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1、秦 皇 岛 友 好 医 院 首 次 病 程 记 录2011-10-12 11:30患者徐学君，女性，55岁，已婚，汉族。因“右下腹持续性疼痛3天，加重伴发热1天”于2011-10-12 11:30入院。病历特点：1、患者为55岁女性；2、患者自诉于3天前无诱因出现右下腹疼痛，持续性，伴有恶心、呕吐，呕吐为胃内容物，症状逐渐加重，经外院门诊诊断为阑尾炎。因患者不同意手术治疗，遂给予氧氟沙星抗炎保守治疗，症状无明显缓解。今日腹痛加重、出现全下腹疼痛，右下腹麦氏点明显压痛、反跳痛，并出现发热，伴有尿痛。于上午来我院就诊，查血常规示，WBC17.2109/L，N86.1%，L8%。门诊诊断为急性阑尾炎
2、收入院。3、查体：T：38.1，P：96次分，R：22次分，BP：12880 mmHg.神清，痛苦面容，心肺未见异常，腹平坦，右下腹压痛明显，Rovsing征阳性，反跳痛，右下腹局限性肌紧张，肠鸣音减弱。4、实验室检查：血常规：WBC17.2109/L，N86.1%，L8%.尿常规：正常。彩超检查腹部未见明显异常，阑尾炎性改变。初步诊断：急性阑尾炎诊断依据：1、右下腹持续性疼痛3天，加重伴发热1天2、T：38.1，腹平坦，右下腹压痛明显、反跳痛、局部肌紧张，Rovsing征阳性。3、血常规：WBC17.2109/L，N86.1%，L8%.尿常规：正常。彩超检查腹部未见明显异常，阑尾炎性改变。鉴
3、别诊断：1、急性胆囊炎：急性胆囊炎右上腹持续性疼痛，阵发性加剧，可伴有右肩部放射痛，腹膜刺激征以右上腹为甚，墨菲(Murphy)征阳性，部分病人可出现黄疸。当发生高位阑尾炎时，腹痛位置较高，或胆囊位置较低位，腹痛点比正常降低时，应注意鉴别。必要时可借助超声波和X线等检查。 2、盆腔炎性病变：输卵管积水发生在右侧时，可与扩张的阑尾混淆，输卵管卵巢脓肿周围的炎症如在阑尾附近，可使阑尾浆膜水肿，管壁增厚，CT显示炎症位于附件而非阑尾。 诊疗计划：入院后完善相检查，给予建立静脉通道，请上级医师会诊,积极术前准备。 周洪波2011-10-12术 后 病 程 记 录2011-10-12 15:40患者徐学
4、君，女，55岁，已婚，汉族。因“急性阑尾炎？”于14:00在腰硬联合麻醉下行剖腹探查术。术中见腹腔有清亮渗液，探查沿结肠带顺利找到阑尾，阑尾呈盆位，长约10cm、直径0.7cm，表面明显充血，阑尾头端化脓，末穿孔，肠管无扩张。常规行阑尾切除术后冲洗回盲部及盆腔，放置引流管。术后予抗炎，补液等治疗。手术顺利，术中出血30ml，补液1600ml。术毕安返病房，即测血压110/70mmHg，术后给予抗炎、补液治疗。切除之病变阑尾向家属交代送病理检查。术后诊断：急性化脓性阑尾炎 手术方式：剖腹探查术（阑尾切除术） 2011-10-13 主任医师查房：患者今术后第1天，神清语利，诉腹部切口疼痛，未排气，
5、未诉其他不适。引流管固定在位，通畅，引出暗红色液体约15ml。体温最高 37.6，双肺呼吸音正常，叩清音，心前区无隆起，无摩擦音，叩诊无异常，心律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音，腹平软，未见胃肠型及蠕动波，切口外敷料干洁无渗出，切口处压痛，肠鸣音弱，四肢活动自如。于今晨8时，给予盐酸曲马多100mg肌注，15分钟后疼痛缓解，10：30分给予氨酚待因2片口服，11时给予常规换药一次，见切口红肿，给予超声波治疗。嘱其床上翻身活动,继续抗感染治疗，观察病情变化。2011-10-14 主任医师查房：患者术后第2天，神清语利，诉腹部切口略痛，略腹胀，已排气，未诉其他不适。引流管固定在位，通畅，引出暗红色液体
6、约4ml。体温最高 37.6，双肺呼吸音正常，叩清音，心前区无隆起，无摩擦音，叩诊无异常，心律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音，腹平软，未见胃肠型及蠕动波，切口外敷料干洁无渗出，切口处压痛，肠鸣活跃，四肢活动自如。周洪波院长指示：给予切口换药，拔除引流管，改流食，患者仍有低热，继续抗炎治疗，观察。换药见：切口红肿无渗出，常规消毒无菌辅料覆盖,胶布固定。2011-10-15 主任医师查房：患者术后第3天，未排便，诉切口处疼痛，可以忍受,未诉其他不适。仍有低热，体温最高37.0，双肺呼吸音清，叩清音，心前区无隆起，未及病理性杂音，腹部切口外敷料干洁无渗出，略压痛，无反跳痛，肠鸣音正常，四肢活动自如。血常
