腹膜透析置管术及围手术期处理

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1、程程 谦谦大连医科大学附属二院大连医科大学附属二院 肾内科肾内科腹膜透析置管术及围腹膜透析置管术及围手术期处理手术期处理2腹膜透析导管的种类腹膜透析导管的种类4.4.腹透置管术后护理腹透置管术后护理3.3.手术置入过程手术置入过程2.2.腹透置管术前准备腹透置管术前准备1.1.5.5.主要内容主要内容腹膜透析管相关并发症腹膜透析管相关并发症3腹膜透析的历史腹膜透析的历史v19231923GanterGanter腹膜透析腹膜透析v1960s1960sPalmer TenckhoffPalmer Tenckhoff长期透析管路长期透析管路v19761976Moncrief&Popovich Mon

2、crief&Popovich CAPDCAPDv19771977Oreopoulos Oreopoulos 袋装透析液袋装透析液v19831983Maiorca YMaiorca Y型连接系统型连接系统4腹膜透析导管的腹膜透析导管的基本要求基本要求 由无毒的惰性材料制成，可弯曲，质量稳定，能够由无毒的惰性材料制成，可弯曲，质量稳定，能够长期留置于腹腔长期留置于腹腔 透析液引流通畅透析液引流通畅 有良好的组织相容性，对机体无刺激性，不易被大有良好的组织相容性，对机体无刺激性，不易被大网膜包裹网膜包裹 不易发生移位、滑脱、漏液、堵塞、纤维素块形成不易发生移位、滑脱、漏液、堵塞、纤维素块形成及诱发感

3、染及诱发感染 腹腹膜透析导膜透析导管管置置入容易，拔除方便入容易，拔除方便5腹膜透析管的类型及发展史腹膜透析管的类型及发展史6腹膜透析管的基本结构腹膜透析管的基本结构 体外段体外段 腹内段腹内段 外口外口 Cuff 皮下段皮下段 7腹膜透析管的基本类型腹膜透析管的基本类型8腹膜透析管的基本类型腹膜透析管的基本类型腹膜透析管的基本类型腹膜透析管的基本类型9用于用于急急诊诊腹膜透析腹膜透析治疗的治疗的腹膜透析导管腹膜透析导管u为一种直的或轻度弯曲并相对较硬的导管，直径为一种直的或轻度弯曲并相对较硬的导管，直径3mm3mm,长长252530cm30cm，带一个，带一个CuffCuff环环u操作者可在

4、床边植入导管，适用于急诊抢救患者操作者可在床边植入导管，适用于急诊抢救患者u该导管保留时间不宜超过该导管保留时间不宜超过3 3天，留置时间过长易致腹膜天，留置时间过长易致腹膜炎、导管失功等炎、导管失功等u相对应用较少相对应用较少10急诊腹膜透析管的应用范围急诊腹膜透析管的应用范围 v各种原因的急性腹膜透析各种原因的急性腹膜透析v慢性肾功能不全病人需行长期腹膜透析，但难以耐受慢性肾功能不全病人需行长期腹膜透析，但难以耐受长期管置管术或其他原因不能行长期管置管术长期管置管术或其他原因不能行长期管置管术v慢性腹膜透析合并难治性腹膜炎时，拔除长期管后，慢性腹膜透析合并难治性腹膜炎时，拔除长期管后，作为

5、临时腹透管作为临时腹透管v慢性肾功能不全病人准备行血液透析，行动静脉内瘘慢性肾功能不全病人准备行血液透析，行动静脉内瘘造瘘术后，利用急性腹透管行短时间的腹膜透析，等造瘘术后，利用急性腹透管行短时间的腹膜透析，等待内瘘形成待内瘘形成 11用于维持性用于维持性腹膜透析腹膜透析的的腹膜透析导管腹膜透析导管p其结构包括侧孔、其结构包括侧孔、CuffCuff环环 和不能透过和不能透过X X线的标记线线的标记线p腹透管全长腹透管全长323242cm,42cm,内径内径0.250.250.30cm0.30cmp带两个带两个CuffCuff环环，两个两个CuffCuff环将导管分为三段，即腹外段环将导管分为三

