局部枸橼酸抗凝经典全面版

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1、CBP中的局部枸橼酸抗凝中的局部枸橼酸抗凝 宿州市立医院重症医学科宿州市立医院重症医学科 郭锋郭锋内容内容 u1.CBP1.CBP中抗凝方式的选择中抗凝方式的选择u2.2.局部枸橼酸抗凝技术局部枸橼酸抗凝技术u3.3.抗凝抗凝及血滤中的及血滤中的监测监测u4.4.并发症及处理并发症及处理CBPCBP中必须面临抗凝问题中必须面临抗凝问题有效的有效的CBPCBP终止的原因终止的原因枸橼酸枸橼酸(n=36)(n=36)肝素肝素(n=43)(n=43)管路凝管路凝血血1 16(16.7%)6(16.7%)23(53.5%)23(53.5%)改为改为IHDIHD1(2.8%)1(2.8%)0 0血管通路

2、问血管通路问题题2 22(5.6%)2(5.6%)0 0管路断裂或渗漏管路断裂或渗漏1(2.8%)1(2.8%)0 0管路打管路打折折3 31(2.8%)1(2.8%)0 0转运至放射科或手术室转运至放射科或手术室8(22.2%)8(22.2%)8(18.6%)8(18.6%)滤器压力滤器压力高高4 41(2.8%)1(2.8%)2(4.7%)2(4.7%)其他原因其他原因16(44.4%)16(44.4%)10(23.3%)10(23.3%)Kutsogiannis DJ,Gibney RTN,Stollery D et al.Regional citrate versus systemic

3、 heparin anticoagulation for continuous renal replacement in critically ill patients.Kidney Int 2005;67:2361-2367常用抗凝技术的对比常用抗凝技术的对比肝素肝素u价格便宜，抗凝效果确切价格便宜，抗凝效果确切u临床方案成熟，代谢快临床方案成熟，代谢快u可靠检测指标可靠检测指标-特异拮抗剂特异拮抗剂uCRRTCRRT过程中一般不被清除过程中一般不被清除u出血倾向出血倾向u血栓性血小板减少血栓性血小板减少u药代动力学多变药代动力学多变u白蛋白结合白蛋白结合低分子低分子肝素肝素uHIT/HIT

4、/出血风险降低出血风险降低u稳定药代动力，稳定抗凝稳定药代动力，稳定抗凝u半衰期长半衰期长-拮抗剂不易中和拮抗剂不易中和u价格昂贵，监测手段复杂价格昂贵，监测手段复杂无肝素无肝素无抗凝剂无抗凝剂u出血风险低出血风险低u超滤未达标超滤未达标u血液丢失多血液丢失多u治疗时间不能保证治疗时间不能保证u护士工作强度大护士工作强度大枸橼酸钠枸橼酸钠u不易出血不易出血u抗凝效果稳定持久抗凝效果稳定持久u滤器管路寿命较长滤器管路寿命较长u抗凝监测方便抗凝监测方便u增加生物相容性增加生物相容性u操作复杂操作复杂u代谢性碱中毒代谢性碱中毒u高钠血症高钠血症u枸橼酸蓄积风险枸橼酸蓄积风险肝素抗凝时的滤器中空纤维肝

5、素抗凝时的滤器中空纤维Hofbauer R,Moser D,Frass M,et al.Effect of anticoagulation on blood membrane interactions during hemodialysis.Kidney Int低分子肝素抗凝时的滤器中空纤维低分子肝素抗凝时的滤器中空纤维Hofbauer R,Moser D,Frass M,et al.Effect of anticoagulation on blood membrane interactions during hemodialysis.Kidney Int枸橼酸抗凝时的滤器中空纤维枸橼酸抗凝时

6、的滤器中空纤维Hofbauer R,Moser D,Frass M,et al.Effect of anticoagulation on blood membrane interactions during hemodialysis.Kidney IntKDIGOKDIGO的的AKIAKI指南（指南（20122012）的抗凝推荐）的抗凝推荐u 对于没有出血高危或凝血功能障碍且未接受有效全身对于没有出血高危或凝血功能障碍且未接受有效全身抗凝治疗的患者，建议：抗凝治疗的患者，建议：u1.对于间断RRT的抗凝，推荐使用普通肝素或低分子量肝素，而非其他抗凝措施1C1Cu2.对于CRRT的抗凝，如果患者

7、没有枸橼酸抗凝禁忌症，建议局部枸橼酸抗凝而非肝素-2B2Bu3.对于具有枸橼酸抗凝禁忌症的患者CRRT期间的抗凝，建议普通肝素或低分子量肝素，而非其他抗凝措施-2CKDIGO的的AKI指南的抗凝推荐指南的抗凝推荐u 对于出血高危患者，如果未使用抗凝治疗对于出血高危患者，如果未使用抗凝治疗,推荐推荐CRRTCRRT期间期间采取以下抗凝措施：采取以下抗凝措施：u1.对于没有枸橼酸禁忌症的患者，建议CRRT期间使用局部枸橼酸抗凝，而不应使用其他抗凝措施-2C2Cu2.对于出血高危患者，建议CRRT期间避免使用局部肝素化-2C2CKDIGO的的AKI指南的抗凝推荐指南的抗凝推荐英国英国ICS-ICU的

