴留，加服利尿药和和受体阻断药受体阻断药拉贝洛尔拉贝洛尔（labetalol）：阻断阻断 和和1 1受体受体 阻断阻断1 1和和，外周阻力外周阻力BPBP；对；对 无效无效 起效快，作用温和，适于各型高血压及高血压起效快，作用温和，适于各型高血压及高血压 危象；危象；较易引起体位性低血压较易引起体位性低血压原发性高血压病的诊断和治疗(讲稿)三、钙通道阻滞药三、钙通道阻滞药硝苯地平（心痛定）硝苯地平（心痛定）nifedipine【降压特点降压特点】1.1.口服吸收好，起效快、强口服吸收好，起效快

23、、强；2.2.松弛松弛A A平滑肌，对平滑肌，对V V影响小；影响小；3.3.对高血压者降压显著，对正常人无作用；对高血压者降压显著，对正常人无作用；4.4.久用反射性心率久用反射性心率 ，COCO（合用（合用 受体阻受体阻断剂），血浆肾素活性断剂），血浆肾素活性。5.5.作用短暂，可致血压剧烈波动作用短暂，可致血压剧烈波动原发性高血压病的诊断和治疗(讲稿)v 钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂(CCB)钙通道阻滞剂主要是通过钙通道阻滞剂主要是通过Ca2+内流和细胞内内流和细胞内Ca2+移移动的阻滞而影响心肌和平滑肌细胞收缩，使心肌收缩性动的阻滞而影响心肌和平滑肌细胞收缩，使心肌收缩性降低，外周血管扩张

24、，阻力降低，血压下降。降低，外周血管扩张，阻力降低，血压下降。钙通道阻滞剂对糖代谢和脂代谢无不良影响钙通道阻滞剂对糖代谢和脂代谢无不良影响,可用于可用于各种程度高血压，尤其老年人高血压或合并稳定型心绞各种程度高血压，尤其老年人高血压或合并稳定型心绞痛时。痛时。原发性高血压病的诊断和治疗(讲稿)常用药物：常用药物：硝苯地平：每日硝苯地平：每日1560mg，分，分3次服用次服用 维拉帕米：维拉帕米：120360mg分分3次服用次服用 地尔硫卓：地尔硫卓：90180mg分分3次服用次服用 非洛地平：非洛地平：5mg，日服，日服1次次 氨氯地平：氨氯地平：510mg，日服，日服1次次 硝苯地平控释片：

25、硝苯地平控释片：30mg，日服，日服1次次 维拉帕米缓释片：维拉帕米缓释片：120240mg，日服，日服1次，或次，或120mg，日服日服2次。次。原发性高血压病的诊断和治疗(讲稿)特别推荐原发性高血压病的诊断和治疗(讲稿)原发性高血压病的诊断和治疗(讲稿)原发性高血压病的诊断和治疗(讲稿)注意事项：注意事项：由于钙通道阻滞剂有负性肌力作用由于钙通道阻滞剂有负性肌力作用,心功能不全尤心功能不全尤其是收缩功能不全者应慎用或不用。其是收缩功能不全者应慎用或不用。硝苯地平类可反射性心率增快，不宜用于心动过速硝苯地平类可反射性心率增快，不宜用于心动过速者。者。维拉帕米类及硫苯卓类使心率减慢故不宜用于心

26、动维拉帕米类及硫苯卓类使心率减慢故不宜用于心动过缓、房室传导阻滞者，也不宜与过缓、房室传导阻滞者，也不宜与受体阻滞剂联用，受体阻滞剂联用，以免导致严重心动过缓和心肌收缩力降低。以免导致严重心动过缓和心肌收缩力降低。原发性高血压病的诊断和治疗(讲稿)v四、血管紧张素转换酶抑制剂（四、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）作用机制：作用机制：作用于肾素作用于肾素-血管紧张素系统：血管紧张素系统：作用于激肽酶作用于激肽酶-激肽系统：激肽系统：抗氧化和抗自由基损伤作用：抗氧化和抗自由基损伤作用：原发性高血压病的诊断和治疗(讲稿)失活肽失活肽BPAT1受体受体ACEAng原原AngAng 肾素肾素血

