控制医院感染保障医疗安全

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1、 一、院感工作持续改进措施一、院感工作持续改进措施 二、院感相关记录二、院感相关记录 三、院感相关监测三、院感相关监测 四、院感知识培训四、院感知识培训 五、传染病、死亡上报及登记五、传染病、死亡上报及登记 六、空气消毒机的使用六、空气消毒机的使用 七、生物安全柜使用七、生物安全柜使用 八、医院感染管理奖罚制度八、医院感染管理奖罚制度 九、晋二甲院感相关事宜九、晋二甲院感相关事宜（一）包布（一）包布 1、立即取消包布带 2、所有无菌包均用2层包布 3、包布规格要适宜（二）高压灭菌中化学指示卡的使用（二）高压灭菌中化学指示卡的使用 五五 类类 指示卡指示卡 第一类：包外监测：第一类：包外监测：有

2、2种。一 种：我们正在使用的（现要求不作为监测使用，只作为封包用）。另一种：是具有6项指标的包外化学指示卡。第二类：第二类：B-D测试卡测试卡 用于B-D监测消毒供应室使用（及口腔科、手术室等）每锅每天灭菌前进行抽真空效果测试。（预真空或脉动真空压力蒸汽灭菌器应每日开始灭菌运行前进行B-D试验）（大于60升的灭菌器每日必做的测试）第三类：不用第三类：不用 单参数包内监测单参数包内监测 第四类：多参数包内监测第四类：多参数包内监测 临床及科室使用可 监 测：温度、时间、饱和蒸汽 效果判断：指示剂由米色变成黑色，表示达 到灭菌 第五类：综合参数包内监测第五类：综合参数包内监测 爬行式指示卡 临床及

3、供应室使用 可监测灭菌过程的全部关键参数 适用所有压力灭菌器（121和132 下排气与预真空灭菌）无需颜色对比，方便阅读与判断 具有高度的生物指示剂生物指示剂拟合性 对于植入型器械，可作为提前放行提前放行的依据 爬行式指示卡爬行式指示卡监测结监测结果判果判断断：判断是否合格，只取决于染料的移动距离移动距离。染料移动距离一旦超过中位线，即可判断为通过，与染色深浅无关。化学指示卡的放置位置化学指示卡的放置位置 敷料包包内中央放置一个 器械包包内中央放置一个 硬质容器容器对角线各放置一个1、小瓶碘伏开启后的有效期：3天 （填写开启日期、失效期、开启者姓名）2、手消毒剂开启后有效期：含醇类不超过 30

4、天；其它不超过60天。（填写开启日期、失效期、开启者姓名）3、浸泡消毒体温计的酒精更换时间：每天4、浸泡消毒止血带的含氯消毒剂更换时间：每天5、氧气湿化瓶消毒及使用：（1）连续使用中的湿化瓶每日消毒1次，（2）经过消毒的湿化瓶放于清洁布袋内，在布袋外贴上标签，注明消毒日期及 有效期，有效期为7天。（3）湿化瓶中灭菌用水，每天更换，6、做心电时，盛装脱脂用酒精棉球的棉球缸 不用灭菌，消毒就可以，每周消毒2次。（一）各疗区院感记录（包括急诊、五官）（一）各疗区院感记录（包括急诊、五官）1、物品消毒及消毒液浓度监测登记 2、紫外线空气消毒记录（处置室、分娩室、人流室、换药室等）3、医疗废物交接记录

5、4、一次性物品毁型记录 5、血袋交接保存记录 6、各处置室、换药室、治疗室生物监测（4项）（每季度1次）注妇科人流室、产房生物监测每月1次（二）供应室院感记录（二）供应室院感记录 1、紫外线空气消毒记录 2、下收下送车消毒记录 3、无菌包内化学监测记录（要求使用爬行卡；目前 我们是第四类化学指示卡监测）4、B-D监测记录每锅每天灭菌前进行抽真空效果测试（大于60升的灭菌器每日必做的测试）5、无菌包内生物监测记录每周监测一次，植入物每锅监测。6、灭菌器物理监测记录灭菌锅工艺监测 7、生物监测记录（4项）：每月1次（三）口腔科院感记录（三）口腔科院感记录 1、物品消毒及消毒液浓度监测登记 2、紫外

