糖皮质激素在风湿免疫科的全程管理策略课件

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1、糖皮质激素在风湿免疫科的全程管理策略风湿科的常见风湿性疾病叶志中,等.中国误诊学杂志.2006年;6(4)：786-787.风湿科常见疾病痛风患病率约为0.42%，男性高于女性类风湿性关节炎(RA)患病率约为患病率约为0.44%系统性红斑狼疮(SLE)患病率约为0.08%，女性更为常见一项纳入一项纳入16岁的岁的6684例调研对象，结果显示：例调研对象，结果显示：类风湿性关节炎类风湿性关节炎(RA)、系统性、系统性红斑狼疮红斑狼疮(SLE)和痛风是风湿科常见疾病且发病率高和痛风是风湿科常见疾病且发病率高糖皮质激素在风湿科具有重要的临床价值国内外众多权威指南推荐糖皮质激素用于治疗不同类型的风湿科

2、疾病国内外众多权威指南推荐糖皮质激素用于治疗不同类型的风湿科疾病欧洲抗风湿病联盟中国系统性红斑狼疮研究协作组 中华医学会风湿病学分会 美国风湿病学会英国风湿病学会英国风湿病卫生专业人员协会2007年开始，EULAR提出糖皮质激素治疗风湿性疾病的管理策略EULAR提出中中-大剂量大剂量糖皮质激素治疗风湿性疾病的管理，共十条建议22007年年2013年年EULAR提出全身用糖皮质激素治疗风湿性疾病的管理11.Hoes JN,et al.Ann Rheum Dis.2007 Dec;66(12):1560-1567.2.Duru N,et al.Ann Rheum Dis.2013 Dec;72(1

3、2):1905-1913.EULAR提出糖皮质激素治疗风湿性疾病的管理主要包括提出糖皮质激素治疗风湿性疾病的管理主要包括2主要遵循的证据多集中于低剂量糖皮质激素低剂量糖皮质激素患者教育与预防患者教育与预防剂量及风险剂量及风险-收益比收益比监测监测如何进行糖皮质激如何进行糖皮质激素治疗风湿性疾病素治疗风湿性疾病的的全程管理全程管理给药方给药方案管理案管理不良反应不良反应预防预防糖皮质激素治疗风湿科常见疾病全程管理定义定义定义全程管理是以权威指南、共识为导向，结合临床实际，在疾病的不同进程中糖皮质激全程管理是以权威指南、共识为导向，结合临床实际，在疾病的不同进程中糖皮质激素的给药方案素的给药方案(

4、给药时机、剂量、给药途径、疗程给药时机、剂量、给药途径、疗程)及不良反应预防，使糖皮质激素在及不良反应预防，使糖皮质激素在临床得到合理应用的管理方法临床得到合理应用的管理方法静脉给药序贯治疗冲击治疗小剂量口服极重度极重度 重度重度 中度中度 轻度轻度糖皮质激素糖皮质激素不良反应防治措施不良反应防治措施病情管理病情管理糖皮质激素治疗风湿科常见疾病全程管理流程糖皮质激素治疗风湿科常见疾病全程管理流程目的目的促进糖皮质激素在临床的规范应用促进糖皮质激素在临床的规范应用，更好服务，更好服务患者患者目 录糖皮质激素治疗风湿科常见疾病全程管理策略 糖皮质激素治疗系统性红斑狼疮糖皮质激素治疗系统性红斑狼疮

5、糖皮质激素治疗类风湿关节炎 糖皮质激素治疗痛风急性发作 糖皮质激素常见不良反应的管理糖皮质激素常见不良反应的管理 常见糖皮质激素药物特征常见糖皮质激素药物特征SLE患者病情管理：病情严重程度评估SLESLE按病情严重程度进行分期按病情严重程度进行分期定义轻度轻度SLESLE严重程度诊断明确，重要靶器官*未受累中度中度SLESLE有明显重要脏器累及且需要治疗重度重度SLESLE狼疮累及重要脏器狼疮危象狼疮危象危及生命的急重症SLE1.中国系统性红斑狼疮研究协作组.中华内科杂志.2014;53(6):502-504.2.中华医学会风湿病学分会.中华风湿病学杂志.2010;14(5)：342-346

6、.所有系统BILAG*评分为C或D类，SLEDAI*积分2系统达到B类者，或SLEDAI15分BILAG评分B类(2系统)，或SLEDAI积分在10-14分如：急进性LN、严重的中枢神经系统损害、严重的溶血性贫血、血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏症、严重心脏损害、严重狼疮性肺炎或肺出血、严重狼疮性肝炎、严重的血管炎等*包括肾脏、血液系统、呼吸系统、心血管系统、消化系统、中枢神经系统*BILAG：英国狼疮评估小组*SLEDAI：SLE疾病活动指数SLE应用糖皮质激素治疗的管理原则l系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮(SLE)(SLE)是一高度异质性疾病，治疗应根据是一高度异质性疾病，治疗应根据病情的轻重程

7、度病情的轻重程度进进行个体化治疗行个体化治疗轻型SLE：小剂量或不用激素中型SLE：激素是必要的，且需要联用其他免疫抑制剂重型SLE：治疗主要分两个阶段，即诱导缓解和维持治疗，并需大剂量激素联合免疫抑制剂出现狼疮危象：大剂量甲泼尼龙冲击治疗，以及针对受累脏器的对症和支持治疗，后继治疗可按照重型SLE 的原则，继续诱导缓解和维持巩固治疗卫生部激素类药物临床应用指导原则.中华内分泌代谢杂志.2012;28(2):21-33.轻型SLE应用激素治疗方案的管理建议非甾体抗炎药、抗疟药非甾体抗炎药、抗疟药轻型轻型SLE小剂量激素小剂量激素甲泼尼龙甲泼尼龙8mg/d8mg/d，有助于控制病情有助于控制病情