6、段，即腹外段（约长（约长10cm10cm）、皮下隧道段（约长）、皮下隧道段（约长7cm7cm）及腹内段（）及腹内段（约长约长15cm15cm）腹膜透析管的基本类型腹膜透析管的基本类型12腹膜透析管的基本类型腹膜透析管的基本类型vTenckhoff Tenckhoff 管管vSwan-neckSwan-neck管管 (Missouric(Missouric管管)vMoncrief-PopovichMoncrief-Popovich管管v胸骨前胸骨前MissouricMissouric管管 目前应用最广泛的仍是标准的双袖套目前应用最广泛的仍是标准的双袖套TenckhoffTenckhoff直管，直

7、管，它能满足大多数病人的需它能满足大多数病人的需 要，目前尚没有结论性的证要，目前尚没有结论性的证据表明其他腹透管比据表明其他腹透管比TenckhoffTenckhoff管有更多的优点管有更多的优点ISPD1998ISPD199813TenckhoffTenckhoff 和和Swan-neckSwan-neck导管比较导管比较14 TenckhoffTenckhoff 和和Swan-neckSwan-neck导管比较导管比较 感染相关并发症感染相关并发症15 TenckhoffTenckhoff 和和Swan-neckSwan-neck导管比较导管比较 导管移位导管移位1.Adv Perit

8、Dial JT 2000 16 45The role of catheter configuration in preventing migration 对等比较（均为对等比较（均为double-cuffdouble-cuff，末端卷曲管）末端卷曲管）Swan neck coiled Vs Coiled Tenckhoff 1 2(243)Swan neck15 33(219)Tenckoff比比 例例移移 位位组组 别别 double-cuff,curled-end Swan-neck are superior to other catheters in preventing migrati

9、on 随访随访6年的结果：年的结果：16腹膜透析管类型和预后腹膜透析管类型和预后17腹膜透析管类型和预后腹膜透析管类型和预后 卷曲管更有利于流入和流出末端的保护卷曲管更有利于流入和流出末端的保护 卷曲管减轻入液及引流时的疼痛卷曲管减轻入液及引流时的疼痛 对内脏的损伤机会较小对内脏的损伤机会较小(经验经验)卷曲管减少导管移位和网膜包裹机械并发症，卷曲管减少导管移位和网膜包裹机械并发症，改善导管存活率改善导管存活率1 1 (前瞻性前瞻性 RCT)RCT)1.Perit Dial Int 1995 15 18-21 腹内段形状腹内段形状 Vs Vs 预后预后18腹膜透析管类型和预后腹膜透析管类型和预

10、后Coiled Versus Straight Peritoneal Dialysis Catheters:ACoiled Versus Straight Peritoneal Dialysis Catheters:ARandomized Controlled Trial and Meta-analysisRandomized Controlled Trial and Meta-analysisJingyuanJingyuan XieXie,Nan Chen.AJKD 2011,Nan Chen.AJKD 2011 Outcomes:Catheter tip migration with dy

11、sfunction(primary outcome)and catheter failure,catheter-relatedinfection,technique failure,and all-cause mortality(secondary outcomes).达到主要终点达到主要终点2组无显著差组无显著差异（异（CC vs SC,18 vs 9 P=0.09).晚期导管移位（晚期导管移位（8wks)发发生危险在曲管组显著增加生危险在曲管组显著增加Coiled Versus Straight Peritoneal Dialysis Catheters:ACoiled Versus St

12、raight Peritoneal Dialysis Catheters:ARandomized Controlled Trial and Meta-analysisRandomized Controlled Trial and Meta-analysisJingyuan Xie,Nan Chen.AJKD 2011Jingyuan Xie,Nan Chen.AJKD 2011Meta-analysis,coiled catheters were associated significantly with increased risk of catheter tip migration(bas

13、ed on 4 trials:RR,2.08;95%CI,1.30-3.33;P =0.002).Catheter-relatedcomplicationsin patients on CAPD Catheter-relatedcomplicationsin patients on CAPD withstraight versus coiled Tenckhoffperitoneal withstraight versus coiled Tenckhoffperitoneal dialysiscatheters a prospective randomized trialdialysiscat

14、heters a prospective randomized trialv189 CAPD patients were enrolled;vNov.2007.-Aug.2008;vRandomized to straight（n=99）or coiled catheters（n=90）;vBaseline characteristics were comparable between two groups;v catheter dysfunction of Tenckhoff coiled catheters（17.8%）appeared more often than that of st