27、管收缩血管收缩ACEIATAT1 1受体拮抗药受体拮抗药缓激肽缓激肽血管扩张血管扩张PGI2 ACE RAS 激肽系统激肽系统影响血管紧张素形成和作用药降压机制示意图影响血管紧张素形成和作用药降压机制示意图BP心室心室/主主A A肥厚肥厚醛固酮醛固酮肾素抑肾素抑制药制药原发性高血压病的诊断和治疗(讲稿)ACEIACEI降压机制降压机制抑制抑制血浆与组织血浆与组织ACEACE，减少，减少AngAng生成，舒张生成，舒张A/VA/V，外周阻力；外周阻力；缓激肽降解缓激肽降解，促进，促进NONO和和PGIPGI2 2生成生成扩血管扩血管减弱减弱AngAng对交感神经末梢突触前膜对交感神经末梢突触前膜

28、ATAT受体作用，受体作用，NANA释放；释放；中枢中枢RASRAS，中枢交感活性中枢交感活性外周交外周交感活性感活性。血管组织血管组织AngAng，防止血管增生、重建，改善顺应，防止血管增生、重建，改善顺应性性肾脏组织肾脏组织AngAng，其抗利尿作用及其抗利尿作用及醛固酮分泌醛固酮分泌 水钠潴留。水钠潴留。原发性高血压病的诊断和治疗(讲稿)ACEI适应症：适应症：各型高血压，尤其是伴各型高血压，尤其是伴CHFCHF、缺血性心脏病和糖尿、缺血性心脏病和糖尿病肾病的高血压；病肾病的高血压；降压特点：降压特点：（1 1）降压时不伴有心率）降压时不伴有心率，不影响，不影响COCO；（2 2）可防止

29、和逆转心肌与血管重建；）可防止和逆转心肌与血管重建；（3 3）长期应用不易引起电解质紊乱、脂质代谢障碍）长期应用不易引起电解质紊乱、脂质代谢障碍（4 4）增加肾血流量，保护肾脏。）增加肾血流量，保护肾脏。原发性高血压病的诊断和治疗(讲稿)不良反应不良反应 低血压（低血压（2%2%）：应从小量开始；）：应从小量开始；刺激性干咳（刺激性干咳（5 520%20%），因肺血管激肽、），因肺血管激肽、PGsPGs所致；所致；高血高血K K+、血管神经性水肿、肾功能受损；、血管神经性水肿、肾功能受损；影响胎儿发育；影响胎儿发育；1.1.久用血久用血ZnZn2+2+、味觉、味觉、嗅觉缺损、脱发，应补、嗅觉缺

30、损、脱发，应补ZnZn2+2+。ACEI原发性高血压病的诊断和治疗(讲稿)常用药物：常用药物：卡托普利（卡托普利（captopril）：）：12.525mg，日服，日服2次或次或3次次 依那普利（依那普利（enalapirl）：）：2.510mg，日服，日服2次次 培哚普利（培哚普利（perindopril）：）：48mg，日服日服1次次 苯那普利（苯那普利（benazepril）：）：10mg，日服日服1次次 福辛普利（福辛普利（monopril）：）：10mg，日服日服1次次 西拉普利（西拉普利（cilazapril）：）：2.5mg，日服日服1次等。次等。原发性高血压病的诊断和治疗(讲稿

31、)选择性阻断选择性阻断ATAT1 1受体受体阻滞阻滞AngAng介导的血管收介导的血管收缩、醛固酮释放、促心肌和血管平滑肌增殖等效应缩、醛固酮释放、促心肌和血管平滑肌增殖等效应降压特点：降压特点：1 1）口服起效快，首过消除明显，作用维持久：）口服起效快，首过消除明显，作用维持久：24h24h平稳降压，平稳降压，3 36 6周后达最大效应周后达最大效应2 2）不良反应较）不良反应较ACEIACEI少：少：.较少引起干咳及血管神经性水肿；较少引起干咳及血管神经性水肿；.仍可致低血压及高血钾。禁用于妊娠仍可致低血压及高血钾。禁用于妊娠五、血管紧张素五、血管紧张素受体阻断药受体阻断药原发性高血压病的

32、诊断和治疗(讲稿)其他抗高血压药其他抗高血压药一、交感神经抑制药一、交感神经抑制药（一（一 ）中枢性抗高血压药）中枢性抗高血压药中枢神经系统中枢神经系统抑制性神经元：抑制性神经元：2 2受体，兴奋受体，兴奋 外周交感神经活性外周交感神经活性兴奋性神经元：兴奋性神经元：受体，兴奋受体，兴奋 外周交感神经活性外周交感神经活性代表药：代表药：可乐定、甲基多巴、利美尼定、莫索尼定等可乐定、甲基多巴、利美尼定、莫索尼定等原发性高血压病的诊断和治疗(讲稿)（一（一 ）中枢性抗高血压药）中枢性抗高血压药 可乐定可乐定 clonidine 【药理作用药理作用】中等偏强】中等偏强 抑制交感活性抑制交感活性心收缩

