病情高危预警评分及标准化沟通模式

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1、病情高危预警及标准化沟通模式之病情高危预警及标准化沟通模式之湘雅实践湘雅实践 中南大学湘雅医院中南大学湘雅医院 彭伶丽彭伶丽u医院占地面积医院占地面积 126770126770m m2 2u房屋建筑面积房屋建筑面积 409978409978m m2 2u编制床位编制床位35003500张张u临床医技科临床医技科8888个个u护理单元护理单元8484个个20132013年在全国公立医院社会贡献度排名中居全国年在全国公立医院社会贡献度排名中居全国第四位第四位20142014年，中国医院影响力排名年，中国医院影响力排名第四第四湘雅医院湘雅医院:规模规模u年门诊量年门诊量215215万万余人次余人次u

2、年出院病人量年出院病人量9.89.8万万人次人次u住院手术量住院手术量4.94.9万万余台次余台次湘雅医院湘雅医院：规模规模u 编制床编制床35003500张张u 职工总人数职工总人数44604460人人 u 医师中具有博士学位者占医师中具有博士学位者占64.7%64.7%u 护理人数护理人数23392339 人人u 护理博导护理博导1 1 人，人，硕导硕导6 6人人 硕士、博士学位者硕士、博士学位者100 100 人以人以上学位者占上学位者占61%61%汤飞凡 胡美 颜福庆 张孝骞 衣原体之父 湘雅首任院长 湘雅创始人 中国消化病学奠基人湘雅医院：湘雅医院：学科建设学科建设u国家临床重点专科

3、国家临床重点专科5 5个个.u国家临床重点专科建设项目国家临床重点专科建设项目2525个个.u国家精品课程5门u国家级教学团队1个u国家级科研平台1个u省部级重点实验室和研究中心12个u临床质控控制中心13个骨科、重症医学科、病理学、专科护理、麻醉学科、心血管内科、血液内科、神经外科、耳鼻咽喉科、口腔（口腔颌面外科专业）、中西医结合脑病专科、呼吸内科、神经内科、肾病科、普通外科、泌尿外科、烧伤外科、皮肤科、肿瘤科、感染病科、风湿免疫科、运动医学科、老年病科、急诊医学科和重点实验室神经病学耳鼻咽喉科学内科学（内分泌与代谢病）外科学（胸心外）外科学（普外）百年百年湘雅护理湘雅护理国家临床重点专科（

4、首批专科护理重点专科）国家临床重点专科（首批专科护理重点专科）卫生部优质护理考核优秀医院卫生部优质护理考核优秀医院卫生部护士岗位管理试点医院卫生部护士岗位管理试点医院卫生部、共青团中央全国青年文明号卫生部、共青团中央全国青年文明号全国伤口专科护士培训基地全国伤口专科护士培训基地中华口腔专业护士培训基地中华口腔专业护士培训基地美国心脏协会（美国心脏协会（AHAAHA）心血管急救技能培训中心）心血管急救技能培训中心区域性静脉治疗培训基地区域性静脉治疗培训基地湖南省护理基础质量控制中心湖南省护理基础质量控制中心湖南省专科护士培训基地湖南省专科护士培训基地国际造口治疗师学校培训基地国际造口治疗师学校培

5、训基地中华护理科技奖中华护理科技奖 1 1项项内容提要内容提要 背景背景MEWSMEWS及及SBARSBAR概述概述MEWSMEWS及及SBARSBAR之湘雅实践之湘雅实践内容提要内容提要 背景背景MEWSMEWS及及SBARSBAR概述概述MEWSMEWS及及SBARSBAR之湘雅实践之湘雅实践背景背景优质护理要求优质护理要求p优质护理的目标优质护理的目标u 提升患者满意度提升患者满意度u 重大并发症的早期发现率达到重大并发症的早期发现率达到100100p 等级医院评审之优质护理等级医院评审之优质护理5.3.45.3.4 危重患者护理常规，密切观察患者生命体征和病情变化护理措施到位，患者安全

6、措施有效，记录规范 u重大并发症的早期发现：重大并发症的早期发现：减少意外事件发生率减少意外事件发生率减少减少ICUICU再入住率再入住率减少死亡率减少死亡率缩短平均住院日缩短平均住院日减少住院费用减少住院费用背景背景优质护理要求优质护理要求p 潜在危重病患者受到临床的重视潜在危重病患者受到临床的重视 “潜在危重病潜在危重病”就是指那些表面上看没有特就是指那些表面上看没有特定某一器官衰竭的明显依据，但若不及时进行有定某一器官衰竭的明显依据，但若不及时进行有效的干预处理，患者有可能在数小时或数天后病效的干预处理，患者有可能在数小时或数天后病情快速发展，成为危重患者，甚至危及生命情快速发展，成为危