8、的RRT指南推荐指南推荐u 1 1、危重病人尤其在有增加出血风险时，应采用局部枸、危重病人尤其在有增加出血风险时，应采用局部枸橼酸钠抗凝橼酸钠抗凝u 2 2、与肝素相比，枸橼酸钠抗凝能显著延长滤器使用寿、与肝素相比，枸橼酸钠抗凝能显著延长滤器使用寿命，降低出血发生率命，降低出血发生率CC级级中华医学会重症医学分会中华医学会重症医学分会RRT指南推荐指南推荐u 1 1、高出血风险患者在接受、高出血风险患者在接受CRRTCRRT治疗时，应首先考虑治疗时，应首先考虑局部枸橼酸钠抗凝局部枸橼酸钠抗凝u 2 2、推荐意见、推荐意见6 6：高出血风险患者：高出血风险患者CRRTCRRT可采用枸橼酸钠可采用

9、枸橼酸钠局部抗凝，并注意监测离子钙浓度局部抗凝，并注意监测离子钙浓度-A-A级级挤压综合征诊治方案的专家共识挤压综合征诊治方案的专家共识u 挤压综合征伤员进行挤压综合征伤员进行CRRTCRRT治疗时，如果条件许可，推荐治疗时，如果条件许可，推荐应用枸橼酸局部抗凝应用枸橼酸局部抗凝内容内容 u1.CBP中抗凝方式的选择u2.局部枸橼酸抗凝技术u3.抗凝监测u4.并发症及处理局部枸橼酸抗凝的原理局部枸橼酸抗凝的原理局部枸橼酸抗凝的原理局部枸橼酸抗凝的原理u凝血过程需要游离钙参与u枸橼酸螯合游离钙,补充钙离子可以恢复u血库使用枸橼酸保存血液u采用枸橼酸可以在RRT时进行局部抗凝:血液进入体外循环后即

10、加入枸橼酸 血液进入体内前补充游离钙 体外循环对血液进行抗凝,体内血液正常 通过测定游离钙监测抗凝局部枸橼酸抗凝的适应征局部枸橼酸抗凝的适应征u 目前主要用于有肝素抗凝禁忌的患者中，具体如下：主要用于有肝素抗凝禁忌的患者中，具体如下：u1.有活动性出血或有出血高危倾向的患者，如：重要脏器的出血（如脑出血、肺出血、血性胸水或心包积液、消化道出血、眼底出血、深部血肿等）、近期手术（手术后37天内）、非消耗性的血小板减低（2.5即可能存在枸橼酸根的蓄积，目标2.5u 血气分析枸橼酸泵入氯化钙或葡萄糖酸钙泵入透析器AB血流（动脉端）血流（静脉端）废液置换液（无钙）抗凝效果监测指标抗凝效果监测指标u全血

11、凝血时间(WBCT)u 体外循环动脉端(11.43.0)min；静脉端(2411)minu全血活化凝血时问(ACT)1.u 体外循环动脉端90-120s；静脉端延长1倍u体外循环静脉端离子钙水平2.u 理想范围0.25-0.35mmol/Lu活化部分凝血活酶时间（APTT）3.u 较少用u评价抗凝效果的最终指标是滤器使用时间局部枸橼酸抗凝监测局部枸橼酸抗凝监测Q2h x 4Q4h x 4Day 1Day 2Q 6 8 h局部枸橼酸抗凝效果监测局部枸橼酸抗凝效果监测RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD枸橼酸钙动脉标本动脉标本外周静脉或动脉外周静脉或动脉游离钙游离钙1.00 1.2

12、0 mmol/L静脉标本静脉标本滤器后血滤管路滤器后血滤管路游离钙游离钙0.20 0.40 mmol/L局部枸橼酸抗凝监测局部枸橼酸抗凝监测静脉标本游离钙静脉标本游离钙从滤器后静脉取血部位取血从滤器后静脉取血部位取血ACD-AACD-A输注速度调整输注速度调整 0.20 mmol 0.50 mmol 0.50 mmol/L/L增加增加10 ml/hr10 ml/hr局部枸橼酸抗凝监测局部枸橼酸抗凝监测动脉标本游离钙动脉标本游离钙从外周静脉或动脉取血从外周静脉或动脉取血10%10%葡萄糖酸钙输注速度调整葡萄糖酸钙输注速度调整 1.45 mmol 1.45 mmol/L/L降低降低6.1 ml/h