8、治疗无效后首先选用中国系统性红斑狼疮研究协作组.中华内科杂志.2014;53(6):502-504.中度活动型中度活动型SLE维持治疗维持治疗甲甲泼尼龙泼尼龙8mg/d8mg/d有助于有助于控制病情控制病情4-8周后口服激素口服激素甲泼尼龙甲泼尼龙0.4-0.8mg/kg/d0.4-0.8mg/kg/d，晨起顿服如需控制持续高热等急如需控制持续高热等急性症状可分次性症状可分次服用，需服用，需同时加用免疫抑制剂同时加用免疫抑制剂每每1-21-2周减原剂量的周减原剂量的10%10%，减至甲减至甲泼泼尼龙尼龙0.4mg/kg/d0.4mg/kg/d后后，减药速度依病情适当减慢小剂量激素暂时维持原剂量

9、不变或酌情增加暂时维持原剂量不变或酌情增加剂量或加用免疫抑制剂联合治疗剂量或加用免疫抑制剂联合治疗减量如病情不稳定中国系统性红斑狼疮研究协作组.中华内科杂志.2014;53(6):502-504.中度活动型SLE应用激素治疗方案的管理建议诱导缓解重型SLE应用激素治疗方案的管理建议诱导缓解治疗方案重型重型SLE维持治疗方案维持治疗方案甲甲泼尼龙泼尼龙8mg/d8mg/d有助于有助于控制病情控制病情病情稳定后2周或疗程8周内口服激素口服激素甲甲泼泼尼龙尼龙0.8mg/kg/d0.8mg/kg/d，晨起顿服每每1-21-2周减原剂量的周减原剂量的10%10%，减至甲减至甲泼泼尼龙尼龙0.4mg/k

10、g/d0.4mg/kg/d后后，减药速度依病情适当减慢小小剂量激素剂量激素如病情不稳定，可暂时维持原剂量不变或酌情增加剂量或加用免疫抑制剂联合治疗减量减量强调个体化联合方案，强调个体化联合方案，并需要连用其他免疫并需要连用其他免疫抑制剂抑制剂中国系统性红斑狼疮研究协作组.中华内科杂志.2014;53(6):502-504.SLEDAI-2K值*甲泼尼龙联合环磷酰胺“双冲诱导治疗”方案，治疗儿童重症SLE，远期(9月后)SLEDAI-2K值#有效控制，临床症状更少甲甲泼尼龙联合环磷酰胺“双冲诱导治疗”治疗重症SLE临床疗效更优MPMP联合联合CTXCTX双冲击治疗双冲击治疗MPMP冲击后冲击后,

11、小剂量泼尼松维持治疗小剂量泼尼松维持治疗糖皮质激素糖皮质激素(GC)(GC)治疗治疗胡坚,等.中华儿科杂志.2003;41(6):430-434.#：2000年SLE 病情活动指数，综合评估SLEDAI-2K：10为高度活动。发作：SLEDAI-2K增加3；好转：SLEDAI-2K减少3；持续活动：SLEDAI-2K变化在3；长期静止：SLEDAI-2K=0，1年。以同期SLEDAI-2K持续活动的例数占同组的比计算临床状态不稳定率重重症症SLE管理建议管理建议的循证医学证据的循证医学证据SLEDAI-2K不稳定率(%)*甲泼尼龙联合环磷酰胺“双冲诱导治疗”方案，治疗儿童重症SLE，SLEDA

12、I-2K不稳定率低，病情得到有效控制，患者临床病情更为稳定甲泼尼龙联合环磷酰胺“双冲诱导治疗”治疗重症SLE临床稳定性高胡坚,等.中华儿科杂志.2003;41(6):430-434.1992年1月2002年10月，我院收治30例JOSLE。观察其近期、远期疗效和临床转归。根据不同的治疗方法，分为3组：A组18例，大剂量MP冲击治疗；B组7例，大剂量MP冲击治疗后，口服泼尼松1.5-2.0mg/(kg.d);c组5组，仅用泼尼松治疗重重症症SLE管理建议管理建议的循证医学证据的循证医学证据减量减量冲击治疗狼疮危象狼疮危象口服激素口服激素甲甲泼泼尼龙尼龙0.4-0.8mg/kg/d 0.4-0.8

13、mg/kg/d，疗程4-8周冲击治疗后甲泼尼龙甲泼尼龙500-1000 mg500-1000 mg，每天，每天1 1次次，缓慢静脉滴注1-2h，连续3d为1个疗程逐渐减量，达到控逐渐减量，达到控制病情的最小剂量制病情的最小剂量甲泼尼龙冲击疗法能解决急性期的症状，后续治疗必须应用激素，并与其他免疫抑制剂配合使用病情控制后疗程间隔期疗程间隔期5-30d5-30d，再次冲击，再次冲击治疗治疗狼疮危象未狼疮危象未得到控制得到控制中国系统性红斑狼疮研究协作组.中华内科杂志.2014;53(6):502-504.狼疮危象SLE应用激素治疗方案的管理建议小 结激素管理激素管理推荐方案推荐方案糖皮质激素在系统

14、性红斑狼疮中糖皮质激素在系统性红斑狼疮中的管理的管理轻度轻度SLESLE中度中度SLESLE重度重度SLESLE狼疮危象狼疮危象 小剂量激素 甲泼尼龙8mg/d，有助于控制病情口服激素：诱导缓解：甲泼尼龙0.4-0.8mg/kg/d，晨起顿服，4-8周 维持治疗：缓慢减量，甲泼尼龙8mg/d维持治疗冲击治疗 大剂量甲泼尼龙500-1000mg/d,冲击治疗，3d后口服甲泼尼龙0.4-0.8mg/kg/d，病情控制后逐渐减量，达到控制病情最小剂量 口服激素：诱导缓解治疗：甲泼尼龙0.8mg/kg/d，晨起顿服，8周 维持治疗：缓慢减量，甲泼尼龙8mg/d维持治疗患者病情患者病情管理管理目 录糖皮