15、raight catheters（7.1%）(p=0.03).提示曲管在导管相关并发症的减少方面没有优势，医生的技术和经验才是减少导管相关并发症的关键因素。22腹膜透析导管的种类腹膜透析导管的种类4.4.腹透置管术后护理腹透置管术后护理3.3.手术置入过程手术置入过程2.2.腹透置管术前准备腹透置管术前准备1.1.5.5.主要内容主要内容腹膜透析管相关并发症腹膜透析管相关并发症23腹透置管术术前准备腹透置管术术前准备1 1心功能对于严重心衰而不能平卧的患者心功能对于严重心衰而不能平卧的患者，可临时血液透析或超滤，可临时血液透析或超滤 1 1 2 2 次，待患者可次，待患者可平卧后再行腹膜透析置

16、管手术。平卧后再行腹膜透析置管手术。2 2皮肤感染评估皮肤是否有感染、烧伤等皮肤感染评估皮肤是否有感染、烧伤等，有无合适的手术切口和隧道出口位置。，有无合适的手术切口和隧道出口位置。3 3腹腔空间和有效腹膜面积是否有腹部疾腹腔空间和有效腹膜面积是否有腹部疾病或手术史，尤其是化脓性腹膜炎，腹部恶性病或手术史，尤其是化脓性腹膜炎，腹部恶性肿瘤、巨大多囊肾等。肿瘤、巨大多囊肾等。4 4可能影响腹膜透析的疾病如有腹壁疝、可能影响腹膜透析的疾病如有腹壁疝、脐疝、膈疝等，应在疝气修补术后再进行置管脐疝、膈疝等，应在疝气修补术后再进行置管。5 5心理和精神评估初步判定患者心理障碍心理和精神评估初步判定患者心

17、理障碍、精神异常是否影响操作和治疗。、精神异常是否影响操作和治疗。手手术术风风险险的的评评估估腹透置管术术前准备腹透置管术术前准备 选择合适的导管类型、手术切口、隧道路线选择合适的导管类型、手术切口、隧道路线和导管出口位置（根据患者体表特征及术者的技和导管出口位置（根据患者体表特征及术者的技术特点）术特点）术前术前计划计划导管导管类型类型切口切口位置位置选择的注意事项：选择的注意事项：使腹膜透析液入液和出液流畅和快速；使腹膜透析液入液和出液流畅和快速；将导管末端放置在骨盆的最佳位置；将导管末端放置在骨盆的最佳位置；隧道出口位置要易于操作，避开腰带位置和隧道出口位置要易于操作，避开腰带位置和皮肤

18、皱褶；皮肤皱褶；避免容易导致创伤和感染的位置。避免容易导致创伤和感染的位置。建议出口略向下。皮下涤纶套通常距出口建议出口略向下。皮下涤纶套通常距出口 2 2 cm cm 左右。对于肥胖或腹水较多的患者，皮下涤左右。对于肥胖或腹水较多的患者，皮下涤纶套离出口的距离要稍长一些（可达纶套离出口的距离要稍长一些（可达 3 cm3 cm）。）。2525l签署手术同意书签署手术同意书l选择麻醉方式，如用普鲁卡因则要做皮试，如选择麻醉方式，如用普鲁卡因则要做皮试，如采用全麻或硬膜外麻醉术前禁食采用全麻或硬膜外麻醉术前禁食8h8hl注意腹部清洁卫生，术前注意腹部清洁卫生，术前1 1天备皮天备皮l有便秘者予灌肠

19、，前列腺增生者检查有无尿潴有便秘者予灌肠，前列腺增生者检查有无尿潴留留l术前用药：术前用药：n可预防性使用抗生素（头孢可预防性使用抗生素（头孢1/21/2代代1-2g1-2g）n紧张恐惧者可术前紧张恐惧者可术前0.5h0.5h肌注苯巴比妥钠肌注苯巴比妥钠0.1-0.1-0.2g0.2g腹透置管术术前准备腹透置管术术前准备26手术准备手术准备严格消毒环境、无尘，室温不低于严格消毒环境、无尘，室温不低于2020洗手、带口罩帽子洗手、带口罩帽子平卧体位平卧体位手术室手术室医护医护人员人员患者患者腹透导管、钛接头、短管、导引金属丝、腹透导管、钛接头、短管、导引金属丝、隧道针、透析液、常规消毒物品、无菌