33、力心收缩力，COCO，肾，肾血流量和肾小球滤过率不变；血流量和肾小球滤过率不变；胃酸分泌和胃肠蠕动；胃酸分泌和胃肠蠕动；对对CNSCNS有镇静作用。有镇静作用。原发性高血压病的诊断和治疗(讲稿)降压机制：降压机制：选择性激动延脑孤束核及侧网状核交感神经选择性激动延脑孤束核及侧网状核交感神经突触后膜突触后膜2 2受体受体外周交感活性外周交感活性BPBP；激动延脑侧网状核的咪唑啉激动延脑侧网状核的咪唑啉I I1 1受体受体外周交外周交感活性感活性BPBP；激动外周交感激动外周交感N N突触前膜突触前膜2 2受体及其相邻的受体及其相邻的咪唑啉受体咪唑啉受体负反馈负反馈NANA释放释放BPBP大剂量激

34、活外周血管平滑肌上的大剂量激活外周血管平滑肌上的2 2受体，收受体，收缩血管缩血管可乐定可乐定 clonidine原发性高血压病的诊断和治疗(讲稿)可乐定可乐定 clonidine临床应用临床应用 适于中度高血压，尤肾性高血压或高血压兼适于中度高血压，尤肾性高血压或高血压兼溃疡病者溃疡病者不良反应不良反应 嗜睡、口干（嗜睡、口干（50%);50%);久用引起水钠潴留；（与利尿药合用）久用引起水钠潴留；（与利尿药合用）恶心、眩晕、腮腺痛、阳痿；恶心、眩晕、腮腺痛、阳痿；突然停药突然停药交感功能亢进症状。交感功能亢进症状。原发性高血压病的诊断和治疗(讲稿)甲基多巴甲基多巴 methyldopa【作

35、用与机制作用与机制】降压作用与可乐定似，中等偏强。降压作用与可乐定似，中等偏强。降压时伴心率降压时伴心率，COCO；外周血管阻力外周血管阻力，尤以，尤以肾血管阻力明显，肾血管阻力明显，不影响肾血流量和肾小球滤过率，尤适用不影响肾血流量和肾小球滤过率，尤适用于肾性于肾性/肾功能不良高血压患者。肾功能不良高血压患者。甲基多巴在脑内转化为甲基多巴在脑内转化为-甲基去甲肾上腺甲基去甲肾上腺素后激动中枢突触后膜素后激动中枢突触后膜2 2受体而降压受体而降压原发性高血压病的诊断和治疗(讲稿)（二）（二）神经节阻断药神经节阻断药 选择性与神经节细胞选择性与神经节细胞N N1 1胆碱受体结合，妨碍胆碱受体结合

36、，妨碍AChACh与与受体结合，阻断神经冲动在神经节中的传递。受体结合，阻断神经冲动在神经节中的传递。v阻断交感神经节阻断交感神经节A A、V V舒张舒张外周阻力外周阻力BPv阻断副交感神经节阻断副交感神经节心率心率、视力模糊、口干、便、视力模糊、口干、便秘、尿潴留等秘、尿潴留等 仅用于高血压危象、主仅用于高血压危象、主A A夹层动脉瘤、外科手术控夹层动脉瘤、外科手术控制血压制血压 樟磺咪芬（樟磺咪芬（trimetaphan,trimetaphan,米噻芬米噻芬)、美卡拉明、美卡拉明（mecamylamine)mecamylamine)、潘必定、潘必定(pempidine)(pempidine

37、)、潘托安、潘托安（pentolonium)pentolonium)等等原发性高血压病的诊断和治疗(讲稿)（三）去甲肾上腺素能神经末梢药（三）去甲肾上腺素能神经末梢药利血平：抑制利血平：抑制NENE合成、再摄取；促其排出囊泡合成、再摄取；促其排出囊泡 降压作用缓慢、温和、持久降压作用缓慢、温和、持久不良反应多，现已少用不良反应多，现已少用胍乙啶：抑制胍乙啶：抑制NENE递质释放，耗竭囊泡内递质递质释放，耗竭囊泡内递质 作用迅速、强大、持久作用迅速、强大、持久 易引起肾脑血流减少及水钠潴留易引起肾脑血流减少及水钠潴留 主要用于重症高血压主要用于重症高血压 原发性高血压病的诊断和治疗(讲稿)（四）