15、质激素治疗风湿科常见疾病全程管理策略 糖皮质激素治疗系统性红斑狼疮糖皮质激素治疗系统性红斑狼疮 糖皮质激素治疗类风湿关节炎 糖皮质激素治疗痛风急性发作 糖皮质激素常见不良反应的管理糖皮质激素常见不良反应的管理 常见糖皮质激素药物特征常见糖皮质激素药物特征类风湿性关节炎类风湿性关节炎(RA)患者病情管理：病情病情评估评估RA按病程进行分期按病程进行分期1早期早期RA患者患者(病程6个月)已确诊已确诊RA患者患者(病程6个月或满足1987年ACR RA分类标准)病程病程1.Singh JA et al.Arthritis Care Res(Hoboken).2012 May;64(5):625-6

16、39.2.Arnett FC,et al.Arthritis Rheum.1988 Mar;31(3):315-324.注：以上7条满足4条或4条以上并排除其他关节炎可诊断RA，条件1-4必须持续至少6周1987 ACR RA分类标准分类标准21 晨僵2 3个以上关节区的关节炎3 手关节炎5 类风湿结节6 RF阳性7 影像学改变4 对称性关节炎RA的治疗方案的变迁历程Jacobs JW,et al.Clin Exp Rheumatol.2011 Sep-Oct;29(5 Suppl 68)S59-62.前前DMARDs时期时期基础治疗时期基础治疗时期阿司匹林阿司匹林注射金制剂注射金制剂羟氯喹羟

17、氯喹糖皮质激素糖皮质激素d-青霉胺青霉胺硫唑嘌呤硫唑嘌呤柳氮磺胺吡啶柳氮磺胺吡啶氨甲喋呤氨甲喋呤口服金制剂口服金制剂糖皮质激素糖皮质激素DMARDs来氟米特来氟米特英利昔单抗英利昔单抗依那西普依那西普阿那白滞素阿那白滞素阿达木单抗阿达木单抗利妥昔单抗利妥昔单抗阿贝西普阿贝西普联合联合DMARDs治疗时期治疗时期严格控制严格控制RA病情时代病情时代RA“机遇治疗窗机遇治疗窗”假设理论提出假设理论提出生物制剂时代生物制剂时代在近期发现糖皮质激素可改善RA患者骨破坏糖皮质激素在治疗糖皮质激素在治疗RA中中具有重要地位具有重要地位尽管靶向生物制剂被大力发展，糖皮质激素仍被广泛用于治疗RACaporal

18、i R,et,al.Drugs.2013;73:3143.糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗RA的临床效果重新受到关注的临床效果重新受到关注历史历史糖皮质激素用于治疗RA患者可追溯至20世纪50年代中期现状现状新发现新发现对不同病程的RA患者，具体如何选择糖皮质激素治疗？早期早期RA患者患者已确诊已确诊RA患者患者按病程分类，按病程分类，对对RA应用应用糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗的管理的管理病程病程6个月个月病程病程6个月个月或满足1987年ACR RA分类标准Singh JA et al.Arthritis Care Res(Hoboken).2012 May;64(5):625-639.早期R

19、A(或疑似RA)的患者，在下列条件中，可以应用糖皮质激素治疗：应用低或中等剂量应用低或中等剂量 疾病活动期患者疾病活动期患者 非甾体抗炎药和非甾体抗炎药和(或或)局部治疗无效后局部治疗无效后 联合联合DMARDs治疗治疗 在特定阶段的应用，如等待在特定阶段的应用，如等待DMARDs完全起效时起桥梁作用完全起效时起桥梁作用 但当临床病情允许时，应逐渐减量或停止应用激素但当临床病情允许时，应逐渐减量或停止应用激素专家建议：早期专家建议：早期RA患者糖皮质激素应用指征患者糖皮质激素应用指征石亚妹,武丽君.中华风湿病学杂志.2011.15(1):64.来自糖皮质激素治疗早期关节炎/类风湿关节炎六项专家

20、建议，研究人员共检索2851篇文献，其中36篇符合纳入标准。通过专家(共84位,70位风湿病专家和14位科学委员会成员)，产生和验证出6项有效建议，证据等级为A、B、C、D。6项建议中3项是A级，基于高质量的研究(通常为随机双盲对照研究)，且专家一致性高(74.1%-98%)证据级别：证据级别：A专家一致性：专家一致性：8.59(最高最高9.8)早期早期RA抓住和利用抓住和利用RA早期的早期的“机遇窗机遇窗”RA的治疗存在一个的治疗存在一个”机遇机遇窗窗“，提示，提示早期早期RA有较有较少量的少量的“病变细胞病变细胞”，对其对其及时治疗更易起反应及时治疗更易起反应施桂英.中华风湿病学杂志.20

21、13;17(1):1-4.改变RA预后的最有效方法，是在关节关节X线未受损伤之线未受损伤之前前的这个有利机遇期即开即开始积极治疗始积极治疗，充分控制疾病活动并应维持较长时间 在此时期积极治疗比晚期以在此时期积极治疗比晚期以同样治疗更有可能取得成功同样治疗更有可能取得成功使用使用“机遇窗机遇窗”改变预后改变预后早期早期RA1989年5月-1991年5月，在英国进行的一项随机双盲对照研究，观察口服GCs(泼尼松)治疗早期RA患者的疗效。研究共纳入128例早期RA患者(病程2年)，一组给予GCs7.5mg/d，另一组给予安慰剂Kirwan JR.New England Journal of Medi