20、隧道针、透析液、常规消毒物品、无菌巾及纱布等巾及纱布等物品物品27腹膜透析导管的种类腹膜透析导管的种类4.4.腹透置管术后护理腹透置管术后护理3.3.手术置入过程手术置入过程2.2.腹透置管术前准备腹透置管术前准备1.1.5.5.主要内容主要内容腹膜透析管相关并发症腹膜透析管相关并发症28腹膜透析置管的基本方法腹膜透析置管的基本方法v解剖法置管术解剖法置管术 （目前使用最广泛的方法）（目前使用最广泛的方法）v穿刺置管术穿刺置管术 （并发症多，建议不采用）并发症多，建议不采用）v腹腔镜引导下置管术腹腔镜引导下置管术 (不推荐作为常规手术）不推荐作为常规手术）29腹膜透析置管的基本方法腹膜透析置管

21、的基本方法手术由谁来作手术由谁来作普外科医生普外科医生肾内科医生肾内科医生？腹膜透析标准操作规程腹膜透析标准操作规程要求操作者技术娴熟，有一定的外科手术基本功要求操作者技术娴熟，有一定的外科手术基本功30急诊腹膜透析置管体表定位急诊腹膜透析置管体表定位维持性腹膜透析置管体表定位维持性腹膜透析置管体表定位采用脐下采用脐下2cm2cm经正中穿刺点经正中穿刺点 先确定耻骨联合上缘，再标先确定耻骨联合上缘，再标记腹正中线，向上记腹正中线，向上913cm913cm，正中，正中线左侧或右侧旁开线左侧或右侧旁开2cm2cm左右，标左右，标记为切口位置，此外还有麦氏点记为切口位置，此外还有麦氏点或反麦氏点或反

22、麦氏点腹膜透析导管体表定位腹膜透析导管体表定位31解剖法置管术解剖法置管术32消毒消毒v上至剑突下上至剑突下v下至双侧腹股沟下至双侧腹股沟v两侧至腋中线两侧至腋中线v注意脐的消毒注意脐的消毒解剖法置管术步骤解剖法置管术步骤33解剖法置管术步骤解剖法置管术步骤局麻局麻切开皮肤切开皮肤34解剖法置管术解剖法置管术步骤步骤 分离皮下脂分离皮下脂肪至前鞘、提起肪至前鞘、提起前鞘、钝性分离前鞘、钝性分离肌肉肌肉解剖法置管术解剖法置管术步骤步骤 检查腹透检查腹透管，看清有侧管，看清有侧孔端孔端 浸泡两浸泡两cuffcuff，挤，挤出空气，以易于组织出空气，以易于组织与与cuffcuff粘连粘连放置导丝时，

23、注放置导丝时，注意远端留出意远端留出2cm2cm。36解剖法置管术解剖法置管术步骤步骤 切开腹膜、切开腹膜、缝合腹膜、置入缝合腹膜、置入腹透导管腹透导管37?解剖法置管术解剖法置管术步骤步骤 经腹透管内注入加经腹透管内注入加肝素的生理盐水肝素的生理盐水100ml100ml放水成线。试水成功后放水成线。试水成功后缝合。缝合。38Swan-Neck 管Tenckhoff 管解剖法置管术解剖法置管术步骤步骤隧道针牵引下，隧道针牵引下，建立皮下隧道。建立皮下隧道。39解剖法置管术解剖法置管术步骤步骤缝合皮下脂肪及皮肤，缝合皮下脂肪及皮肤，注意不要缝到腹透管。注意不要缝到腹透管。40穿刺置管术穿刺置管术

24、 PeritocatPeritocat41穿刺置管术穿刺置管术 PeritocatPeritocatv在病人合并腹部脏器病变时，如肠道梗阻性疾病在病人合并腹部脏器病变时，如肠道梗阻性疾病，腹腔内脏器粘连等，应避免行，腹腔内脏器粘连等，应避免行Peritocat急性腹急性腹膜透析管穿刺置管术膜透析管穿刺置管术v常见并发症常见并发症漏液、管路脱出、腹腔内疼痛、腹腔内脏器漏液、管路脱出、腹腔内疼痛、腹腔内脏器损伤和血管损伤损伤和血管损伤42穿刺置管术穿刺置管术 SeldingerSeldinger43穿刺置管术穿刺置管术 SeldingerSeldinger44腹腔镜置管术腹腔镜置管术45腹腔镜和手

