医院质量与安全目标管理指标

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1、指标目标执行部门监督部门平均住院日（天） 95%各临床科室质控科择期手术术前平均住院日（天） 3天各手术科室质控科病床使用率（845张） 20%各手术科室质控科住院患者危重（C、D型）比 15%各临床科室质控科门诊人均费用增长 7%各临床科室质控科住院医疗人均费用增长 7%各临床科室质控科大额医疗费用患者病情分析率100%各临床科室医务科医疗核心制度落实率100%各临床医技科室医务科院内急会诊到位时间 90%各临床科室质控科治愈好转率 90%各临床科室质控科入出院诊断符合率 95%各临床科室质控科临床主要诊断与病理诊断符合率 60%各临床科室质控科手术冰冻与石蜡病理诊断符合率 95%病理科质控

2、科手术前后诊断符合率 95%各手术科室质控科急危重抢救成功率 85%各临床科室质控科围手术期患者死亡率下降或合理各手术科室质控科无菌手术切甲级愈合率 97%各手术科室质控科医疗安全（不良）事件报告例数 120 例各科室、各部门质控科住院终末病历甲级率（二级质控） 90%各临床科室质控科住院环节病历优级率 90%各临床科室质控科门诊病历合格率 90%各临床科室门诊办门诊处方合格率 95%各临床科室门诊办各种检杳申请单合格率 90%各临床和门诊科室质控科手术安全核查率100%各手术科室质控科法定传染病报告率100%各临床科室保健科三基考试合格率100%各临床科室科教科住院超30天患者病情分析率10

3、0%各临床科室医务科住院危重患者抢救成功率 80%各临床科室医务科麻醉死亡率 60%营养科质控科患者各类知情冋意书签署率100%各临床医技科室质控科类目医疗质量指标费用指标效益指标三级及以上手术术前讨论、死亡病例讨论、疑难100%各临床科室质控科病例讨论率药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率 法定传染病报告率（门诊） 门诊三次确诊率 出院患者随访率术中冰冻病理自送检到出具结果时间 临床化学室间质评全年平均合格血液学室间质评全年平均合格免疫室间质评全年平均成绩在全国平均 大型X光机阳性率MRI阳性率CT阳性率细菌室间质评全年鉴定正确率室间质评平均PT得分 输血科室

4、间质评鉴定正确率 住院临床路径管理，每科室病种 符合临床路径标准的患者入组率入组后完成率临床路径管理病种单病种总费用增幅临床路径管理病种治愈及好转率平均住院日临床路径管理病种死亡率2周内非计划再次住院比例30天内非计划再次住院比例非计划再次手术率并发症比例开展住院单病种管理，信息上报率、填写完整率 出入院诊断、手术前后诊断符合率临床与病理诊断符合率治愈率、好转率术前平均住院日未逾率、病死率、同病例2周、30天内再住院率、平均住院 日住院总费用、手术、药品、耗材、检查费用 住院基本药物收入占总药品收入比例 住院抗生素使用率DDD100%各临床医技科室 30%30分钟VIS 120改良偏离指数DI

5、 50% 70% 70%检验科 放射科 放射科 放射科 80% 80 80%1个以上检验科检验科输血科各临床科室 60% 80%下降或合理各临床科室各临床科室各临床科室提高或合理 下降或合理 下降或合理 下降或合理 下降或合理各临床科室各临床科室 各临床科室 各临床科室 各临床科室下降或合理各临床科室下降或合理 90% 95% 60%各临床科室 单病种科室 单病种科室 单病种科室上年水平3天w上一年度水平单病种科室单病种科室单病种科室w上年水平 30%单病种科室各临床科室W 60%W 40 30% 50% 80%w 39%各临床科室 各临床科室 各临床科室 各临床科室 各临床科室 各临床科室

6、各临床科室质控科保健科 门诊部 医务科 质控科 质控科质控科质控科质控科质控科质控科质控科质控科质控科质控科质控科质控科质控科质控科质控科质控科质控科质控科质控科质控科质控科质控科质控科质控科质控科质控科质控科 质控药剂 质控药剂 质控药剂 质控药剂 质控药剂 质控药剂 质控药剂 质控药剂住院患者治疗性使用抗菌药物标本送检比例 接受限制级抗菌药物治疗标本送检比例 接受特殊级抗菌药物治疗标本送检比例 全院药品费用占总收入比例门诊基本药物收入比例占药品总收入比例 30%各临床科室质控药剂门诊抗菌药物处方比 90%各临床科室质控药剂清洁手术预防用抗菌药物选择合理率 90%各临床科室质控药剂清洁手术预

7、防用抗菌药物疗程合理率 90%各临床科室质控药剂开展成分输血比例 85%输血科、临床科室质控输血输血适应证合格率 90%输血科、临床科室质控输血输血、临床科室人员对输血相关制度知晓率100%输血科、临床科室质控输血输血前检测率100%临床科室质控输血输血前检测指标符合规范要求100%输血科质控输血输血治疗知情冋意书签署率100%临床科室质控输血血体输血率 25%临床科室质控输血输血病程记录合格率 90%临床科室质控输血输血申请单审核率100%输血科质控输血大量用血报批审核率100%输血科、临床科室质控输血血液出入库记录完整率100%输血科质控输血血率有效期内使用率100%输血科质控输血输血相容