6、线空气消毒记录 3、医疗废物交接记录 4、压力蒸汽灭菌监测记录（使用的是化学指示卡）5、灭菌器灭菌记录 6、一次性物品毁型记录 7、生物监测（4项）（每月1次）（四）手术室院感记录（四）手术室院感记录 1、物品消毒及消毒液浓度监测登记 2、紫外线空气消毒记录及消毒机消毒记录（每个手术间）3、医疗废物交接记录 4、一次性物品毁型记录 5、血袋交接保存记录 6、生物监测（4项）（每月1次）7、低温等离子灭菌器相关监测记录（五）腔镜室院感记录（五）腔镜室院感记录 1、物品消毒及消毒液浓度监测登记 2、紫外线空气消毒记录（每个诊疗室）3、医疗废物交接记录 4、一次性物品毁型记录 5、胃镜清洗消毒记录

7、6、肠镜清洗消毒记录 7、戊二醛配制记录（肠镜）8、戊二醛配制记录（胃镜）9、戊二醛监测记录 10、未用胃镜消毒记录 11、未用肠镜消毒记录 12、内镜存储柜消毒（紫外线消毒）记录 13、生物监测（4项）（每月1次）（六）化验室院感监测记录（六）化验室院感监测记录 1、物品消毒及消毒液浓度监测登记 2、紫外线空气消毒记录（生化检验室、微生物检验室）3、医疗废物交接记录 4、消毒液配制记录 5、血袋交接记录 6、生物监测（4项）（每月1次）（七）透析科（七）透析科 1、生物监测记录（4项）每月1次 2、内毒素监测记录（试剂）（网报）3、水硬度监测记录（网报）4、空气净化记录（处置室、水处里室、各

8、区）5、透析机消毒记录 6、水处理机及管路消毒记录 7、各类仪器消毒记录（一般诊疗仪器听诊器、血压计等）8、废物交接记录 9、医疗废物毁形记录 10、血袋交接记录 11、通风记录 12、消毒液配制记录（八）煎药室院感记录（八）煎药室院感记录 1、物品消毒及消毒液浓度监测登记 2、紫外线空气消毒记录 3、煎药设备器械日常清洁记录（九）病理科院感记录（九）病理科院感记录 1、紫外线消毒记录 2、医疗废物交接记录（十）肛肠科院感记录（十）肛肠科院感记录 1、物品消毒及消毒液浓度监测登记 2、紫外线空气消毒记录 3、医疗废物交接记录（十一）高压氧院感记录（十一）高压氧院感记录 1、物品消毒及消毒液浓度

9、监测登记 2、氧舱消毒登记（十二）暂存处院感记录（十二）暂存处院感记录 1、暂存处环境清洁消毒记录 2、与院内废物交接记录 3、与院外废物交接记录（十三）污水处理院感记录（十三）污水处理院感记录 1、工作运行记录 2、投料记录 注：注：关于空气消毒记录关于空气消毒记录 1、紫外线消毒记录、紫外线消毒记录 2、空气机消毒检测记录：、空气机消毒检测记录：消毒机保持正常运转，根据使用说明消毒机保持正常运转，根据使用说明 定时检测或者每半年检测一次。定时检测或者每半年检测一次。（一）灭菌器（锅）、灭菌包相关监测（一）灭菌器（锅）、灭菌包相关监测 1、BD监测：每天灭菌前1次 2、物理监测：每锅 3、化

10、学监测：每包 4、生物监测：每周1次；植入型器械应每批次进 行监测；采用新的包装材料和方法进行灭菌时应进行监测。：不合格的物品，应尽快召回所有尚未使用的灭菌物品，重新处理。改进后，生物监测连续3次合格后方可发放。（二（二）生物监测（）生物监测（4项）项）1、重点科室每月、重点科室每月1次：次：消毒供应室、口腔科、手术室、血液透析室 腔镜室、妇科人流室、分娩室。2、一般科室每季度、一般科室每季度1次：次：门诊注射室、各疗区处置室、治疗室、换药室等。（科室掌握时间请检验科完成监测，科室将报告单粘贴在记录本上）（三）紫外线强度监测：（三）紫外线强度监测：1、新灯管使用前必监测、新灯管使用前必监测1次

11、次（强度90uwcm）（科室自己监测，并将试纸粘贴于紫外线记录本上）2、使用中的紫外线灯管半年、使用中的紫外线灯管半年1次次（强度70uwcm）（即每年的1月、7月各监测1次，科室自己监测，将试纸条交院感管理科记录备案）。（四）化学消毒液浓度监测（试纸）（四）化学消毒液浓度监测（试纸）（科室自己负责监测）（五）医院感染目标性监测（五）医院感染目标性监测1、概念：目标性监测是针对高危人群、高发感染部位等开展的医院感染及其危险因素的监测，如重症监护病房医院感染的监测，手术部位感染监测等。2、我院目前开展的目标性监测有：、我院目前开展的目标性监测有：（1）手术部位感染监测（2）留置导尿患者感染监测（

