老年人健康管理技术规范

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1、老年人健康管理老年人健康管理服务规范服务规范湖北省疾控中心湖北省疾控中心主要内容主要内容老年人健康管理服务内容老年人健康管理服务内容老年人健康管理的考核要点老年人健康管理的考核要点老年人健康管理实施存在的一些问题老年人健康管理实施存在的一些问题老年人健康管理服务内容老年人健康管理服务内容服务对象服务对象辖区内辖区内65岁及以上岁及以上常住居民常住居民:居住半年以上的户籍及非居住半年以上的户籍及非户籍居民户籍居民 65岁以上老年人比例岁以上老年人比例2000年人口普查：年人口普查：全国全国-7.09%；湖北省；湖北省-6.31%2010年人口普查：年人口普查：全国全国-8.87%；湖北省；湖北省

2、-9.09%服务内容服务内容 每年为老年人提供每年为老年人提供1次健康管理服务，次健康管理服务，包括：包括：生活方式和健康状况评估体格检查辅助检查健康指导一、生活方式和健康状况评估一、生活方式和健康状况评估通过问诊及通过问诊及老年人健康状态自评老年人健康状态自评了解其了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和病、治疗及目前用药和生活自理能力生活自理能力等等情况。情况。另：另：老年人认知功能、老年人情感状态老年人认知功能、老年人情感状态可不做要求可不做要求老年人健康状态自我

3、评估*1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意老年人生活自理能力自我评估*1 可自理（03分）2轻度依赖（48分）3 中度依赖（918分)4 不能自理（19分）以上两项为2011版规范新增内容。老年人健康状态自我评估：询问老年人对自己健康状况的评估老年人生活自理能力评估：65岁及以上老年人需填写此项，详见老年人生活自理能力评估表老年人生活自理能力评估表（见规范54页）21根据表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，03分者为可自理；48分者为轻度依赖；918分者为中度依赖；19分者为不能自理。（见规范54页）二、体格检查二、体格检查 包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体包括体

4、温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。力、听力和运动功能等进行粗测判断。不要忽视体格检查的重要性 视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。视力。听力：在被检查者耳旁轻声耳语听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓你叫什么姓名名”（注意检查时检查者的脸应在被检查者视（注意检查时检查者的脸应在被检查者视

5、线之外），判断被检查者听力状况。线之外），判断被检查者听力状况。运动功能：请被检查者完成以下动作：运动功能：请被检查者完成以下动作：“两手两手触枕后部触枕后部”、“捡起这支笔捡起这支笔”、“从椅子上站从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。起，行走几步，转身，坐下。”判断被检查者判断被检查者运动功能。运动功能。三、辅助检查三、辅助检查包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心电图检测。糖、血脂和心电图检测。血常规*

6、血红蛋白_g/L 白细胞_109/L 血小板_109/L 其他_尿常规*尿蛋白_尿糖_尿酮体_尿潜血_其他_空腹血糖*_mmol/L 或 _mg/dL心电图*1正常 2异常 肝功能*血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L白蛋白 g/L 总胆红素 mol/L结合胆红素 mol/L 肾功能*血清肌酐 mol/L 血尿素氮 mmol/L血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L血 脂*总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L20112011版规范老年人健康管理的免费体检项目版规范老年人健康管理的免费体检项目健康

7、体检的组织健康体检的组织-前期准备前期准备方式选择方式选择乡镇/社区团队携带体检设备下村集中做体检，所有的体检项目现场完成。乡镇/社区团队下村，只携带易搬运的小型体检设备，需大型生化仪器检测的把血样带回检测。通知老年人到乡镇/社区参加体检：城区；平原县时间选择：时间选择：如果是集中体检，建议选择在5-6月或9-10月，气温适中。健康体检的组织健康体检的组织-前期准备前期准备组织动员组织动员召开动员会 召开参与体检的工作人员会议，邀请街道/村负责人参加，明确各自职责，保障体检工作的正常进行。宣传发动 网络宣传：卫生局及社区卫生服务中心网站 媒体宣传：报纸、电台等 社区宣传：社区宣传栏、村板报、门

8、诊等 宣传短片：基层医疗机构健教室滚动播放健康体检的组织健康体检的组织-前期准备前期准备其他准备其他准备老年人基本信息登记造册试剂、采血管等的采购：预计体检量校正医疗体检设备制定工作流程组织人员培训人员预约场地选择健康体检的组织健康体检的组织体检实施体检实施方式：方式：一站式体检：集中体检，所有的项目在体检点一次性完成两段式体检流程通过流转单或体检卡，部分检测项目到医院或社区卫生服务中心检查登记审核登记审核身高体重身高体重血压脉搏血压脉搏五官科五官科内外科内外科心电图心电图收表处收表处采血留尿处采血留尿处18健康体检的组织健康体检的组织体检实施体检实施1、核实体检者信息2、做好编码（体检登记花