7、规回报：WBC11.6109/L.今日改二级护理、半流食，停用奥美拉唑、脂肪乳、左氧氟沙星，继续给予头孢尼西钠抗炎治疗，并给予麻仁软胶囊口服，观察病情变化。2011-10-16 副主任医师查房：患者术后第4天，神清语利，二便正常。体温平稳。查体合作，心、肺正常，腹平坦，切口外敷料干洁，腹软，无压痛，叩鼓音，肠鸣音正常。今日给予切口换药一次,换药见切口无红肿、硬结及渗出，消毒后无菌纱布敷于切口，胶布固定。嘱其明日拆线出院。2011-10-17 主任医师查房：患者术后第5天，无不适主诉。查体合作，心、肺正常，腹软，无压痛，叩鼓音，肠鸣音正常存在。换药见切口无红肿、硬结及渗出，切口常规拆线,消毒后无
8、菌纱布敷于切口，胶布固定。嘱今日出院，门诊随诊。手 术 记 录姓 名：徐学君 性别：女 年龄：55岁 病室 9 床号19手术日期：2011-10-12 开始：14：00 终止：15：40 术前诊断：急性阑尾炎术后诊断：急性化脓性阑尾炎手术方式：剖腹探查术术 者：周洪波 助 手：薄新维 护 士：曹雅丽麻醉方式：腰硬联合 麻醉剂：见麻醉单 麻醉医师:李艳平手术步骤：麻醉起效后，患者仰卧位，常规消毒、铺巾。取麦氏点切口3厘米。逐层切开皮肤、皮下组织，切开腹外斜肌腱膜，钝性分离腹内斜肌及腹横肌至腹膜层，用两把血管钳交替提起腹膜，使之与腹腔内容物分开后，切开腹膜后护皮。打开腹腔后，见腹腔有清亮渗液，探查
9、沿结肠带顺利找到阑尾，阑尾呈盆位，长约10cm、直径0.7cm，表面明显充血，阑尾头端化脓，末穿孔，肠管无扩张，未见粘连。用阑尾钳夹住阑尾，将其提到切口外。在阑尾根部钳夹切断系膜后用4号丝线作双重结扎。围绕阑尾根部，在盲肠壁上以1号丝线作一浆肌层的荷包缝合。在阑尾根部结扎阑尾，在距结扎线0.5厘米远处用弯血管钳钳夹阑尾，然后，紧贴弯血管钳将阑尾切除。残端用活力碘涂擦处理。收紧荷包线包埋阑尾残端。将盲肠放回原处，查无活动性出血，温盐水冲洗腹腔致净，放置腹腔引流管。清点器械、纱布、针线无误后逐层关腹。术毕，麻醉满意，手术顺利，病人安返病房，切除阑尾经家属过目后送病理检查。 周洪波 2011-10-
10、12出 院 记 录姓 名：徐学君 性别 ：女 年龄： 55 职业：工人 入院日期 ：2011-10-12 11 ：30出院日期 ：2011-10-17 08 ：00 住院天数：5天入院时情况：患者自诉于3天前无诱因出现右下腹疼痛，持续性，伴有恶心、呕吐，呕吐为胃内容物，症状逐渐加重，经外院门诊诊断为阑尾炎。因患者不同意手术治疗，遂给予氧氟沙星抗炎保守治疗，症状无明显缓解。今日腹痛加重、出现全下腹疼痛，右下腹麦氏点明显压痛、反跳痛，并出现发热，伴有尿痛。于上午来我院就诊，查血常规示，WBC17.2109/L，N86.1%，L8%。门诊诊断为急性阑尾炎收入院。住院期间诊治经过：患者入院后完善相关检
11、查，于2011-10-12日14:00时在腰硬联合麻醉下行 “剖腹探查(阑尾切除)术”手术顺利，术后给予抗炎，补液等对症支持治疗。出院时情况：患者神清语利，无不适主诉。查体合作，心、肺正常，腹软，无压痛，叩鼓音，肠鸣音正常存在。换药见切口无红肿、硬结及渗出，切口常规拆线,消毒后无菌纱布敷于切口，胶布固定。嘱今日出院，门诊随诊。出院诊断： 急性化脓性阑尾炎 出院医嘱： 1. 注意休息，营养。 2. 门诊随诊 周洪波2011-10-17秦 皇 岛 友 好 医 院手 术 报 告 书 科别：外科 病室：9 床号：19 住院号：10953姓名：徐学君 性别：女 年龄：55 入院日期：2011-10-12
12、简单病史：患者自诉于3天前无诱因出现右下腹疼痛，持续性，伴有恶心、呕吐，呕吐为胃内容物，症状逐渐加重，经外院门诊诊断为阑尾炎。因患者不同意手术治疗，遂给予氧氟沙星抗炎保守治疗，症状无明显缓解。今日腹痛加重、出现全下腹疼痛，右下腹麦氏点明显压痛、反跳痛，并出现发热，伴有尿痛。于上午来我院就诊，查血常规示，WBC17.2109/L，N86.1%，L8%。门诊诊断为急性阑尾炎收入院。术前诊断：急性阑尾炎拟施手术：剖腹探查术拟施手术日：2011-10-12 手术者：周洪波 助手：薄新维 拟施麻醉：腰硬联合 麻醉者：李艳平术前准备：术区备皮 术前禁食水 术前讨论情况参加人员： 周洪波 薄新维 刘玉兰 曹雅丽手术指征： 急性性阑尾炎可能发生的意外对策：1.麻醉意外-对症处理 2.术中出血-及时止血 3.损伤周围血管、神经-及时修补 4.其他难以预料的意外-及时抢救家属（或单位）意见： 签名：报告日期：2011-10-12 报告人签名：周洪波领导批示和意见： 审批日期：2011-10-12注：重大、疑难手术、破坏性手术和新开展手术，由科主任确立后报告医务科，由院长审查批准。
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