12、3）静脉留置针患者感染监测 3、目标性监测中各负其责、目标性监测中各负其责（1）科室主任及医生负责感染监测及上报（院感管理科）（2）手术室护士长及临床科室护士长负责目标患者数量统计及上报（院感管理科）（手术切口类别及例数、静脉留置针及留置导尿例数）。（3）医务科（张芝）负责上报每月各疗区住院患者数。（4）院感管理科负责感染率的计算、汇总，并与相关人员一起对感染病例、感染因素进行分析，并跟踪干预。一、院、科培训一、院、科培训 二、科内培训每月二、科内培训每月1次次 1、2013年（16月份）院感学习内容于科长已 安排。2、2013年（712月）院感学习内容已下发 （2013第二期医院感染报上）各

13、科也可根据科室情况安排学习内容。3、科室培训：由科室医院感染小组组长负 责制定学习计划及课件或 教 案的制作，并组织学习。小组长：由科室护士长担任，没有护士 长的科由主任担任。内内 一一 内内 二二 内内 三三 儿儿 科科 外外 科科 骨骨 科科 妇妇 科科 针理康针理康 急急 诊诊 五五 官官 透析室透析室 高压氧高压氧 手术室手术室 供应室供应室 口腔科口腔科 腔镜室腔镜室 病理科病理科 化验室化验室 肛肠科肛肠科 煎药室煎药室 废物处理处废物处理处 共计：共计：21个科室个科室（一）报告（一）报告1、时间：、时间：传染病必须在24小时内上报；死亡病例必须在7天内上报。2、信息填写要求：、

14、信息填写要求：（1）字迹工整（利于辨认）（1）死亡报告卡（死亡证明）逐项填写，不能有空项。（2）传染病报告卡带号项必填，其他项尽量填写；只报确诊病例，不报疑似病例。（3）两种报告的住址项：东丰镇应具体到街道（社区）、委、组；各乡镇应具体到村、组。（二）登记（二）登记 报告科室登记：报告科室登记：1、由报告人负责填写死亡登记、传染病登记。2、性病（梅毒）：登记3次，（1）传染病登记（2）国家级性病监测重点医疗机构梅毒报告病例登记（3）最后再到皮肤科主任高继光处登记。老肯牌老肯牌KDSIY100型空气消毒机型空气消毒机 化验室、内三、妇科化验室、内三、妇科 高压氧舱、肾病透析科高压氧舱、肾病透析科

15、（一）功能（一）功能 1、过滤除尘除菌：以物理的方法滤除空气中的尘埃和微生物；协同紫外线进行空气消毒。同时有效阻止尘埃对紫外线灯管辐射强度的影响。2、高强度紫外线消毒：采用紫外线消毒灯管并科学组合成一个辐射强度达10000uwm2以上的高强度紫外线辐射区，室内空气在风机的作用下循环通过紫外线辐射区进而被消毒处理。3、静点吸附除菌：采用静电场截获并杀灭细菌，协调高强度紫外线对室内空气进行循环消毒。4、负氧离子净化空气：空气负氧离子被誉为“空气维生素”，是人类生命与健康之需要，同时还具有一定量的负氧离子，将改善室内空气质量，有利于人员身体健康。（二）主要性能参数（二）主要性能参数 1、正常工作条件

16、：温度范围：540 湿度90%电源：220V 50Hz 2、型号：KDSIY100 3、适用范围：100m3 4、循环风量：800 m3h 5、机内紫外线辐射强度：10000uwm2 6、紫外线灯管寿命：5000h（消毒机有累积时间功能，则不需记录；无累计时间功能则需登记累计工作时间，以便及时更换消毒机内的灯管。7、适用空气的消毒时间：2h（三）使用注意事项（三）使用注意事项 1、本设备无论是用于手动消毒还是程控消毒，均要求关闭门窗。2、本设备的进出风口严禁有物品覆盖或遮挡。3、电源插座必须使用有安全地线的三芯插座。4、机器内严禁进水，用湿布清洁机器时，须先切断电源。5、定期检查机器工作状况，

17、如发现异常应立即检修，电器故障应由公司授权的维修人员进行处理。在一段时间内不可能使用与设备相配套的遥控器时，应将遥控器中一次性7#电池取出。（四）维护保养（四）维护保养 1、过滤网的保养：视工作环境，当机器过滤网积尘过多，应及时清洗，或更换过滤网。更换时，打开机器面罩，从机内取出过滤网，用清水清洗过滤网或换上新的，最后将其装回机器。2、紫外线灯管的保养：紫外线的辐射强度高低将影响空气消毒效果，因此，定期应用酒精棉球或纱布擦拭紫外线灯管和反光板，以确保紫外线灯管的辐射强度不受尘埃的影响。3、负氧离子发生器的保养：由于负氧离子的降尘作用，长期使用后，发生器的出风口机壳附近会沉积大量的尘埃，因此，应