9、名册记录血+尿标本编码；体检表上标明血尿标本编码）3、介绍体检大概流程19健康体检的组织健康体检的组织体检实施体检实施1、体检化验要求早上7:30-8:30采空腹血，最迟不宜超过9:30。太晚会因为体内生理性内分泌激素的影响，使血糖值失真(虽仍为空腹)。所以受检者应该尽早采血，不要轻易误时。2、做好编码3、注意血样样本保存要求及时限 201、核对体检表，看是否有漏项，完善后回收2、告知取报告时间及下次体检时间3、健康指导咨询，发放礼品等。21健康体检的组织健康体检的组织体检实施体检实施检测结果与体检表一一对应，并粘贴报告检测结果与体检表一一对应，并粘贴报告单单反馈体检结果给居民，并进行指导。反

10、馈体检结果给居民，并进行指导。做好发放及指导记录工作整理体检表，录入电子档案并分析相关结整理体检表，录入电子档案并分析相关结果。果。体检的结果体检操作经验及改进的地方。健康体检的组织健康体检的组织总结评估总结评估四、健康指导四、健康指导 告知健康体检结果并进行相应健康指导。告知健康体检结果并进行相应健康指导。1.对发现已确诊的原发性高血压和对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。2.对体检中发现有异常的老年人建议定期复对体检中发现有异常的老年人建议定期复查。查。3.进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏进行健康生活方式

11、以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导。等健康指导。4.告知或预约下一次健康管理服务的时间。告知或预约下一次健康管理服务的时间。健康生活方式指导健康生活方式指导饮食指导：饮食指导：三高（即血压高、血糖高、血脂高）是三高（即血压高、血糖高、血脂高）是影响老年人健康的最主要因素。应积极提倡影响老年人健康的最主要因素。应积极提倡以预防为主的饮食。一般以少油少盐少糖的以预防为主的饮食。一般以少油少盐少糖的清淡饮食为宜，限制动物脂肪，适量的鱼、清淡饮食为宜，限制动物脂肪，适量的鱼、虾等蛋白质，充足的蔬菜水果，达到营养均虾等蛋白质，充足的

12、蔬菜水果，达到营养均衡。禁忌烟酒。衡。禁忌烟酒。运动指导：运动指导：老年人完全不运动不行，运动过度也不老年人完全不运动不行，运动过度也不行。要根据自身的情况，调整运动量行。要根据自身的情况，调整运动量 以每天以每天活动后精神饱满，情绪稳定，无疲倦感为宜。活动后精神饱满，情绪稳定，无疲倦感为宜。一般开始每周可一般开始每周可12次次;每次时间每次时间1520分钟。分钟。逐渐增加至每日逐渐增加至每日12次次;时间可达时间可达30分钟以上。分钟以上。可以根据自己的喜好选择散步、做操、打太可以根据自己的喜好选择散步、做操、打太极拳、慢跑、爬楼梯等运动。极拳、慢跑、爬楼梯等运动。疫苗接种疫苗接种流感以及通

13、常由肺炎链球菌感染引起的肺炎是老年流感以及通常由肺炎链球菌感染引起的肺炎是老年人尤其是患有慢性内科疾病的老年人发病和死亡的人尤其是患有慢性内科疾病的老年人发病和死亡的重要原因。重要原因。国外有研究表明国外有研究表明65岁以上的老年人每年接种流感疫岁以上的老年人每年接种流感疫苗和肺炎链球菌疫苗能有效减少住院率和死亡率。苗和肺炎链球菌疫苗能有效减少住院率和死亡率。推荐并督促推荐并督促65岁以上的老年人每年注射流感疫苗及岁以上的老年人每年注射流感疫苗及23价肺炎链球菌疫苗。尤其是具有如下高危因素的价肺炎链球菌疫苗。尤其是具有如下高危因素的老年人：慢性阻塞性肺疾病、慢性心功能衰竭、慢老年人：慢性阻塞性

14、肺疾病、慢性心功能衰竭、慢性肾功能不全、糖尿病、肿瘤或长期服用激素及免性肾功能不全、糖尿病、肿瘤或长期服用激素及免疫抑制剂者（此类人群属高发人群，但需咨询肿瘤疫抑制剂者（此类人群属高发人群，但需咨询肿瘤专科医师或免疫专科医师是否进行疫苗接种）、脾专科医师或免疫专科医师是否进行疫苗接种）、脾切除术后患者、居住在敬老院者。切除术后患者、居住在敬老院者。骨质疏松预防骨质疏松预防适度的体育锻炼适度的体育锻炼合理的营养：合理的营养：注意富钙食品的摄入，如牛奶、鸡蛋既能提注意富钙食品的摄入，如牛奶、鸡蛋既能提供优质蛋白，又含有丰富的钙、磷。其他还有绿供优质蛋白，又含有丰富的钙、磷。其他还有绿色蔬菜、豆类及