7、重患者，甚至危及生命 背景背景危重病医学的发展危重病医学的发展p 危重患者存在早期预警信号危重患者存在早期预警信号 多数回顾性研究发现：大多数普通病区患者发生病情变化转入多数回顾性研究发现：大多数普通病区患者发生病情变化转入ICUICU前或者发生心跳呼吸骤停前都存在有明显的预警信号前或者发生心跳呼吸骤停前都存在有明显的预警信号 80%80%以上的预警信号可以在发生病情变化之前以上的预警信号可以在发生病情变化之前2424小时内侦查到小时内侦查到 预警信号预警信号表现为呼吸急促、意识改变、心律失常、血压异常、血表现为呼吸急促、意识改变、心律失常、血压异常、血氧饱和度低及尿量异常氧饱和度低及尿量异常

8、背景背景危重病医学的发展危重病医学的发展12连续性连续性病情观察病情观察整体性整体性动态性动态性直接性直接性目的性目的性背景背景病情观察的要求病情观察的要求多数研究发现：护士未能及时将病情变化转多数研究发现：护士未能及时将病情变化转达给医生，造成不恰当的监护达给医生，造成不恰当的监护背景背景护士临床能力不足护士临床能力不足缺乏知识缺乏知识经验经验能力不足能力不足不能及时发现及不能及时发现及预测病情预测病情病情判断病情判断病情报告病情处理护士传达信护士传达信息时条理不清息时条理不清接受者接受接受者接受的信息不全的信息不全缺乏准确性缺乏准确性医生不信服医生不信服护士被动执行护士被动执行医嘱医嘱缺乏

9、主动性缺乏主动性p医生多点执业医生多点执业 20132013年年 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见p护士是护士是“地面工作者地面工作者”如何及时观察病情，与医生有效沟通如何及时观察病情，与医生有效沟通 尤为重要！尤为重要！背景背景医生执业模式的改变医生执业模式的改变u沟通沟通是指信息被清楚且准确在团队成员之间交换的过程是指信息被清楚且准确在团队成员之间交换的过程u医院中常见的沟通：医院中常见的沟通：医医、医护、护护、交班工具医医、医护、护护、交班工具 u有效沟通的意义：有效沟通的意义：标准化、清楚、容易明白、明确陈述、标准化、清楚、容易明白、明确陈述、内容完整、相关信息说出、不必要的细节省

10、略、内容完整、相关信息说出、不必要的细节省略、适时提供资适时提供资讯等的沟通模式，来提升医疗服务之品质，以减少医疗失误讯等的沟通模式，来提升医疗服务之品质，以减少医疗失误 如何有效沟通？如何有效沟通？使用科学、客观、实用的评价系统使用科学、客观、实用的评价系统早期识别普通病区中潜在危重患者早期识别普通病区中潜在危重患者 建立科学、有效、规范的医护沟通标准建立科学、有效、规范的医护沟通标准势在必行！势在必行！内容提要内容提要 背景背景MEWSMEWS及及SBARSBAR概述概述MEWSMEWS及及SBARSBAR之湘雅实践之湘雅实践英国医疗机构为了及时识别英国医疗机构为了及时识别“潜在急危重症潜

11、在急危重症”患者，患者，“风险患者应急小组风险患者应急小组”应运而生。应运而生。英国英国Morgan Morgan 提出了早期预警评分（提出了早期预警评分（EWS,Early Warning Score)英国英国SubbeSubbe提出了改良早期预警评分提出了改良早期预警评分（MEWS,Modified Early Warning Score）19971997年年20012001年年2020世纪世纪9090年代初年代初 MEWS MEWS概述概述p MEWS MEWS由体温、收缩压、心率、呼吸及意识水平（由体温、收缩压、心率、呼吸及意识水平（AVPU)5AVPU)5项指标构成项指标构成p 通过

12、对相关的每一项生理参数进行观察并赋值，即给予通过对相关的每一项生理参数进行观察并赋值，即给予一个分数，并将所有参数评分相加得到一个总的评分并判一个分数，并将所有参数评分相加得到一个总的评分并判断是否断是否达到或超过了事先所定的触发值达到或超过了事先所定的触发值，从而启动或调整从而启动或调整相应的医疗护理监护预案相应的医疗护理监护预案 MEWS MEWS概述概述MEWSMEWS概述概述20012001年，英国年，英国SubbeSubbe提出的改良早期预警评分提出的改良早期预警评分评分3210123体温（体温（）3535.1-3636.1-3838.1-38.538.6意识水平意识水平Alert（

