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1、中山大学附属第一医院中山大学附属第一医院SICU 欧阳彬欧阳彬危重患者营养支持的难点危重患者营养支持的难点1.1.糖代谢障碍：糖代谢障碍：应激性高血糖应激性高血糖2.2.脂肪代谢障碍：脂肪代谢障碍：必需脂肪酸缺乏必需脂肪酸缺乏3.3.蛋白质代谢紊乱：蛋白质代谢紊乱：高分解，低蛋白、低支链氨基酸、低谷氨酰胺高分解，低蛋白、低支链氨基酸、低谷氨酰胺 糖生成糖生成 速度速度:5mg/kg/min(:5mg/kg/min(正常时正常时2mg/kg/min)2mg/kg/min)糖利用糖利用 速度受限，速度受限，4-6mg/kg/min(4-6mg/kg/min(小于小于10%GS 300ml)10%G
2、S 300ml)无效循环无效循环:2-3:2-3倍于正常倍于正常 血糖浓度增加血糖浓度增加 欧阳彬欧阳彬,王吉甫王吉甫.外科危重患者的营养支持外科危重患者的营养支持 中国普外临床杂志中国普外临床杂志,1996,11(4):193,1996,11(4):193 难点难点1：应激性高血糖应激性高血糖原因：原因：v高血糖是一强致炎的介质高血糖是一强致炎的介质 （Dandona P.;Diabetes Care 2003 26:518=519Dandona P.;Diabetes Care 2003 26:518=519）v胰岛素有抑炎的作用胰岛素有抑炎的作用 可降低细胞内可降低细胞内NF-kBNF-
3、kB，NF-kBNF-kB与与 TNFTNF IL-1 IL-6 IL-8 COX IL-1 IL-6 IL-8 COX2 2的产生有关的产生有关 （MarikPE;Stress-hyperglycemia,insulin and immunomodulation in sepsis.Inten Care MarikPE;Stress-hyperglycemia,insulin and immunomodulation in sepsis.Inten Care Med 2004 30:748-756Med 2004 30:748-756）对策对策1：应激性高血糖应激性高血糖 1.1.减少外源性
4、葡萄糖输入总量减少外源性葡萄糖输入总量 200g/day 200g/day 增加脂肪供能比例（增加脂肪供能比例（7 7：3 36 6：4 4）2.2.减慢外源性葡萄糖输入速度减慢外源性葡萄糖输入速度4mg/kg/min40kcal/kg.d,40kcal/kg.d,不能改善氮平衡不能改善氮平衡,相反导致高糖与高脂血症相反导致高糖与高脂血症1.热卡量：热卡量：根据基础疾病状态而定根据基础疾病状态而定2.2.碳水化合物：碳水化合物：注意血糖的控制及胰岛素补充注意血糖的控制及胰岛素补充 3-5g/kg.d,3-5g/kg.d,CRRTCRRT时时:在置换液中加入在置换液中加入4-6mmol/l4-6
5、mmol/l的葡萄糖，有助于血糖稳定及的葡萄糖，有助于血糖稳定及减少碳水化合物丢失减少碳水化合物丢失 注意注意CRRTCRRT前后外源性胰岛素的调节及血糖控制前后外源性胰岛素的调节及血糖控制2.脂肪：脂肪：不少急性肾衰患者脂肪廓清障碍不少急性肾衰患者脂肪廓清障碍,需监测廓清需监测廓清 CRRTCRRT时：时：脂肪不经脂肪不经CRRTCRRT滤过，无需额外补充滤过，无需额外补充3.蛋白质蛋白质 有研究表明单用必需氨基酸并不能改善患者预后，过多可导致体有研究表明单用必需氨基酸并不能改善患者预后，过多可导致体内氨基酸失衡内氨基酸失衡 CRRTCRRT时：时：5.维生素、微量元素与无机盐维生素、微量元
6、素与无机盐 小心过量小心过量vitC、vitA导致中毒导致中毒 注意低钙、高磷注意低钙、高磷 避免过量微量元素避免过量微量元素CRRTCRRT时：时：水溶性维生素丢失，需增加水溶性维生素丢失，需增加vitBvitB的补充的补充 脂溶性维生素不经脂溶性维生素不经CRRTCRRT滤过，无需额外补充滤过，无需额外补充 微量元素大部分与蛋白结合，微量元素大部分与蛋白结合，CRRTCRRT时无明显丢失时无明显丢失 严密监测电解质如钾、钙、镁、磷浓度，根据需要补充严密监测电解质如钾、钙、镁、磷浓度，根据需要补充 “代谢支持代谢支持”取代盲目高营养取代盲目高营养 肠内营养优先，必要时肠内肠内营养优先，必要时肠内+肠外肠外 合适的营养制剂，注意器官功能保护合适的营养制剂，注意器官功能保护 安全有效控制血糖安全有效控制血糖 补充谷氨酰胺补充谷氨酰胺 加强营养监测加强营养监测重症患者营养支持重症患者营养支持谢谢谢谢 !
重症患者营养支持的难点及对策