22、cine.1995;333:142-146.2年后放射学骨破坏Larsen评分*平均值(U)2年后健康手骨(69.3%，147/212)侵蚀情况P=0.004P=0.007骨糜烂发生率(%)15/6836/79早期活早期活RA患者经糖皮质激素患者经糖皮质激素(泼尼松泼尼松)7.5mgd治疗治疗2年，并联合其他药物治疗，年，并联合其他药物治疗，显著显著降低放射学疾病进展率降低放射学疾病进展率小剂量糖皮质激素治疗早期小剂量糖皮质激素治疗早期RA患者，患者，显著降低放射学疾病进展率显著降低放射学疾病进展率*Larsen评分：关节破坏评分，分值越关节破坏越严重早期早期RA1992年-1995年期间，荷

23、兰学者Jacobs等对原一项持续2年的随机对照研究结束后的原GCs(泼尼松)组及原安慰剂组患者，进行长达3年的手和足关节X线病变追踪观察。共追踪患者52例(GCs组24例)，GCs用量10mg/dJacobs WG,et al.Arthritis Rheum.2006;54:1422-1428.放射学评分变化(年)(年)发生骨糜烂患者比例(%)放射学评分得分关节损伤进展情况糖皮质激素组疾病放射学进展较安慰剂组少，未加速进展糖皮质激素组疾病放射学进展较安慰剂组少，未加速进展早期早期RA患者应用小剂量糖皮质激素治疗患者应用小剂量糖皮质激素治疗2年，停药后依然维持有效年，停药后依然维持有效GCs(泼

24、尼松)安慰剂GCs(泼尼松)安慰剂P=0.007小剂量糖皮质激素治疗早期小剂量糖皮质激素治疗早期RA患者，患者，关节关节X线抑制作用可持续至停用后线抑制作用可持续至停用后早期早期RA小剂量糖皮质激素治疗早期小剂量糖皮质激素治疗早期RA患者，患者，有效控制疾病活动度有效控制疾病活动度2005年1月-2008年1月，在意大利进行的一项随机对照研究，目的在于证实低剂量口服糖皮质激素(泼尼松)治疗RA患者的疗效。研究中糖皮质激素剂量6.5mg/d，共纳入220例早期RA患者(病程1年)Montecucco C,et al.Arthritis Res Ther.2012;14(3)R112患者比例(%)

25、注：MTX：甲氨蝶呤；PDN：糖皮质激素泼尼松：糖皮质激素泼尼松)；LDA：低疾病活动度；DAS28R：根据28关节疾病活动度评分，患者临床症状缓解；PDneg：能量多普勒显像阴性*：两组差异：两组差异P0.05治疗早期治疗早期RA患者，联用小剂量口服糖皮质激素，可获得较高的患者，联用小剂量口服糖皮质激素，可获得较高的临床缓解率及临床缓解率及能量多普勒显像阴性率更高，有利于更好地控制疾病活动度能量多普勒显像阴性率更高，有利于更好地控制疾病活动度早期早期RA在荷兰进行的一项为期2年的前瞻性、随机、空白对照、双盲、多中心临床研究，评估MTX联合GCs(泼尼松)的紧控策略，即在诊断后即启用MTX，同

26、时联用小剂量。共纳入236例早期RA患者(病程1年),GCs剂量10mg/d小剂量糖皮质激素治疗早期小剂量糖皮质激素治疗早期RA患者，患者，降低致残风险，改善预后降低致残风险，改善预后Bakker MF,et al.Ann Intern Med.2012 Mar 6;156(5):329-39.RA早期采用早期采用MTX联合小联合小剂量糖皮质激素，剂量糖皮质激素，可更有效地可更有效地降低疾病活动度，降低致残降低疾病活动度，降低致残风险，并建立维持缓解以避免其他药物的联用，有利于控制疾病，改善风险，并建立维持缓解以避免其他药物的联用，有利于控制疾病，改善预后预后2年后，糖皮质激素组患者关节侵蚀范

27、围局限，且侵蚀程度明显低于安慰剂组其他主要结果累计患者比例糜烂评分2年后仍无关节侵蚀患者比例MTX+安慰剂MTX+GCs(泼尼松)早期早期RA中小剂量糖皮质激素治疗已确诊RA循证证据2000年，一篇Cochrane Review，对1966-1998年间发表的评价中小剂量糖皮质激素(泼尼松)治疗RA的有效性(泼尼松 12mg/d，疗程至少3个月)的研究进行分析，共纳入7项研究Criswell LA,et al.Cochrane Database Syst Rev.2000;2CD001158.*甲泼尼龙等效剂量已确诊已确诊RARA中小剂量糖皮质激素治疗已确诊RA循证证据Criswell LA,

28、et al.Cochrane Database Syst Rev.2000;2CD001158.关节压痛指数结果对比关节压痛指数结果对比研究方案研究方案研究组研究组GCs(GCs(泼尼松泼尼松)用量用量RARA患者病程患者病程Harris 19835mg/d平均GCs(泼尼松)组6.9年，安慰剂组7.4年Kirwan 19957.5mg/d平均GCs(泼尼松)组1.28年，安慰剂组1.34年Millin 198420mg/d2-24个月Stenberg 199220mg/d(d1-5),10mg/d(d6-10),5mg/d(d11-14)平均9.6年(范围2-22年)Van Gestel 1

29、99520mg/d(d1-5),10mg/d(d6-10),5mg/d平均9.6年(范围2-22年)倾向于倾向于GCs(GCs(泼尼松泼尼松)倾向于安慰剂倾向于安慰剂已确诊已确诊RARA中小剂量糖皮质激素用于治疗病程较长中小剂量糖皮质激素用于治疗病程较长RA患者患者EULAR建议：病程较长的建议：病程较长的RA患者应用患者应用中小剂量糖皮质激素中小剂量糖皮质激素(12mg/d*)，可能提高临床疗效可能提高临床疗效Gorter SL,et al.Ann Rheum Dis.2010 Jun;69(6)1010-4*甲泼尼龙等效剂量证据来源已确诊已确诊RA糖皮质激素静脉冲击治疗RA患者患者：患者：