8、性检测报告内容完整性100%输血科质控输血参加国家或省级室间质评合格输血科质控输血院内感染率 10%各临床科室院感科手术部位感染率同比下降各手术科室院感科医疗器械消毒灭菌合格率100%供应室院感科无菌切感染率 96%临床医技门诊院感科医疗垃圾、被服、待消毒器械转运符合规定临床医技门诊总务院感科大型设备检杳项目自开具检杳报告申请单到出具检杳结 果时间 24小时放射科、影像科质控科血、尿、便常规检查、心电图、影像常规检查项目自检查 开始到出具结果时间 30分影像科、检验科质控科生化、凝血、免疫等检杳项目自检杳开始到出具结果时间 6小时检验科质控科细菌学检验项目自检杳开始到出具结果时间 4天检验科质

9、控科门诊挂号、缴费、取药等候时间 10分钟分诊、收费处、药房门诊办急诊留观时间 72小时急诊科医务科急诊高危患者在“绿色通道平均停留时间 90%医技、行政后勤保障部门党政办出院患者满意度 90%各临床科室党政办门诊患者满意度 90%门诊部、医技科室党政办营养食堂患者就餐满意度 70%营养科党政办大型医疗设备安检率100%器械科质控科大型总务设备合格率100%总务科总务科消防器材配置合理，维修养护及时，完好率100%保卫科质控科、住院死亡类指标住院总死亡率新生儿患者总住院死亡率新生儿手术患者住院死亡率新生儿非手术患者住院死亡率新生儿医院感染患者住院死亡率手术患者总住院死亡率手术患者围手术期住院死

10、亡率择期手术患者围手术期住院死亡率麻醉分级（ASA分级）围手术期住院死亡率手术并发症患者住院死亡率冠状动脉旁路移植术（CABG患者住院死亡率ICD-9-CM-3 : 36.1经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者住院死亡率ICD-9-CM-3 : 36.06, 36.07脑血肿清除术患者住院死亡率ICD-9-CM-3 : 01.24，01.39，01.5剖宫产手术产妇住院死亡率ICD-9-CM-3 :74.0,74.1,74274.4,74.99髋关节置换术患者住院死亡率ICD-9-CM-3 : 81.51, 81.52心脏瓣膜置换术患者住院死亡率ICD-9-CM-3 : 35.21-28创伤性颅

11、脑损伤患者住院死亡率ICD 10: S06急性心肌梗塞患者住院死亡率ICD 10: I21.0-I21.3，I21.9脑出血患者住院死亡率ICD 10 : 160、161、I62消化道出血患者住院死亡率ICD 10:K92.2脑梗塞患者住院死亡率ICD 10:I63败血症患者住院死亡率ICD 10: A40-A41肾恶性肿瘤手术患者住院死亡率ICD 10 : C64肝恶性肿瘤手术患者住院死亡率ICD 10 : C22肺恶性肿瘤手术患者住院死亡率ICD 10 : C34胃恶性肿瘤手术患者住院死亡率ICD 10 : C16直肠恶性肿瘤手术患者住院死亡率ICD 10 : C20结肠恶性肿瘤手术患者住

12、院死亡率ICD 10 : C18重返手术室再次手术患者住院死亡率ASA分级冠状动脉旁路移植术患者住院死亡率ICD-9-CM-3 : 36.1ASA分级经皮冠状动脉介入治疗患者住院死亡 率ICD-9-CM-3 : 36.06, 36.07ASA分级脑血肿清除术患者住院死亡率ICD-9-CM-3 : 01.24、01.39、01.5ASA分级剖宫产手术产妇住院死亡率ICD-9-CM-3 :74.0,74.1,74274.4,74.99ASA分级髋关节置换术患者住院死亡率ICD-9-CM-3 : 81.51 , 81.52ASA分级心脏瓣膜置换术患者住院死亡率ICD-9-CM-3 : 35.21-2

13、8、重返类指标住院患者出院当天再住院率住院患者出院2-15天内再住院率住院患者出院16-31天内再住院率不稳定型心绞痛患者出院31天内再住院率ICD 10 : I20.001脑出血患者出院31天内再住院率ICD 10 : 160、161、I62急性心肌梗塞患者出院31天内再住院率ICD 10: I21.0-I21.3, I21.9消化道出血患者出院 31天内再住院率ICD 10: K92.2脑梗塞患者出院31天内再住院率ICD 10: I63肺炎患者出院31天内再住院率ICD 10J12-J18,不包括 J17*冠状动脉旁路移植术患者出院31天内再住院率ICD-9-CM-3 : 36.1经皮冠