15、豆制品、鱼虾、海产植物、贝类色蔬菜、豆类及豆制品、鱼虾、海产植物、贝类等。各种维生素的摄入对防治骨质疏松也很重要。等。各种维生素的摄入对防治骨质疏松也很重要。良好的生活习惯：良好的生活习惯：吸烟能增加血液酸度使骨质溶解；饮酒过多、吸烟能增加血液酸度使骨质溶解；饮酒过多、过频可导致溶骨的内分泌激素增加，使钙质从尿过频可导致溶骨的内分泌激素增加，使钙质从尿中丢失，都属禁忌之例。中丢失，都属禁忌之例。防跌倒措施防跌倒措施跌倒是我国跌倒是我国65岁以上老年人伤害死亡的首位岁以上老年人伤害死亡的首位原因原因 卫生部卫生部老年人跌倒干预技术指南老年人跌倒干预技术指南5E策略策略工程策略评估策略教育预防策略

16、环境改善策略强化执法策略家庭干预措施社区干预措施个人干预措施服务要求服务要求（一）开展老年人健康管理服务的乡镇卫（一）开展老年人健康管理服务的乡镇卫生院和社区卫生服务中心应当具备服务内生院和社区卫生服务中心应当具备服务内容所需的基本设备和条件。容所需的基本设备和条件。如：相关检验设备（血细胞分析仪、生化分析仪、心电图等）（二）加强与村（居）委会、派出所等相（二）加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。加强宣传，告知服务内容，使更多变化。加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。的老年人愿意接受服务。服务要求服务要求（

17、三）每次健康检查后及时将相关信息记（三）每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案。具体内容详见入健康档案。具体内容详见城乡居民健城乡居民健康档案管理服务规范康档案管理服务规范健康体检表。对于健康体检表。对于已纳入相应慢病健康管理的老年人，本次已纳入相应慢病健康管理的老年人，本次健康管理服务可作为一次随访服务。健康管理服务可作为一次随访服务。（四）积极应用中医药方法为老年人提供（四）积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导养生保健、疾病防治等健康指导老年人健康管理考核内容主要考核指标主要考核指标65岁及以上老年人体检率岁及以上老年人体检率=年度辖区内接年度辖区内接受健康体检并有

18、完整体检记录的受健康体检并有完整体检记录的65岁及以岁及以上老年人数上老年人数/年度辖区内年度辖区内65岁及以上常住岁及以上常住居民数居民数100 老年人健康管理率接受健康管理人数老年人健康管理率接受健康管理人数/年内辖区内年内辖区内65岁及以上常住居民数岁及以上常住居民数100 受检单位提供资料受检单位提供资料辖区内常住老年人名单（分村、组辖区内常住老年人名单（分村、组/居委居委会、居民小组）会、居民小组）本年度参加年检的老年人名单和统计表本年度参加年检的老年人名单和统计表建议：开展年检时，参加了健康体检的老年人要求其签名或监护人签名，并作为原始资料存档。主要考核指标主要考核指标健康体检表完

19、整率健康体检表完整率=填写完整的健康体检填写完整的健康体检表数表数/抽样的健康体检表数抽样的健康体检表数100 老年人服务满意率老年人服务满意率=表示满意的人数表示满意的人数/调查调查人数人数100 注：上门或电话随访注：上门或电话随访1010位已接受过服务的位已接受过服务的6565岁岁及以上老年人。及以上老年人。项目实施中存在的问题项目实施中存在的问题政策宣传不到位：政策宣传不到位：反映在电话随访时居民没听说过基本公反映在电话随访时居民没听说过基本公共卫生服务，或者只知道给自己做了体检，共卫生服务，或者只知道给自己做了体检，不清楚给自己建了健康档案。不清楚给自己建了健康档案。资料不完整资料不

20、完整 包括辖区老年人口的基础资料，已完成包括辖区老年人口的基础资料，已完成体检的老年人汇总表体检的老年人汇总表健康体检不到位：健康体检不到位：由于宣传不到位，有些老年人未参加体由于宣传不到位，有些老年人未参加体检；档案中健康体检表填写不完整、不规检；档案中健康体检表填写不完整、不规范范老年人健康管理的一些特殊项目未完成：老年人健康管理的一些特殊项目未完成：老年人健康状态自我评估、老年人生老年人健康状态自我评估、老年人生活自理能力评估活自理能力评估下一步工作建议下一步工作建议提高认识，加强领导提高认识，加强领导加强宣传，多方动员加强宣传，多方动员认真组织，规范实施认真组织，规范实施加强指导，保证质量加强指导，保证质量