肺移植的进展课件

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1、肺移植的进展课件肺移植的进展2004年9月肺移植的进展课件一、历史与现状 肺移植的进展课件 1963年美国Mississippi大学James Hardy等首次进行单肺移植手术，开创了肺移植的历史。1981年，Reitz第一次成功进行了心肺移植。1983年Veith首先报道了环孢素可以提高肺移植存活率。1983年11月7日加拿大Toronto总医院Cooper等施行右肺移植首次取得成功，术后存活6年余。1998年统计，全世界共有150个单位，肺移植8055例次(单肺移植4777例次，双肺移植3278例次)。平均1年存活率超过70%，3年存活率超过50%，5年存活率超过40%，7年存活率超过30

2、%。肺移植的进展课件我国于1979年由北京结核病研究所辛育龄教授为2例肺结核患者行肺移植，因急性排斥及感染无法控制，分别于术后7及12天把移植肺切除。1995年2月23日北京安贞医院为一终末期结节病肺纤维化患者行左单肺移植，是我国首例成功的肺移植。1998年1月20日北京安贞医院又为一原发性肺动脉高压者在体外循环下行双侧序贯式肺移植，是我国首例成功的双肺移植。肺移植的进展课件二、我国肺移植落后的原因二、我国肺移植落后的原因 肺移植的进展课件认识问题认识问题 脑死亡及供体问题经济问题肺移植的进展课件三、供肺选择标准肺移植的进展课件年龄小于50岁；胸片正常；ABO血型匹配；血气交换正常：FiO2=

3、1、PEEP=5cmH2O时，PaO2300mmHg；纤维支气管镜检查:支气管树结构正常，无脓性分泌物及血液或胃内容物；既往无原发性肺部疾病，供肺侧无手术史；供肺大小匹配。肺移植的进展课件四、受体要求肺移植的进展课件年龄：单肺移植65岁；双肺移植60岁；心肺移植55岁；肺功能：全套肺功能检查；心功能：心电图、超声心动图、核素心室造影了解左右心室功能；肝功能：对肺动脉高压和不同程度右心衰竭患者特别重要；肾功能：肌酐清除率低于30ml/min难以耐受移植，使用CSA时需要透析；其他：全身血液学监测、微生物学、免疫学检测肺移植的进展课件五、肺保存技术肺移植的进展课件（一）低温通过降低细胞的代谢活性保

4、护肺功能，可引起细胞外肺水增多和肺血管痉挛，减少气体交换并增加肺血管阻力。目前多用4，而临床实践中在消毒袋中装冰保存的肺通常是7，保存液直接与肺接触，可以达到缺血时间68h。肺移植的进展课件（二）肺的氧供与膨肺充氧保存时肺泡气中氧浓度下降，二氧化碳浓度升高，肺实质ATP含量较高，增加了肺对缺血的耐受性。临床上常用FiO2保持在0.3-0.4之间，运输过程则保持接近完全通气。肺移植的进展课件（三）保存液分高钾的细胞内液型和低钾的细胞外液型两类，前者以EC液和UW液为代表，后者以低钾右旋糖酐液（LPD）为代表。理想保存液：能降低细胞代谢，有效防治低温引起的细胞水肿，防止细胞内酸中毒和氧自由基对细胞

5、膜的损害，并提供能量物质，提高细胞对缺氧的耐受力。目前细胞内液型已广泛应用，77%的肺移植中心使用EC液。保存液PH：大多在7.4左右。肺移植的进展课件（四）药物 前列腺素：扩张血管，对抗低温引起的肺血管反射性收缩，使冲洗液在肺内分布更均匀，减轻再灌注损伤；抑制血小板聚集、白细胞增多和溶酶体酶的释放，减轻血管通透性。硝普钠及硝酸甘油：可直接激活肺血管平滑肌谷胱甘肽环化酶产生cGMP，使动脉血氧合明显改善和肺血管阻力降低。氧自由基清除剂：维持渗透压外，可清除羟基自由基，可用于预处理或再灌注以减轻肺水肿。有：超氧化物歧化酶、过氧化氢酶、谷胱甘肽、别嘌呤醇等。血小板激活因子拮抗剂 PAF是细胞受到刺