25、术置管比较腹腔镜和手术置管比较 腹腔镜置管腹腔镜置管 手术置管手术置管 Pv例数例数 76 72v早期腹膜炎早期腹膜炎(置管置管2周内周内)2/76 9/72 0.02v漏液漏液11.1%1.3%v生存率生存率 1年年77.5%62.5%0.02 2年年63.0%41.5%0.01 3年年51.3%36.0%0.04Gadallah MF,et al.AJKD 1999;33:118-2246拔管后再植入拔管后再植入 通常感染控通常感染控制后制后3-43-4周可以考周可以考虑重新置管虑重新置管l 无合并腹膜无合并腹膜炎的出口感染或炎的出口感染或隧道感染的患者隧道感染的患者拔管后可立即植拔管后可

26、立即植管；但置管位置管；但置管位置宜在原切口对侧宜在原切口对侧47腹膜透析导管的种类腹膜透析导管的种类4.4.腹透置管术后护理腹透置管术后护理3.3.手术置入过程手术置入过程2.2.腹透置管术前准备腹透置管术前准备1.1.腹膜透析管相关并发症腹膜透析管相关并发症5.5.主要内容主要内容48腹透置腹透置管术后早期护理管术后早期护理49腹膜透析导管及出口处的护理腹膜透析导管及出口处的护理50腹膜透析导管及出口处的护理腹膜透析导管及出口处的护理51腹膜透析导管的种类腹膜透析导管的种类4.4.腹透置管术后护理腹透置管术后护理3.3.手术置入过程手术置入过程2.2.腹透置管术前准备腹透置管术前准备1.1

27、.腹膜透析管相关并发症腹膜透析管相关并发症5.5.主要内容主要内容52腹膜透析管相关并发症腹膜透析管相关并发症v非感染性并发症非感染性并发症出血出血位置不当位置不当 膀胱，腹膜外膀胱，腹膜外内脏穿破、损伤内脏穿破、损伤漏液漏液v外口和隧道感染外口和隧道感染腹透管功能障碍腹透管功能障碍疝疝外外CuffCuff脱出脱出腹透液流入疼痛腹透液流入疼痛53术中及早期相关并发症术中及早期相关并发症 腹膜透析管相关并发症腹膜透析管相关并发症1.1.切口感染切口感染2.2.腹腔脏器损伤及穿孔腹腔脏器损伤及穿孔3.3.血性引流液血性引流液4.4.腹痛腹痛5.5.肠梗阻肠梗阻6.6.早期腹透液渗漏早期腹透液渗漏7

28、.7.伤口血肿伤口血肿54115115例例CAPDCAPD病人腹透管相关并发症病人腹透管相关并发症 次数次数 比例比例v管路阻塞管路阻塞 8 6.9%v移位移位 7 6.1%v腹膜炎腹膜炎 5v出血出血 4v外口感染外口感染 3v漏液漏液 2v合计合计 29 25%Yeh TJ,et al.Eur J Surg 1992;158:277-94.33.5 2.61.755漏漏 液液腹膜透析管经腹壁的解剖图腹膜透析管经腹壁的解剖图精索内筋膜精索内筋膜腹膜鞘状突腹膜鞘状突鞘膜囊鞘膜囊壁层腹膜壁层腹膜腹直肌腹直肌腹直肌鞘膜腹直肌鞘膜ScarpaScarpa筋膜筋膜皮下脂肪皮下脂肪透析液经腹腔薄弱或缺损

29、处透析液经腹腔薄弱或缺损处渗液到透析管出口处、腹壁渗液到透析管出口处、腹壁和外生殖器或胸腔造成的和外生殖器或胸腔造成的管管周渗漏、皮下渗液和胸腹漏周渗漏、皮下渗液和胸腹漏。透析管横跨前腹壁各层都可透析管横跨前腹壁各层都可能发生渗漏能发生渗漏 管周渗漏发生率约为管周渗漏发生率约为3%3%20%;1%(our center20%;60 months)(60 months)反复肠梗阻反复肠梗阻纳差、体重下降、营养不良纳差、体重下降、营养不良(无特异性）无特异性）纳差、恶心、呕纳差、恶心、呕吐吐 发热发热 体重下降、营养体重下降、营养不良不良 血性腹透液血性腹透液 ALBALB C CRPRP 转运快

30、速增加转运快速增加 贫血，贫血，EPOEPO抵抗抵抗 PDPD后腹水？后腹水？EPSEPS临床诊断临床诊断:纤维化期纤维化期v肠道功能改变肠道功能改变v反复肠梗阻反复肠梗阻Honda and Oda,Perit Dial Int 2005 Kawanishi et al Perit Dial Int 2005 发白腹膜包裹肠管发白腹膜包裹肠管EPSEPS临床诊断临床诊断:纤维化期纤维化期CT can yield an early,non-invasive diagnosis 肠包裹肠包裹晚期晚期EPSEPS，腹水，腹水包裹腹膜钙化包裹腹膜钙化EPSEPS流行病学流行病学v发生率：发生率：0.5