30、30例活动性RA患者冲击治疗药物：冲击治疗药物：甲泼尼龙1000mg，第一周每隔一天应用一次治疗例数：10例结论：甲泼尼龙冲击治疗可作为结论：甲泼尼龙冲击治疗可作为MTX治疗治疗和响应前的和响应前的“桥梁桥梁”1患者：患者：病程5年的活动性RA患者冲击治疗药物冲击治疗药物：静注：静注地塞米松200mg(相当于甲泼尼龙1000mg)，在5天内隔日给药治疗例数：共66例结论：短期结论：短期GCs冲击疗法对于已确诊冲击疗法对于已确诊RA活活动期患者，可获得同传统动期患者，可获得同传统DMARD治疗早期治疗早期RA患者的长期缓解患者的长期缓解作用请作用请补充两种冲击疗补充两种冲击疗法的法的疗程疗程21

31、.van der Veen MJ,et al.Clin Rheumatol.1993 Dec;12(4):500-5.2.Jacobs JW,et al.Ann Rheum Dis.2001;60(1)614.其他给药方案糖皮质激素肌肉注射治疗已确诊RA患者在英国进行的一项为期2年的随机双盲对照研究，评估肌肉注射GCs治疗已确诊RA患者(病程2-10年)的风险和利益。共纳入91例患者，随机分组，一组接受120mg甲泼尼龙肌肉注射，一组接受安慰剂Choy EH,et al.Ann Rheum Dis.2005;64(9)128893.安慰剂甲泼尼龙月24个月内DAS评分变化P0.01发生率(%)

32、研究药物相关不良反应发生情况肌肉注射肌肉注射120mg甲泼尼龙可在甲泼尼龙可在短期内改善疾病活动度，并能减少骨侵蚀，短期内改善疾病活动度，并能减少骨侵蚀，但显著增加不良反应但显著增加不良反应DAS其他给药方案糖皮质激素关节腔内注射治疗RA患者英国学者Grigor C等在Lancet上发表文章，将关节腔内注射关节腔内注射GCs作为作为RA现代严格紧控现代严格紧控策略的一部分，该策略能显著改善疾病活动策略的一部分，该策略能显著改善疾病活动度、放射学进展、机体功能及生活质量，并度、放射学进展、机体功能及生活质量，并且不增加治疗费用且不增加治疗费用3单关节或少关节型单关节或少关节型RA患者，可应用关节

33、腔内患者，可应用关节腔内GCs治疗治疗1虽有利于减轻关节炎症状，但过频的关节腔穿刺可能增加感染风险，并可发生类固醇晶体性关节炎21.石亚妹,武丽君.中华风湿病学杂志.2011.15(1)64.2.中华医学会风湿病学分会.中华风湿病学杂志.2010.14(4)265-270.3.Grigor C,et al.Lancet.2004;364(9430)263-9.其他给药方案最新关于DMARDs联合治疗方案比较研究2013年在Ann Rheum Dis发表的双盲，随机对照研究(IDEA研究)旨在比较生物制剂(英利昔单抗)与高剂量激素(甲泼尼龙)联合DMARDs进行目标治疗早期、未经治疗RA患者的临

34、床疗效Nam JN,er al.Ann Rheum Dis.2013 Aug 2.doi 10.1136annrheumdis-2013-203440IDEA研究 RA分阶段治疗方案中强调DMARDs单药治疗方案或DMARDs联合激素或生物制剂治疗方案 但两种联合治疗方案是否有差异，还待验证.IDEA研究：治疗5050、7070周后，两种治疗方案临床疗效好治疗治疗5050周时，周时，X X光片显示关节损伤无进展光片显示关节损伤无进展患者患者(mTSS(mTSS2.0)2.0)比例高比例高P=0.328OR:1.77(0.56-5.61)关节损伤无进展发生率(%)n=57n=55Nam JN,e

35、r al.Ann Rheum Dis.2013 Aug 2.doi 10.1136annrheumdis-2013-203440英利昔单抗+甲氨蝶呤组甲泼尼龙+甲氨蝶呤组P=0.082OR：2.13(0.91-5.00)DAS44缓解率(%)P=0.792OR：1.12(0.47-2.68)治疗治疗50,7050,70周后，两种治疗方案周后，两种治疗方案DAS44*缓解率相当缓解率相当*DAS44(44关节疾病活动性评分)2.4IDEA研究甲泼尼龙联合DMARD较生物制剂联合DMARD更具有经济-成本效应联合DMARD早期治疗未经治疗的RA患者，甲氨蝶呤联合高剂量静甲氨蝶呤联合高剂量静脉甲泼尼

36、龙治疗对于脉甲泼尼龙治疗对于RARA疾病具有良好的控制作用，仅伴有较小疾病具有良好的控制作用，仅伴有较小的损伤的损伤与甲氨蝶呤联合英利昔单抗相比，甲氨蝶呤联合高剂量静脉甲甲氨蝶呤联合高剂量静脉甲泼尼龙对于治疗泼尼龙对于治疗RARA目标治疗结果，无显著差异目标治疗结果，无显著差异Nam JN,er al.Ann Rheum Dis.2013 Aug 2.doi 10.1136annrheumdis-2013-203440IDEA研究由于生物制剂的临床费用非常高，故甲泼尼龙更具有经济由于生物制剂的临床费用非常高，故甲泼尼龙更具有经济-成本效应成本效应国内外权威指南推荐糖皮质激素国内外权威指南推荐糖

37、皮质激素治疗治疗RA的方案的方案1.Gorter SL,et al.Ann Rheum Dis.2010 Jun;69(6)1010-42.Smolen JS,et al.Ann Rheum Dis.2014 Mar;73(3)492-509.3.中华医学会风湿病学分会.中华风湿病学杂志.2010;14(4):265-270国家及机构发表年份治疗方案2010年早期RA患者联用DMARDs和小剂量GCs(等效甲泼尼龙6mg/d)，可降低放射学上骨关节破坏进展2014年小剂量激素可联合DMARDs作为初始治疗RA方案，持续6个月后,要尽早、尽快减药2010年重症RA伴有心、肺或神经系统等受累的患者