6、激后释放的磷脂，在肺内可引起血小板激活、微血管渗出及支气管收缩。钙离子拮抗剂 阻断Ca2+内流对防止再灌注后的肺损伤有良好作用。肺移植的进展课件六、肺移植的禁忌证肺移植的进展课件(一)绝对禁忌证 肺移植的进展课件正在吸烟、吸毒或不服从治疗者；2年内有除皮肤基底细胞和鳞状细胞癌以外的恶性肿瘤。对囊外肾细胞瘤、二期及以上乳腺癌、Dukes A期以上的结肠癌、三级以上黑色素瘤，要等到治愈后5年考虑肺移植。对肺癌本身可以根治，但因为肺气肿，肺功能不能忍受肺癌根治手术，可在切除肺癌同时行肺移植术；HIV阳性、HBsAg(+)、组织活检证实的丙型肝炎；进展性的神经肌肉疾病。肺移植的进展课件(二)相对禁忌证

7、 肺移植的进展课件既往胸部大手术史；全身激素的使用；依靠机械通气者；真菌或非典型真菌感染；结核病；骨质疏松症；营养状况。肺移植的进展课件七、免疫抑制治疗肺移植的进展课件多用环孢菌素A(CsA)、硫唑嘌呤(Aza)、皮质类固醇三类药物；CsA的肾毒性，临床上又提出四联方案:术后1周使用强的松和Aza，必要时加用抗鼠淋巴细胞球蛋白(OKT3)或抗淋巴细胞球蛋白(ALG)，1周后强的松+Aza+CsA。肺移植的进展课件八、并发症及处理 肺移植的进展课件（一）急性排斥反应肺移植的进展课件表现：突发呼吸困难，气体交换障碍，肺功能严重下降，体温升高(升高0.5即有意义)，有时有WBC增高，X线胸片示肺部浸

8、润。46周的排斥反应常有胸片异常表现，但此后发生的胸片多无明显异常表现。FOB检查或冲洗，加上活检基本可以确诊。处理：甲强龙冲击治疗，每日1g，静脉注射，连用3d；对持续性排斥反应，可用抗胸腺细胞球蛋白或OKT3行T细胞裂解治疗，也可选用全身淋巴组织放射治疗(TLI)，用6MeV直线加速器，每次照射量80cGy，每周2次，总量800 cGy。肺移植的进展课件（二）慢性排斥反应肺移植的进展课件表现：咳嗽、呼吸困难、肺功能减退而胸片清晰，FOB检查可确诊。病理上可见小呼吸道变形、狭窄、瘢痕形成，称为阻塞性细支气管炎(OB)。测定用力肺活量25%和75%间的用力呼气流速(FEF2575)和FEV1亦

9、有助于诊断。处理：可用甲强龙冲击治疗，或选用溶细胞疗法，大多有效，但常有复发，晚期常由于进行性阻塞性细支气管炎而需要进行再移植。肺移植的进展课件（三）感 染肺移植的进展课件危险因素 细菌感染 巨细胞病毒(CMV)感染 其他感染 如肺曲菌病、卡氏肺囊虫、霉菌感染 肺移植的进展课件（四）吻合口并发症 肺移植的进展课件（1）吻合口狭窄 原因：囊性肺纤维化发生率较高，机制为脓性分泌物所致炎性反应及沿缝线的微小脓肿形成引起。预防:缩短供体支气管长度(降低缺血)，尽可能保留受体气管及周围组织(保护受体气管血运)；应用前列环素，改善支气管循环，促进吻合口愈合；采用供肺保存技术，提高肺及支气管组织的活性；实行有效的免疫抑制。处理:肉芽增生所致的狭窄可用激光治疗，也可用硬质支气管镜、气囊及探条扩张，多数狭窄尤其呼吸道软化者扩张后需放入支架，以硅支架为最好。狭窄部袖状切除也是可行的方法；。肺移植的进展课件（2）吻合口裂开较少见，再移植有很好的效果；对不全裂开者严密观察及支持治疗一般能达预期效果，但易发生晚期狭窄。肺移植的进展课件九、术后随诊 肺移植的进展课件肺功能检查影像学检查支气管镜检查肺移植的进展课件谢谢！