31、%to 0.5%to 2.8%2.8%v死亡率：死亡率：38-63%38-63%v发生率和死亡率随发生率和死亡率随PDPD治疗时间的增治疗时间的增加而增加加而增加%Incidence Of EPSRigby Neph Dial Transplant 1998Kawanishi Am J Kidney Dis 2004包裹性腹膜硬化（包裹性腹膜硬化（EPSEPS）v对于反复出现肠梗阻患者，要考虑对于反复出现肠梗阻患者，要考虑EPSEPS对于血性透出液无其他原因解释时，伴有对于血性透出液无其他原因解释时，伴有GIGI症症状，要注意是否在状，要注意是否在EPSEPS炎症期。炎症期。v预防和治疗？预防

32、和治疗？激素：可能对早期炎症期有用。激素：可能对早期炎症期有用。TamoxifenTamoxifen：抗纤维化治疗？：抗纤维化治疗？手术治疗：手术治疗：90外口感染外口感染 随着随着Twin-BagTwin-Bag腹膜透析液的应用，腹膜炎的发生率较低，腹膜透析液的应用，腹膜炎的发生率较低，但外口感染的发生率升高但外口感染的发生率升高Huang JW,et al.J Formos Med Assoc 2000;99:747-52Huang JW,et al.J Formos Med Assoc 2000;99:747-5291很好的外口很好的外口 外口形成外口形成6 6月以上，窦道内完全由上皮覆

33、盖，窦道内干月以上，窦道内完全由上皮覆盖，窦道内干燥，偶有潮湿和少量粘稠分泌物，燥，偶有潮湿和少量粘稠分泌物，7 7天以上结痂天以上结痂1 1次，外口次，外口颜色正常或微黑。颜色正常或微黑。92良好的外口良好的外口 窦道内潮湿，无渗液，窦道内可见肉芽组织并有部分窦道内潮湿，无渗液，窦道内可见肉芽组织并有部分上皮覆盖，引流物粘稠，上皮覆盖，引流物粘稠，2 2天以上结痂天以上结痂1 1次，外口颜色淡桔次，外口颜色淡桔红色红色。93可疑感染外口可疑感染外口 窦道内渗液，外口周围和窦道内肉芽组织轻度增生，窦道内渗液，外口周围和窦道内肉芽组织轻度增生，引流物粘稠，每日结痂引流物粘稠，每日结痂1 1次，常

34、无疼痛和皮肤变硬，皮肤充次，常无疼痛和皮肤变硬，皮肤充血部位直径大于腹透管直径血部位直径大于腹透管直径2 2倍以上。倍以上。94急性感染急性感染 出口处出现疼痛、红肿，皮肤充血部位直径大于腹透出口处出现疼痛、红肿，皮肤充血部位直径大于腹透管直径管直径2 2倍以上，皮肤变硬，有脓性或血性引流物和外生的倍以上，皮肤变硬，有脓性或血性引流物和外生的肉芽组织，窦道表皮的收缩。炎症持续时间小于肉芽组织，窦道表皮的收缩。炎症持续时间小于4 4周。周。95慢性感染慢性感染 窦道内渗液，肉芽组织长出外口或在窦道内异常生长，窦道内渗液，肉芽组织长出外口或在窦道内异常生长，外口的肉芽组织可覆盖有较大的硬壳或血痂，可无疼痛、外口的肉芽组织可覆盖有较大的硬壳或血痂，可无疼痛、红肿和皮肤变硬。炎症持续时间大于红肿和皮肤变硬。炎症持续时间大于4 4周。周。96外口损伤外口损伤97外口和隧道感染的治疗外口和隧道感染的治疗v抗生素的经验性治疗抗生素的经验性治疗经验性治疗一般需要覆盖金黄色葡萄球菌经验性治疗一般需要覆盖金黄色葡萄球菌如有铜绿假单胞菌感染史，也需予以覆盖如有铜绿假单胞菌感染史，也需予以覆盖v局部处理局部处理强化外口护理强化外口护理局部使用抗生素软膏或霜剂局部使用抗生素软膏或霜剂高渗盐水敷料高渗盐水敷料98