38、（四）扩张血管药扩张血管药共同特点：共同特点：机制：直接作用于小机制：直接作用于小AA松弛血管松弛血管外周阻力外周阻力BPBP缺点：激活交感缺点：激活交感心率心率、CO CO 心肌耗心肌耗氧量氧量诱发心绞痛诱发心绞痛 肾素活性肾素活性血管紧张素血管紧张素、醛固、醛固酮酮水钠潴留、水钠潴留、BPBP合用利尿药及合用利尿药及受体阻断药纠正受体阻断药纠正原发性高血压病的诊断和治疗(讲稿)肼屈嗪（Hydralazine,肼苯哒嗪）特点：特点：口服有效，舒张小口服有效，舒张小A A，对，对V V作用不明显作用不明显 中效降压药，适于中、重度高血压中效降压药，适于中、重度高血压 机制：机制：NONOGCc

39、GMPGCcGMP胞浆内胞浆内CaCa2+2+大剂量可导致大剂量可导致全身性狼疮样综合征全身性狼疮样综合征200mg/200mg/日，发生率日，发生率101020%20%原发性高血压病的诊断和治疗(讲稿)硝普钠硝普钠（Sodium Nitroprusside）【药理作用药理作用】硝普钠硝普钠NOGCcGMPNOGCcGMP胞浆内胞浆内CaCa2+2+小小A A和小、微均舒张和小、微均舒张BPBP；抑制血小板聚集。抑制血小板聚集。特点特点 起效快（约起效快（约30s30s），作用强），作用强 短效，停药短效，停药3min3min内血压回升内血压回升 需需iv dripiv drip原发性高血压病

40、的诊断和治疗(讲稿)【临床应用临床应用】高血压危象高血压危象 严重高血压合并左心衰竭严重高血压合并左心衰竭 难治性心衰及手术时降压难治性心衰及手术时降压【不良反应不良反应】BP BP头痛、心悸、出汗、呕吐头痛、心悸、出汗、呕吐滴注过快可致过度降压滴注过快可致过度降压可致氰化物中毒，药液应新鲜配置并避光使用可致氰化物中毒，药液应新鲜配置并避光使用硝普钠硝普钠（Sodium Nitroprusside）原发性高血压病的诊断和治疗(讲稿)抗高血压药物治疗的新概念抗高血压药物治疗的新概念 有效治疗、终生治疗有效治疗、终生治疗 保护靶器官保护靶器官 平稳降压平稳降压 个体化治疗个体化治疗 联合用药联合用

41、药 原发性高血压病的诊断和治疗(讲稿)抗高血压药的应用原则抗高血压药的应用原则1.1.根据高血压程度选药根据高血压程度选药-体育活动、低盐等体育活动、低盐等 2.2.个体化治疗个体化治疗 年龄、性别、种族、疾病年龄、性别、种族、疾病3.3.高血压危象及脑病高血压危象及脑病-硝普钠硝普钠/二氮嗪二氮嗪/速尿速尿 4.4.根据并发症选用药物根据并发症选用药物 合并消化性溃疡合并消化性溃疡 用可乐定用可乐定 合并精神抑郁合并精神抑郁 不用甲基多巴利血平不用甲基多巴利血平 合并心衰合并心衰/哮喘哮喘不用不用-R-R阻滞药阻滞药 合并肾功降低合并肾功降低 用用ACEIACEI、CCBCCB、甲基多巴、甲

42、基多巴 合并糖尿病合并糖尿病 不用噻嗪类利尿药不用噻嗪类利尿药 原发性高血压病的诊断和治疗(讲稿)高血压并发其他病症时的选药高血压并发其他病症时的选药 利尿药利尿药 -R阻断药阻断药 -R阻断药阻断药 CCB CCB ACEI老年人老年人 +/-+冠心病冠心病 +/-+心衰心衰 +脑血管病脑血管病 +肾功不良肾功不良 +/-+糖尿病糖尿病 +血脂异常血脂异常 +哮喘哮喘 +外周血管病外周血管病 +适宜，+/-一般不用，-禁忌。原发性高血压病的诊断和治疗(讲稿)n抗高血压药物的分类可分为哪几类？各举抗高血压药物的分类可分为哪几类？各举一代表药。一代表药。n简述氢氯噻嗪、美托洛尔、硝苯地平、简述氢氯噻嗪、美托洛尔、硝苯地平、ACEIACEI、哌唑嗪、可乐定的抗高血压作用机、哌唑嗪、可乐定的抗高血压作用机制及临床应用。制及临床应用。n为什么肼屈嗪等血管扩张药很少单用于抗为什么肼屈嗪等血管扩张药很少单用于抗高血压病而需与利尿药及高血压病而需与利尿药及-受体阻断药合受体阻断药合用？用？原发性高血压病的诊断和治疗(讲稿)谢谢!