38、，可给予短效激素，其剂量依病情严重程度而定针对关节病变，如需使用，通常为小剂量激素(等效甲泼尼龙6mg/d)仅适用于少数RA患者中华医学会风湿病学分会欧洲抗风湿病联盟注：也可参考2002年ACR建议，小剂量为8mg甲泼尼龙等效剂量/d小 结糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗RARA的管理的管理早期早期RARA患者患者(病程6个月)已确诊已确诊RARA患者患者(病程6个月或满足1987年ACR RA分类标准)小剂量激素 低剂量糖皮质激素可作为初始治疗的一部分，与1种或多种sDMARDs联用，最长6个月，在临床可行的情况下，应尽快减少剂量 中小剂量糖皮质激素：EULAR建议病程较长的RA患者应用中小剂量

39、糖皮质激素(甲泼尼龙12mg/d)，可能提高临床疗效1.Gorter SL,et al.Ann Rheum Dis.2010 Jun;69(6)1010-42.Smolen JS,et al.Ann Rheum Dis.2014 Mar;73(3)492-509.3.中华医学会风湿病学分会.中华风湿病学杂志.2010;14(4):265-270激素管理激素管理推荐方案推荐方案患者病情患者病情管理管理目 录糖皮质激素治疗风湿科常见疾病全程管理策略 糖皮质激素治疗系统性红斑狼疮糖皮质激素治疗系统性红斑狼疮 糖皮质激素治疗类风湿关节炎 糖皮质激素治疗痛风急性发作 糖皮质激素常见不良反应的管理糖皮质激

40、素常见不良反应的管理 常见糖皮质激素药物特征常见糖皮质激素药物特征痛风急性发作按病情严重程度进行分级痛风急性发作按病情严重程度进行分级诊断轻轻/中度中度急性发作急性发作重度重度急性发作急性发作病程轻度发作：疼痛视觉模拟评分(VAS)4，受累关节，一个或几个小关节，1-2个大关节中度发作：VAS：5-6，受累关节，一个或几个小关节，1-2个大关节VAS评分7-10，急性多关节炎，1-2个大关节Khanna D,et al.Arthritis Care Res(Hoboken).2012 Oct;64(10):1431-1446.痛风痛风患者病情管理：病情评估病情评估痛风轻痛风轻/中度发作的治疗中

41、度发作的治疗Khanna D,et al.Arthritis Care Res(Hoboken).2012 Oct;64(10):1431-1446.痛风轻痛风轻/中度发作中度发作口服激素口服激素泼尼松0.5mg/kg/d(等效甲泼尼龙等效甲泼尼龙0.4mg/kg/d),疗程为510d激素单药治疗泼尼松0.5mg/kg/d(等效甲泼尼龙等效甲泼尼龙0.4mg/kg/d)，25d直接停药直接停药逐渐减量，逐渐减量，710d停药停药痛风重度发作的治疗痛风重度发作的治疗Khanna D,et al.Arthritis Care Res(Hoboken).2012 Oct;64(10):1431-14

42、46.痛风重度发作痛风重度发作口服激素口服激素口服糖皮质激素+口服秋水仙碱激素联合治疗关节腔内注射糖皮质激素+其他治疗方法关节腔内注射：剂量由关节的大小决定；可单独使用(1-2个大关节单独受累时)，也可配合口服糖皮质激素、秋水仙碱或NSAID关节腔内注射激关节腔内注射激素素RCT研究(Lancet)：糖皮质激素可快速缓解痛风患者症状研究显示：口服糖皮质激素治疗痛风，可快速改善患者临床症状，可快速改善患者临床症状，90h90h疼痛评疼痛评分降低分降低44.7mm44.7mm(疼痛视觉评分)疼痛视觉评分(mm)时间(h)口服GCs口服萘普生一项随机双盲对照研究，纳入120例痛风患者，随机给予口服G

43、Cs和口服萘普生治疗，旨在评估GCs和萘普生治疗痛风的疗效和安全性Janssens HJ,et al.Lancet.2008 May 31;371(9627):1854-1860.糖皮质激素治疗痛风急性发作安全性好Clinically relevant differences between the studied systemic corticosteroids and the comparator drugs were not found;important safety problems attributable to the used corticosteroids were not

44、reported纳入包含全身用激素治疗急性痛风的RCT研究，旨在评估全身用糖皮质激素治疗急性痛风与安慰剂组、NSAIDs、秋水仙碱、其他活性药物、其他疗法或无治疗间的疗效和安全性RCT研究结果显示：研究结果显示：糖皮质激素治疗痛风急糖皮质激素治疗痛风急性发作无重大安全问题性发作无重大安全问题Janssens HJ,et al.Cochrane Database Syst Rev.2008 Apr 16;(2):CD005521.2012年ACR*指南对痛风预防及疗程建议Khanna D,et al.Arthritis Care Res(Hoboken).2012 Oct;64(10):1431

45、-46.患者类型患者类型指南推荐建议指南推荐建议预防预防对秋水仙碱和NsAIDs不能耐受、有禁忌证、或无效的患者小剂量强的松或强的松龙强的松或强的松龙(10 mg/d)(10 mg/d)预防痛风复发疗程疗程一般患者至少至少6 6个月个月体检没有痛风石的患者在达到尿酸目标值后3个月以前有痛风石的患者体检痛风石消失，并达到尿酸目标值后6个月ACR*：美国风湿病学会小结糖皮质激素在痛风急性发作的管理糖皮质激素在痛风急性发作的管理轻轻/中度中度急性发作急性发作重度重度急性发作急性发作疼痛视觉模拟评分(VAS)0-6，受累关节，一个或几个小关节，1-2个大关节VAS评分7-10，急性多关节炎，1-2个大