14、状动脉介入治疗患者出院31天内再住院率ICD-9-CM-3 : 36.06, 36.07子宫切除术患者出院 31天内再住院率ICD-9-CM-3 : 68.4-68.7剖宫产手术产妇出院 31天内再住院率ICD-9-CM-3 :74.0,74.1,74.2,74.4,74.99心脏瓣膜置换术患者出院31天内再住院率ICD-9-CM-3 : 35.21-28脑血肿清除术患者出院31天内再住院率ICD-9-CM-3 : 01.24 , 01.39 ,01.5手术患者重返手术室再次手术总发生率冠状动脉旁路移植术患者重返手术室再次手术 发生率ICD-9-CM-3 : 36.1经皮冠状动脉介入治疗患者重

15、返手术室再次手 术发生率ICD-9-CM-3 : 36.06, 36.07脑血肿清除术患者重返手术室再次手术发生率ICD-9-CM-3 : 01.24 , 01.39 ,01.5剖宫产手术产妇重返手术室再次手术发生率ICD-9-CM-3 :74.0,74.1,74274.4,74.99髋关节置换术患者重返手术室再次手术发生率ICD-9-CM-3 : 81.51 , 81.52心脏瓣膜置换术患者重返手术室再次手术发生 率ICD-9-CM-3 : 35.21-28择期手术患者重返手术室再次手术发生率重症监护室患者转出后重返重症监护室总发生率经皮冠状动脉腔内成形术后同一天进行冠状动 脉旁路移植术手术

16、率经皮冠状动脉腔内成形术ICD-9-CM-3 : 36.06 , 36.07 ;冠状动脉旁路移植术ICD-9-CM-3 : 36.1二、医院感染类指标医院感染总发生率与手术相关医院感染发生率手术患者肺部感染发生率新生儿患者医院感染发生率手术部位感染总发生率择期手术患者医院感染发生率择期手术患者肺部感染发生率ICD 10 : J98.402手术风险分级（NNIS分级）手术部位感染率重症监护室与中心静脉置管相关血液感染发生率重症监护室中与呼吸机相关肺部感染发生率重症监护室与导尿管相关泌尿系统感染发生率与血液透析相关血液感染发生率四、手术并发症类指标手术患者并发症发生率手术患者手术后肺栓塞发生率IC

17、D 10 : I26.9手术患者手术后深静脉血栓发生率ICD 10 : I80.205 , I80.206 ,I82.807手术患者手术后败血症发生率ICD 10 : A40-A41手术患者手术后出血或血肿发生率ICD 10:T81.0 , O90.2手术患者手术伤裂开发生率ICD 10:T81.3 , 090.0 , O90.1手术患者手术后猝死发生率ICD 10:R96手术死亡患者手术并发症发生率ICD 10: T81.0, T81.1, T81.3,T81.7, T81.8, T81.9, 070,071手术患者手术后呼吸衰竭发生率ICD 10:J96手术患者手术后生理/代谢紊乱发生率I

18、CD 10:E89手术患者麻醉并发症发生率ICD 10:T88.2, T88.3, T88.5,074五、患者安全类指标住院患者压疮发生率ICD 10 : L89 01新生儿产伤发生率ICD 10 : P10-P15阴道分娩产妇产伤发生率阴道分娩 ICD-9-CM-3 : 72,73.0-73.2,73.4-73.9伴 ICD10： Z37阴道分娩的出院患者；产伤 ICD 10 : 070 O71输血反应发生率输液反应发生率手术过程中异物遗留发生率医源性气胸发生率医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率医院内跌倒/坠床发生率指定伤害严重程度发生率（跌倒/坠床）剖宫产率ICD 9-CM-3 :74.0,7

19、4.1,74274.4,74.99六、医疗机构合理用药指标每次就诊人均用药品种数每次就诊人均药费就诊使用抗菌药物的百分率就诊使用注射药物的百分率基本药物占处方用药的百分率住院患者人均使用抗菌药物品种数住院患者人均使用抗菌约物费用住院患者使用抗菌药物的百分率抗菌药物使用强度抗菌药物费用占药费总额的百分率抗菌药物特殊品种使用量占抗菌药物使用量的 百分率住院用抗菌药物患者病原学检杳百分率清洁手术预防用抗菌药物百分率清洁手术预防用抗菌药物人均用药天数接受清洁手术者，术前0.5-2.0小时内给药百分 率重点外科手术前0.5-2.0小时内给药百分率膝关节手术前0.5-2.0小时内给药百分率子宫肌瘤切除术前

20、0.5-2.0小时内给药百分率七、医院运行管理类指标统计数据实际开放床位重症医学科实际开放床位急诊留观实际开放床位全院员工总数卫生技术人员数（其中：医师数、护理人员数、 医技人数）医院医用建筑面积年门诊人次健康体检人次年急诊人次留观人次年住院患者入院、出院例数出院患者实际占用总床日年住院手术例数年门诊手术例数出院患者平均住院日平均每张床位工作日床位使用率床位周转次数手术冰冻与石蜡病理诊断符合率恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合率患者放弃治疗自动出院率住院手术例数、死亡例数住院危重抢救例数、死亡例数急诊科危重抢救例数、死亡例数每门诊人次费用（兀），其中药费（兀）每住院人次费用（兀），其中药费（兀）