13、清醒）（清醒）对说话对说话有反应有反应对痛有对痛有反应反应无反应无反应收缩压收缩压7071-8081-100101-199200心率心率4041-5051-100101-110111-129130呼吸率呼吸率89-1415-2021-2930危急症的早期预警危急症的早期预警护士：护士：是否需要提高监护是否需要提高监护级别和报告医生；是否需级别和报告医生；是否需要通知医生观察、处理病要通知医生观察、处理病人或转人或转ICUICU医生：医生：是否需要向上级报是否需要向上级报告获取指示或请求会诊告获取指示或请求会诊 普通病房：普通病房：病人在普通病房是否病人在普通病房是否需要进行监护或转需要进行监护

14、或转ICUICU急诊：急诊：合理分流急诊病人提供合理分流急诊病人提供依据依据低年资医护人员是否需低年资医护人员是否需要向上级报告获取指示要向上级报告获取指示或请求会诊或请求会诊ICUICU：通知医生观察病人，通知医生观察病人，做出是否需要处理的做出是否需要处理的决定决定MEWSMEWS的临床意义的临床意义MEWSMEWS应用现状（国外）应用现状（国外）1999 1999年，年，英国急救相关委员会英国急救相关委员会推荐推荐MEWSMEWS作为急救的评作为急救的评价工具。价工具。20012001年，年，英国国家医疗服务系统（英国国家医疗服务系统（NHS)NHS)将它规定为医将它规定为医疗机构评估病

15、情的一种方法。疗机构评估病情的一种方法。20012001年，年，英国重症监护协会和伦敦皇家医学院英国重症监护协会和伦敦皇家医学院推荐为推荐为综合病房患者病情评估工具。综合病房患者病情评估工具。多篇文献报道：多篇文献报道：澳大利亚、美国、荷兰、比利时、中澳大利亚、美国、荷兰、比利时、中国香港国香港均有使用和报道。均有使用和报道。急诊患者病情评价及预后预测急诊患者病情评价及预后预测 院前急救病情评价院前急救病情评价 急诊分流急诊分流 ICU ICU的病情评价的病情评价 很少报道用于普通病区很少报道用于普通病区MEWSMEWS应用现状（国内）应用现状（国内）国内多篇研究报道：国内多篇研究报道：急诊急

16、诊内科患者内科患者0-40-4分：分：少部分入住普通专科少部分入住普通专科病房，预后较好病房，预后较好MEWS5MEWS5分：分：者病情变化危险者病情变化危险增大增大,有有“潜在危重病潜在危重病”危险危险,需入住专科病房甚至需入住专科病房甚至ICUICU病房病房9 9分：分：病情危重、预后较差病情危重、预后较差的征兆，死亡率高达的征兆，死亡率高达42.7%42.7%SBAR交流模式是英国医疗行业内用于传递患者信息的一种交流模式是英国医疗行业内用于传递患者信息的一种标准病情交流模式。医护人员运用标准病情交流模式。医护人员运用SBARSBAR的简洁表格模式传递病情的简洁表格模式传递病情，保证了信息

17、传递的，保证了信息传递的高效性和准确性高效性和准确性，现被广泛应用于临床进行现被广泛应用于临床进行病情汇报病情汇报SBARSBAR概述概述 病人的基本资料病人的基本资料 沟通上的重点：沟通上的重点：l 说明病人住院的日期与诊断说明病人住院的日期与诊断l简要的病史简要的病史l到目前为止的治疗情形到目前为止的治疗情形l病人最近的生命征象数据病人最近的生命征象数据l所观察到的改变状况或检查所观察到的改变状况或检查数据数据Situation 情情 况况 发生了什么事发生了什么事 沟通上的重点：病人的姓名、沟通上的重点：病人的姓名、床号、想要沟通的问题与传达的床号、想要沟通的问题与传达的情况情况Back

18、ground 背背 景景SBARSBAR概述概述 即建议后续处理措施或方向即建议后续处理措施或方向 即需要做什么即需要做什么Assessment 评评 估估 就目前的资料显示所做的专业评就目前的资料显示所做的专业评估，也就是估，也就是what do you think of what do you think of the problem is?the problem is?沟通的重点：最近的生命征象数沟通的重点：最近的生命征象数据所观察到的改变状况或检查数据据所观察到的改变状况或检查数据Recommendation 建建 议议SBARSBAR概述概述S S 病人发生什么事？病人发生什么事？B