18、定期清除。清洁时应首先切断电源，用柔性干布或少许酒精擦拭。注意不得用水冲洗，人体感应探头及显示屏不能用任何洗涤剂，酒精等擦拭，只能用湿毛巾轻轻擦拭。使用科室：化验室、肿瘤科 使用方法、消毒、维护和保养等使用方法、消毒、维护和保养等 按设备说明书进行按设备说明书进行（一）维护和保养（一）维护和保养 1、维护和保养方法、维护和保养方法（1）设备表面、操作板、工作室（2）每日、每周、每月：清洁、消毒（3）每年维护，并记录在案。2、全面保养周期、全面保养周期 每年或1000个工作时，以及每次重新启动时。所以：应有操作时间记录本【考核标准考核标准】按照医院感染管理办法、医疗废物处理条例、医疗废物管理制度

19、、医疗机构消毒技术规范、医院消毒卫生标准、无菌技术操作原则，以及医院感染管理制度。【督导检查督导检查】由医院感控办按照考核标准进行督导检查。一、奖励一、奖励（一）在上级卫生行政部门组织的医院感染管理检查中受到表扬的科室或个人，根据不同情况给予奖励100300元。（二）严格执行医院感染管理各项规章制度，在医院感染管理科质量监督检查时，全年未发现问题的科室给予奖励200500元。（三）及时发现医院感染暴发流行趋势，及时上报、积极配合院感管理科进行调查者，奖励100元。二、处罚二、处罚（一）医院感染监测（一）医院感染监测 1、医院感染病例报告：漏报(以出院病历为准)医院感染病例1例扣罚责任人30元。

20、散发医院感染病例超过24小时上报的扣罚责任人20元，出现医院感染流行趋势未及时上报感控办，扣罚责任科室500元，造成严重后果者，交由医院感染管理委会处理。2、压力灭菌相关监测：未及时进行灭菌器BD试验、物理监测、化学监测、生物监测，每次扣罚30元。3、未按时监测紫外线灯强度，每次扣罚30元，专职人员检查时发现强度不够或不亮，扣罚责任人（或科室）50元。4、未按要求对诊疗区域空气、物体表面、医务人员手、无菌物品做细菌培养，扣罚责任人（或科室）30元。5、未及时对使用中的消毒液做浓度监测，发现一次，扣罚责任人30元。（二）医院清洁、消毒、灭菌工作（二）医院清洁、消毒、灭菌工作 1、未按要求对诊疗区

21、域空气、物体表面进行的清洁及消毒，每次扣罚责任人10元。记录缺项、不完整、错误扣罚责任人10元。2、未按规定更换消毒液，扣罚责任人10元，记录不规范扣罚责任人10元。3、未按时擦拭紫外线灯管，扣罚责任人10元。4、诊疗操作结束后未及时清除台面、器械血渍、污渍者扣罚责任人10元。5、诊区无菌用品过期扣罚责任人50元，诊区医疗用品如酒精罐等未按要求定期更换、消毒、灭菌者扣罚责任人10元。6、科室无菌物品管理未按效期先后顺序规范放置、使用，扣罚责任人10元，发现一件过期消毒灭菌物品，扣罚责任人50元。科室洁、污物品未分开放置扣罚责任人10元。7、科室未按规范要求定期对湿化瓶、引流瓶、止血带、体温表、

22、病历夹等医疗用品进行消毒和使用，扣罚责任人10元。8、器械刷洗不规范、不到位、有锈迹者，扣罚责任人50元。9、未严格执行患者床单元及床上用品的清洁、消毒管理要求者扣罚责任人10元。10、清洁用具未按要求分区使用、放置、消毒，扣罚责任人50元。11、违反消毒隔技术规范，屡教不改者，视情节100元起扣罚责任人。（三）无菌技术（三）无菌技术 1、诊疗操作未按要求规范穿衣、戴帽、戴口罩、戴手套者扣罚责任人50元。2、违反无菌技术操作原则，扣罚责任人100元。3、违反无菌技术操作原则，屡教不改者，视情节100元起扣罚责任人。（四）手卫生（四）手卫生 1、不能正确掌握卫生手消毒流程者扣罚责任人20元 2、