46、关节口服激素(单药治疗)泼尼松初始剂量至少为泼尼松初始剂量至少为0.5mg/kg/d(0.5mg/kg/d(等效甲泼尼龙等效甲泼尼龙0.4 0.4 mg/kg/d)mg/kg/d)，5-10d5-10d，立即停药；，立即停药；或足量服用或足量服用2-5d2-5d后逐渐减量，后逐渐减量，7-7-10d10d后停药后停药口服或关节腔内注射激素(联合治疗)推荐口服激素+口服秋水仙碱 关节腔内注射激素关节腔内注射激素+其他治疗方法其他治疗方法注：关节腔内注射：剂量由关节的大小决定；关节腔内注射：剂量由关节的大小决定；可单独使用（可单独使用（1-21-2个大关节单独受累时），个大关节单独受累时），也可配

47、合口服激素、秋水仙碱或也可配合口服激素、秋水仙碱或NSAIDNSAID激素管理激素管理推荐方案推荐方案患者病情患者病情管理管理目 录糖皮质激素治疗风湿科常见疾病全程管理策略 糖皮质激素治疗系统性红斑狼疮糖皮质激素治疗系统性红斑狼疮 糖皮质激素治疗类风湿关节炎 糖皮质激素治疗痛风急性发作 糖皮质激素常见不良反应的管理糖皮质激素常见不良反应的管理 常见糖皮质激素药物特征常见糖皮质激素药物特征风湿性疾病患者使用激素后的不良反应不良反应发生率【%,中位数(范围)】心血管系统(血脂异常、水电解质失衡、水肿、心肾功能不全、高血压)15(328)感染(病毒性、细菌性、皮肤感染)15(315)消化系统(消化性

48、溃疡、胰腺炎)10(420)内分泌及代谢(糖耐量异常及糖尿病、脂肪再分配、激素分泌干扰)7(334)骨骼肌肉系统(骨质疏松症、骨坏死、肌病)4(39)l 风湿性疾病患者使用激素后常见不良反应及发生情况如下：戴冽等.中华内科杂志.2009;48(6):513-515.常见不良反应防治措施心血管系统水钠潴留水钠潴留应用激素前评估患者水钠潴留情况并评估患者水钠潴留情况并予以适当处理予以适当处理适当使用利尿剂利尿剂合并高血压的患者应用激素前应首先控制血压首先控制血压，控制不理想的患者，避免使用大剂量激素冲击疗法注意使用并调整降血压药物使用并调整降血压药物低盐饮食，同时加用利尿剂低盐饮食，同时加用利尿剂

49、，必要时可加用血管紧张素转换酶抑制剂和(或)血管紧张素受体拮抗剂高血压高血压王海燕,沈悌主编.糖皮质激素在内科疾病中的合理应用.人民卫生出版社.北京.2011常见不良反应防治措施感染病毒感染：抗病毒治疗结核分枝杆菌感染：正规抗结核治疗真菌感染：按侵袭性深部真菌感染予以规范的抗真菌治疗肺孢子菌感染：首选磺胺甲基异恶唑王海燕,沈悌主编.糖皮质激素在内科疾病中的合理应用.人民卫生出版社.北京.2011常见不良反应防治措施消化系统消化道出血消化道出血抑制胃酸分泌的药物抑制胃酸分泌的药物内镜治疗内镜治疗手术治疗及介入治疗手术治疗及介入治疗为防止胃部并发症，对大剂量、长疗程应用糖皮质激素者，特别是有溃疡病

50、史者应同时给予保护胃黏膜及和保护胃黏膜及和(或或)制酸制酸的药物的药物王海燕,沈悌主编.糖皮质激素在内科疾病中的合理应用.人民卫生出版社.北京.2011常见不良反应防治措施内分泌及代谢王海燕,沈悌主编.糖皮质激素在内科疾病中的合理应用.人民卫生出版社.北京.2011考虑糖皮质激素减量或停用库欣综合征库欣综合征糖尿病糖尿病发病隐匿，易漏诊，建议使用糖皮质激素严密监测血糖选择糖皮质激素治疗时要充分考虑患者的风险/利益比值，严格掌握适应症和禁忌症，尽可能低剂量、短时间应用尽可能低剂量、短时间应用一旦诊断明确，根据原发病需要，考虑激素的停药或减量综合运用饮食、运动、药物综合运用饮食、运动、药物等多种治

51、疗方法饮食控制、运动治疗不理想，考虑开始口服降糖药治疗血糖水平较高，急需控制血糖、不适合口服降糖药及病情较重的患者，选用胰岛素治疗肾上腺皮质功能不全肾上腺皮质功能不全及时补充糖皮质激素常见不良反应防治措施骨骼肌肉系统骨质疏松骨质疏松股骨头坏死股骨头坏死基础治疗基础治疗：生活方式的干预及钙剂、维生素D制剂一旦明确糖皮质激素诱发性骨质疏松，尽量减少糖皮质激素的用量和疗程治疗药物还包括：骨吸收抑制剂、骨形成促进剂改善骨内微循环、纠正高凝状态王海燕,沈悌主编.糖皮质激素在内科疾病中的合理应用.人民卫生出版社.北京.2011目 录糖皮质激素治疗风湿科常见疾病全程管理策略 糖皮质激素治疗系统性红斑狼疮糖皮

52、质激素治疗系统性红斑狼疮 糖皮质激素治疗类风湿关节炎 糖皮质激素治疗痛风急性发作 糖皮质激素常见不良反应的管理糖皮质激素常见不良反应的管理 常见糖皮质激素药物特征常见糖皮质激素药物特征糖皮质激素等效剂量(mg)相对抗炎活性水钠潴留血浆半衰期(H)生物半衰期(H)可的松氢化可的松25200.81220.51.7-2.18-128-12泼尼松泼尼松龙甲泼尼龙5544451102.9-4.12.7-4.11.6-3.418-3618-3618-36地塞米松0.752704.1-5.436-54常见糖皮质激素药物特点王海燕主编.肾脏病学(第3版).人民卫生出版社.北京.2008.甲泼尼龙化学结构式带来