19、 B 临床背景资料？临床背景资料？A A 目前问题为何？目前问题为何？R R 需要做些什么来改善问题？需要做些什么来改善问题？SBARSBAR概述概述护士护士医生医生 规范地汇报病人情况规范地汇报病人情况 减少错报及漏报病情减少错报及漏报病情 表达方式一致，有利于表达方式一致，有利于沟通沟通 提高沟通效率提高沟通效率 容易掌握容易掌握 易于表达易于表达 更有系统地表达更有系统地表达 避免数据遗漏避免数据遗漏 清晰简要清晰简要 有助于预警评分系有助于预警评分系统使用统使用SBARSBAR应用价值应用价值内容提要内容提要 背景背景MEWSMEWS及及SBARSBAR概述概述MEWSMEWS及及SB

20、ARSBAR之湘雅实践之湘雅实践MEWSMEWS与与SBARSBAR之湘雅实践之湘雅实践p 如何开展如何开展p 体会体会p 下一步计划下一步计划第四步第四步第三步第三步第二步第二步第一步第一步管理人员香港参访管理人员香港参访管理基金课题申报成功管理基金课题申报成功试点病区动员及培训试点病区动员及培训片区推广，全院推广片区推广，全院推广湘雅实践湘雅实践如何开展如何开展第一步：第一步：管理人员参访香港管理人员参访香港p 香港那打素医院学习香港那打素医院学习第二步：第二步：管理基金课题申报成功管理基金课题申报成功p 项目名称：项目名称：建立在以建立在以MEWSMEWS评评分为基础的外科病分为基础的外

21、科病区区“护士呼叫医生护士呼叫医生“标准的研究标准的研究20142014年湘雅医院医院管理研究基金拟资助的项目年湘雅医院医院管理研究基金拟资助的项目申请人申请人所属科室所属科室项目名称项目名称肖平医院廉政风险预警防控机制研究丁宗烽医务部医疗安全监测和干预体系及其效果评价的研究贺爱兰护理部建立在以MEWS评分为基础的外科病区“护士呼叫医生”标准的研究郭华科研部我国高校附属医院科研成果评价政策的研究莫龙医务部大型公立医院手术室效率评估金敏医务部医疗质量与安全精细化管理体系的建立及应用王曙红护理部三维度分级护理软件开发及应用研究申良方人力资源部三甲医院业务科室负责人绩效考核体系研究曾蕾研究生部湘雅医

22、院临床医学硕士专业学位研究生与住院医师并轨培养的构建和实践贺连香护理部急危重症医护成组急救技能（BLS和ACLS）培训模式的研究第三步：第三步：试点病房动员、培训试点病房动员、培训骨科骨科5w呼吸内科呼吸内科28w血管外血管外8w普外普外9w神外神外35w神外神外38w 急诊急诊烧伤外科烧伤外科13wMEWSMEWS与与SBARSBAR试点病房试点病房p 2013 2013年年1212月：首批月：首批8 8个个试点病房人员接受相关培训试点病房人员接受相关培训p 院级：院级：香港老师理论和香港老师理论和现场指导现场指导 东区医院东区医院杨婵香杨婵香p 片区：片区：有关有关MEWSMEWS和和SB

23、ARSBAR的案例的案例 湘雅科护士长湘雅科护士长 使用使用MEWSMEWS评分让我们的评分让我们的病人更安全病人更安全 骨科骨科护士长护士长p 病区（医生、护士）病区（医生、护士）香港专家理论和现场指导香港专家理论和现场指导试点病房人员接受相关培训试点病房人员接受相关培训试点病房培训试点病房培训片区培训片区培训科室培训科室培训1.1.制定计划表（制定计划表（5W5W、35W35W）试点病房实施程序试点病房实施程序2.2.制定标准制定标准 试点病房实施程序试点病房实施程序 A A 护士站护士站白板白板MEWSMEWS专专栏标注栏标注评估时评估时段段护理记护理记录模板录模板五E 交接班交接班内容

24、与内容与流程流程制作并制作并佩戴卡佩戴卡片及沟片及沟通模板通模板DA A：制作并佩戴卡片及沟通模板：制作并佩戴卡片及沟通模板 基于颅内肿瘤患者的基于颅内肿瘤患者的MEWSMEWS评分系统评分系统 参参 数数分分 值值3210 1 2 3 收缩压收缩压（mmHg）7071-8081-100101-199200心率（心率（min）4041-5051-100101-110111-129130呼吸（呼吸（min）89-1415-2021-2930意识水平意识水平 清醒清醒对声音对声音有反应有反应对疼痛对疼痛有反应有反应无反应无反应体温体温（）3535.1-3636.1-3838.1-38.538.6专