23、不能正确掌握外科手消毒流程者扣罚责任人20元 3、不能正确使用快速手消毒剂扣罚责任人10元 4、诊疗操作前后未执行手卫生者扣罚责任人10元（五）职业暴露与防护（五）职业暴露与防护 1、科室配备防护用品不齐全者，扣罚责任科室100元。2、不能正确使用防护用品者扣罚责任人10元。3、未按要求使用防护用品者，扣罚责任人50元。4、因违反操作规程发生职业暴露者，扣罚责任人50元。5、发生职业暴露未按要求上报者，扣罚责任人10元。（六）医院感染知识培训（六）医院感染知识培训 1、无故缺席医院感染知识培训者，扣罚责任人50元。2、医院感染考核补考不合格者扣罚责任人50元。3、科室未按要求组织、完成院感知识

24、培训者扣罚责任人（或科室）50元，无培训计划及教案者扣罚责任人（或科室）50元。4、无院感培训学习笔记扣罚责任人100元，笔记不全、字迹潦草扣罚责任人50元。5、在卫生行政部门医院感染管理质量检查或考核中，医院感染知识掌握不熟练者，扣罚责任人50元。（七）消毒药械、一次性医疗用品管理（七）消毒药械、一次性医疗用品管理 1、新采购医疗用品证件不全即进入临床使用扣罚责任人100元。2、消毒药械证件过期未及时更新扣罚责任人50元。3、未按消毒药械说明书使用消毒药械，扣罚责任人50元。4、违反一次性医疗用品管理和使用规范者，扣罚责任人50元。（八）医疗废物及污水管理（八）医疗废物及污水管理 1、生活垃

25、圾中发现医疗垃圾，扣罚责任人50元。2、锐器没有放置在锐器盒中，扣罚责任人50元。3、诊疗操作结束后未正确处置医疗废物，扣罚责任人20元。4、医疗废物交接记录不及时、不规范、空项，扣罚责任人20元。5、医疗垃圾监管不到位，造成医疗垃圾流失，情节严重者交由医院院委会处理。备注：备注：1、有明确责任人的奖罚到个人，责任、有明确责任人的奖罚到个人，责任人不明确时奖罚到科室。人不明确时奖罚到科室。2、违反未列入上述奖惩条款中的制度、违反未列入上述奖惩条款中的制度及规范时，按接近和相似原则处罚。及规范时，按接近和相似原则处罚。（一）传染病报告：（一）传染病报告：1、按要求上报 2、做好登记：临床科室医生

26、登 记记录整理好备查。（二）开展医院感染防控知识培训与教育（二）开展医院感染防控知识培训与教育1、人员：全员培训2、方式：科内培训、院内培训 每人要有 科内、院内 共2本 学习笔记 时间是 2010、2011、2012、20133、每人对培训的内容要知晓（三）（三）清洁、消毒、灭菌清洁、消毒、灭菌、隔离、隔离 工作工作1、符合：医院消毒技术规范医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌操作规范 医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准医院隔离技术规范2、供应室要有操作规范与标准，要有各项监测的原始记录与监测报告（四）重点部门医院感染（四）重点部门医院感染实地考查实地考查（五）向医务人员提供符合国家标准的

27、消（五）向医务人员提供符合国家标准的消 毒与防护用品毒与防护用品实地考查实地考查 特别是供应室、洗衣房、口腔科、手术室医疗废物暂存处根据科室业特别是供应室、洗衣房、口腔科、手术室医疗废物暂存处根据科室业务性质为工作人员请领防护用品。务性质为工作人员请领防护用品。如：防护服、防护口罩、防护眼镜、防护面罩、隔离衣、手套、鞋如：防护服、防护口罩、防护眼镜、防护面罩、隔离衣、手套、鞋套等。套等。（六）执行（六）执行医务人员手卫生规范医务人员手卫生规范1、有手卫生与技能的培训记录。2、手卫生设施、种类、安置的位置、手卫生 用品符合要求。3、洗手方法正确。4、院、科两级 对手卫生规范执行情况监督检查。查阅相关资料，实地考查 并抽查并抽查2名医务人员名医务人员1、掌心对掌心，手指合拢，相互搓揉 ，洗净手掌。2、掌心对手背，手指交叉，沿指缝相互搓揉，洗净手背。3、掌心对掌心，手指交叉，相互搓揉，洗净指缝。4.双手互握形成空拳，搓揉手指，洗净指背。5.一手握住另一手的大拇指，在掌中旋转搓揉，洗净大拇指。6.一手五指尖并拢在另一手的掌心处掌心中搓揉，洗净指尖。7.一手握住另一手的手腕，旋转搓揉，洗净手腕。中医院白衣天使QQ群：1145 211 72