13、r6.1 ml/hr1.21 1.21 1.45 mmol 1.45 mmol/L/L降低降低3.1 ml/hr3.1 ml/hr1.00 1.00 1.20 mmol 1.20 mmol/L/L维持不变维持不变0.90 0.90 1.00 mmol 1.00 mmol/L/L增加增加3.1 ml/hr3.1 ml/hr 0.90 mmol+50 to-150 mmHgTMP（Filter Pressure Return Pressure）2Effluent PressureTMP过高的危害过高的危害uTMP过高，超滤率过大，滤过分数增加，血液浓缩明显，粘滞度增加，产生凝血和滤膜通透性下降，导

14、致效率下降，破膜风险增加 滤过分数=超滤量/经过滤器血浆流量 基于血浆的基于血浆的FF 必须必须 100ml/min100ml/min）无有效降低无有效降低 应在应在15min15min内更换配套或停止治疗内更换配套或停止治疗空气报警：AIR IN BLOOD原因：原因：预冲不充分预冲不充分 接口不紧密接口不紧密 肝素泵单向阀取下肝素泵单向阀取下 气泡捕捉器气泡捕捉器 其他：利器其他：利器空气报警处理单击此处添加备注重量报警：错误的重量变化即刻报警：即刻报警：1 1小时内与预期量偏差小时内与预期量偏差40ml40ml累计报警：累计报警：3 3小时内累计偏差小时内累计偏差120ml120ml停止

15、液体泵暂时中止治疗停止液体泵暂时中止治疗血泵继续运行血泵继续运行滤器阻塞先兆滤器正在阻塞中滤器正在阻塞中 （比最初数值）（比最初数值）TMPTMP增加的幅度增加的幅度150mmHg150mmHgP P增加的幅度增加的幅度100mmHg100mmHgTMPTMP太高：太高：+350mmHg+350mmHg TMP TMP过度：过度：+450mmHg+450mmHg（滤膜最高可接受的跨膜压）（滤膜最高可接受的跨膜压）滤器阻塞判断标准滤器凝血滤器凝血TMPTMP达到或超过达到或超过 450mmHg450mmHgP P达到或超过达到或超过+250 mmHg+250 mmHg内容内容 u1.CBP中抗凝

16、方式的选择u2.局部枸橼酸抗凝技术u3.抗凝监测u4.并发症及处理局部枸橼酸抗凝的并发症局部枸橼酸抗凝的并发症u1.低钙血症u2.高钠血症u3.代谢性碱中毒u4.代谢性酸中毒：枸橼酸根蓄积的重要标志u注意：肝功能衰竭或肌肉容量明显减少的患者，更容易出现低钙血症和代谢性碱中毒枸橼酸抗凝对凝血系统影响很小，几乎没有出血并发症的报道枸橼酸抗凝对凝血系统影响很小，几乎没有出血并发症的报道枸橼酸抗凝的并发症枸橼酸抗凝的并发症-低钙血症低钙血症u原因原因：补钙量不足,或枸橼酸根在体内蓄积u临床表现：临床表现：感觉异常,如口周及颜面的麻木感,严重的可出现手足抽搐，同时心血管系统表现为心电图Q-T 间期延长,

17、严重时表现为低血压及心脏抑制枸橼酸抗凝的并发症枸橼酸抗凝的并发症-代谢性碱中毒代谢性碱中毒u 主要原因主要原因 枸橼酸转化为HCO3 3-(1mmol枸橼酸能够产生3mmol的HCO3-)u 次要原因次要原因 溶液含有35mmol/L HCO3-消化道丢失 含有乙酸成分的TPNu 治疗方法是增加酸负荷治疗方法是增加酸负荷 生理盐水(pH 5.4)枸橼酸抗凝的并发症枸橼酸抗凝的并发症-代谢性碱中毒代谢性碱中毒u若HCO3-增加 10 mmol/Lu需要确认 ACD-A输注部位正确,未直接进入患者体内u降低ACD-A泵速25%2 4小时后测定HCO3-u若测定结果仍不正常 再次降低ACD-A泵速2

18、5%枸橼酸抗凝的并发症枸橼酸抗凝的并发症-Citrate Lock（柠檬酸盐中毒）（柠檬酸盐中毒）u 表现表现u 即使增加补钙后持续游离钙降低，总钙增加，枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力u 不明原因的心律失常u 治疗治疗 降低或停止枸橼酸10 30分钟 然后按照之前70%的速度开始u 注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷枸橼酸抗凝的并发症枸橼酸抗凝的并发症-高钠血症高钠血症u若患者血Na上升10mmol/L或155mmol/Lu 需要确认需要确认 ACD-A输注部位正确,未直接进入患者体内u 降低ACD-A泵速25%2 2 4 4小时后测定血小时后测定血NaNau 若测定结果仍不正常 输注5%GS总总 结结u1.充分抗凝是保证CBP疗效的重要措施u2.局部枸橼酸抗凝有效,安全,禁忌症少u3.局部枸橼酸抗凝过程中注意抗凝效果及安全性的监测u4.充分认识枸橼酸抗凝的并发症，防治电解质及酸碱平衡紊乱感谢聆听！