25、科参数：1.瞳孔不等大或一侧对光反射迟钝2.脉搏血氧饱和度5分每15分钟1次，立即通知医生并备抢救车于床旁 例例1 1：骨科骨科5 5病区设计了手术后病人程序化监护方案病区设计了手术后病人程序化监护方案体会体会.例例1 1 两组患者意外事件发生率、两组患者意外事件发生率、30d30d病死率、病死率、ICUICU转转入率、患者满意度、平均住院日比较入率、患者满意度、平均住院日比较20142014年年1 1月月-8-8月，骨科所有患者，实验组使用程序化监护方案月，骨科所有患者，实验组使用程序化监护方案u意外事件发生率、意外事件发生率、30d30d病死率、病死率、ICUICU转入率、平均住院日明显下

26、降转入率、平均住院日明显下降u患者满意度较前提高患者满意度较前提高p 有利于医护沟通有利于医护沟通u 体现了护士的主观能动性体现了护士的主观能动性p 护士评估病情、判断病情、护理干预及临床护士评估病情、判断病情、护理干预及临床思维能力得到提高思维能力得到提高u 更能早期预警循环、呼吸系统及专科危急症更能早期预警循环、呼吸系统及专科危急症u 更好保证患者安全更好保证患者安全体会体会.体会体会.例例2 2：急诊患者观察频次、留观时间比较：急诊患者观察频次、留观时间比较p 2013 2013年年1212月月-2014-2014年年6 6月，月，550550例急诊留观室患者，实验组采用程序化例急诊留观

27、室患者，实验组采用程序化监护方案监护方案p急诊患者入院的急诊患者入院的2424小时内观察次数小时内观察次数，但留观期间总频次却，但留观期间总频次却p 留观时间缩短留观时间缩短p 交接班规范化交接班规范化p 评估、记录规范化评估、记录规范化p 建立了建立了“护士呼叫医生标准护士呼叫医生标准”p MEWSMEWS电子病历触发系统的应用电子病历触发系统的应用阶段性成果阶段性成果p MEWSMEWS应用体会应用体会u 某些疾病恶化之前可能表现的仅仅是呼吸分值的增某些疾病恶化之前可能表现的仅仅是呼吸分值的增高，应高，应高度重视患者呼吸节律的观察高度重视患者呼吸节律的观察u 神志判断方面神志判断方面（如嗜

28、睡、昏睡与对声音有反应如嗜睡、昏睡与对声音有反应）容易混容易混淆，应做好培训，根据实际情况进行评估。淆，应做好培训，根据实际情况进行评估。u MEWSMEWS对某些特殊病种对某些特殊病种特异性、灵敏度不够（特异性、灵敏度不够（骨科皮骨科皮瓣手术患者，心梗患者）瓣手术患者，心梗患者）u 某些指标的缺乏（如疼痛、血氧饱和度等），某些指标的缺乏（如疼痛、血氧饱和度等），造成造成评估可能不足评估可能不足体会体会下一步计划下一步计划p 继续开展大数据的循证研究继续开展大数据的循证研究p全院程序化护理对策系统的建立（预警分级细化）全院程序化护理对策系统的建立（预警分级细化）p MEWSMEWS软件的修订及

29、推广软件的修订及推广p结合护理分级医嘱结合护理分级医嘱 探讨预警结果与护理分级匹配度探讨预警结果与护理分级匹配度 p MEWSMEWS量表的改进量表的改进 适合中国人群的适合中国人群的MEWSMEWS 适合专科特点的适合专科特点的MEWSMEWS 依据专科特点补充依据专科特点补充MEWSMEWS参数，每一参数视为参数，每一参数视为3 3分，尽管不计入总分，但应依据专科分，尽管不计入总分，但应依据专科病情，报告医生、采取相应措施（神经外科）病情，报告医生、采取相应措施（神经外科）瞳孔不等大或一侧对光反射迟钝瞳孔不等大或一侧对光反射迟钝 脉搏血氧饱和度脉搏血氧饱和度95%95%疼痛（头痛）评估疼痛（头痛）评估55分分 尿崩尿崩肌力下降肌力下降 其他（其他（ICUICU增高、呕吐、误吸、癫痫、引流液异常等）增高、呕吐、误吸、癫痫、引流液异常等）改进改进MEWSMEWS尝试：尝试：神经外科神经外科科学的评估科学的评估+科学的护理科学的护理+科学的管理科学的管理优质的护理优质的护理安全是我们的目标安全是我们的目标感谢聆听！感谢聆听！