53、的临床获益HOOOHC=OCH2OHCH3甲泼尼龙C9未氟化C6 甲基化甲基化 C1=C2双键双键C11羟基化1.王海燕,沈悌主编.糖皮质激素在内科疾病中的合理应用.人民卫生出版社.北京.20112.Rohatagi S.et al.J.Clin.Pharmacol.1997;37:916-9253.甲强龙说明书无需肝脏转换无需肝脏转换盐皮质激素活性减盐皮质激素活性减弱，水钠潴留少弱，水钠潴留少对对HPAHPA轴抑制作用弱，轴抑制作用弱，肌肉毒性少肌肉毒性少增强亲脂性，快速到达作用靶位增强亲脂性，快速到达作用靶位易穿透血脑屏障易穿透血脑屏障(亲脂性亲脂性)更安全更安全更快、更强更快、更强甲泼尼

54、龙受体亲和力更高，抗炎活性更强药物受体亲和力*1免疫抑制作用2抗炎作用(比值)2甲泼尼龙1190115泼尼松50.64*数据来源一项体外研究结果 数据为泼尼松龙；泼尼松免疫抑制作用为01.中华医学会肾脏病学分会.糖皮质激素治疗肾脏病的专家共识(第一版).20082.Langhoff E,et al.Int J Immunopharmacol.1987;9(4):469-473.甲泼尼龙的HPA轴抑制时间更短激素名称激素名称服药剂量服药剂量(mg)(mg)HPAHPA轴抑制时轴抑制时间间(d)(d)氢化可的松201.25-1.50甲泼尼龙甲泼尼龙4 41.25-1.501.25-1.50泼尼松龙

55、51.25-1.50泼尼松51.25-1.50地塞米松0.752.75倍他米松0.63.25激素名称激素名称服药剂量服药剂量(mg)(mg)HPAHPA轴抑制时轴抑制时间间(d)(d)甲泼尼龙甲泼尼龙408040804-8d4-8d曲安西龙双醋酸酯501周24周曲安奈德4080倍他米松醋酸酯91周倍他米松磷酸钠91周口服口服单剂量糖皮质激素后，HPA轴抑制时间肌注肌注单剂量糖皮质激素后，HPA轴抑制时间王海燕,沈悌主编.糖皮质激素在内科疾病中的合理应用.人民卫生出版社.北京.2011与地塞米松相比，甲泼尼龙优势：与地塞米松相比，甲泼尼龙优势：中华医学会神经外科学分会.中华医学杂志.2010;9

56、0(1):5-9.与地塞米松比，甲泼尼龙更快更安全受体亲和力具有更高的受体亲和力，起效更快起效更快具有更高的亲脂性，能更能更快透过血脑屏障快透过血脑屏障：静脉注射110min后即可穿透血脑屏障进入脑组织对HPA轴抑制作用弱，不易出现戒断不易出现戒断综合征综合征Rohatagi S.et al.J.Clin.Pharmacol.1997;37:916-925.游离部分AUC/总剂量AUCAUC：药时曲线下面积剂量(mg)对比泼尼松，甲泼尼龙蛋白结合率呈线性鉴于泼尼松龙复杂的药动学特征，要精确计算出为达到目标血药浓度需要多少鉴于泼尼松龙复杂的药动学特征，要精确计算出为达到目标血药浓度需要多少药物的

57、量极其困难；而甲泼尼龙药动学呈线性，更易预测药物的量极其困难；而甲泼尼龙药动学呈线性，更易预测泼尼松减量到15mg/d时，则患者易出现病情反复采用流行病学现况调查的研究方法，随机调查2008年5月到7月，252例SLE患者，记录患者自发病以来的用药情况，并分析用药以及就诊情况等因素。调查结果显示：泼尼松减量为泼尼松减量为15mg/d以下时，以下时，约约90.1%易出现病情反复易出现病情反复潘思思,等.中华风湿病学杂志.2009;13(10):689-692.对比泼尼松，甲泼尼龙血浆清除率稳定泼尼松血浆清除率随时间显著增大泼尼松血浆清除率随时间显著增大(与肝药酶诱导相关与肝药酶诱导相关)，甲泼尼

58、龙的血浆清除率不随时间增大甲泼尼龙泼尼松龙游离部分清除率平均口服清除率CI/F(L/h)首剂清除率 稳态时清除率 剂量(mg)Rohatagi S.et al.J.Clin.Pharmacol.1997;37:916-925.总结糖皮质激素治疗风湿风湿疾病全程管理主要分为：病情管理、糖皮质激素激素糖皮质激素治疗风湿风湿疾病全程管理主要分为：病情管理、糖皮质激素激素管理、不良反应管理管理、不良反应管理病情管理、糖皮质激素管理病情管理、糖皮质激素管理糖皮质激素治疗SLE：按患者病情分为轻、中、重SLE及狼疮危象，不同病情分别采取小剂量激素、口服激素、冲击治疗糖皮质激素治疗RA：按患者病程分为早期及已确诊RA，小剂量激素或中小剂量激素治疗糖皮质激素治疗痛风：痛风急性发作分为轻/中度、重度急性发作，口服激素单药治疗或联合治疗与其他糖皮质激素相比，甲泼尼龙更快、更强、更安全不良反应管理不良反应管理糖皮质激素的不良反应主要有：水钠潴留、高血压、感染、消化道出血、库欣综合征、肾上腺皮质功能不全、骨质疏松、股骨头坏死，根据不同的不良反应，极早采取防范措施