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1、安全经验分享安全经验分享-受限空间中毒事故案列受限空间中毒事故案列概要概要11 1、事故背景：、事故背景：受限空间中毒事故案例受限空间中毒事故案例 在煤化工行业受限空间作业场所中，常见煤焦油储罐清罐作业，脱硫装置作业，酚氨回收作业，污水处理清淤作业，管道内防腐作业等等，若吹扫、置换不彻底，未进行必要的气体检测；冒然进入受限空间，就有受到煤焦油挥发物、苯系物、硫化氢、一氧化碳等高浓度化学毒物侵害可能，如果管理不好，极易发生作业人员急性职业中毒事故。（GB30871-2014）定义受限空间为：进出口受限，通风不良，可能存在易燃易爆、有毒有害物质或缺氧，对进入人员的身体健康和生命安全构成威胁的封闭、
2、半封闭设施及场所，如反应器、塔、釜、槽、罐、炉膛、锅筒、管道以及地下室、窨井、坑（池）、下水道或其他封闭、半封闭场所。受限空间作业是被列入高风险特殊作业之一；受限空间作业是被列入高风险特殊作业之一；安全经验分享安全经验分享-受限空间中毒事故案列受限空间中毒事故案列概要概要受限空间中毒事故案例受限空间中毒事故案例 2 2、事故经过、事故经过：2012年8月，兰州石化公司决定对炼油厂2008年停产的旧烷基化装置进行拆除作业。27日15时左右，烷基化车间主任张某带领车间设备工程师、安全员，协助三联公司污油回收队装车。由于从废酸沉降槽人孔处通过的往复泵流量小，回收队张某等三人决定从废酸沉降槽底部抽油。
3、在废酸沉降槽放空管线试通过程中，违反含硫污水系统严禁排放废酸性物料的规定，利用地下风压罐的顶部放空线，将废酸沉降槽中部分酸性废油排入含硫污水系统。酸性废油中的硫酸与含硫污水中的硫化钠反应产生了高浓度硫化氢气体，硫化氢气体通过与含硫污水系统相连的观察井溢出，串入附近阀门井，造成阀门井巡检人员和施救人员中毒死亡事故，直接经济损失250万。安全经验分享安全经验分享-受限空间中毒事故案列受限空间中毒事故案列概要概要3 3、事故过程危险性分析、事故过程危险性分析受限空间中毒事故案例受限空间中毒事故案例一、硫化氢来源：本案例硫化氢来源于酸性废油中的硫酸与含硫污水中的硫化钠反应酸性废油中的硫酸与含硫污水中的
4、硫化钠反应产生了高浓度硫化氢气体；产生了高浓度硫化氢气体；二、硫化氢性质：是一种无色气体，具有臭鸡蛋味，易溶于水；比空气比重大，易积聚在通风不良的受限空间；从毒理学角度，硫化氢属于强烈的神经毒物。三、事故现场取样检测浓度：三、事故现场取样检测浓度：1500ppm1500ppm；四、本案例是液相废料无序排放、人员在未经检测、未带防护用具的情况下冒然进入受限空间作业以及开展施救活动，发生人员硫化氢急性中毒死亡事故。安全经验分享安全经验分享-受限空间中毒事故案列受限空间中毒事故案列概要概要(工作场所有害因素职业接触限值第一部分：化学有害因素工作场所有害因素职业接触限值第一部分：化学有害因素)GBZ
5、2.1-2007)GBZ 2.1-2007受限空间中毒事故案例受限空间中毒事故案例安全经验分享安全经验分享-受限空间中毒事故案列受限空间中毒事故案列概要概要受限空间中毒事故案例受限空间中毒事故案例安全经验分享安全经验分享-受限空间中毒事故案列受限空间中毒事故案列概要概要受限空间中毒事故案例受限空间中毒事故案例4 4、事故原因：、事故原因：直接原因：直接原因：该单位烷基化车间对废酸沉降槽进行工艺处理中，违反含硫污水严禁排放酸性该单位烷基化车间对废酸沉降槽进行工艺处理中，违反含硫污水严禁排放酸性物料的规定，将含酸废油直接排入含硫污水管线，酸性废油中的硫酸与含硫污水中的硫化钠反应物料的规定，将含酸废
6、油直接排入含硫污水管线，酸性废油中的硫酸与含硫污水中的硫化钠反应产生的硫化氢气体串入阀门井后致使人员中毒死亡；产生的硫化氢气体串入阀门井后致使人员中毒死亡；间接原因：间接原因：违反违反中国石化进入受限空间作业安全管理规定中国石化进入受限空间作业安全管理规定第1.2条：“三不进入”，即未持有经批准的许可证不进入，安全措施不落实不进入，监护人不在场不进入。第2.2.1条：进入受限空间应针对作业内容对受限空间进行危害识别，分析受限空间内是否存在缺氧、富氧、易燃易爆、有毒有害、高温、负压等危害因素，制定相应作业程序、安全防范和应急措施。第2.3.13条：发生人员中毒、窒息的紧急情况抢救人员必须佩戴隔离
7、式防护面具进入受限空间，并至少有1人在外部负责联络工作。据此可知，该单位在报废装置管理、员工培训和制度执行、安全环保隐患治理等方面存在不据此可知，该单位在报废装置管理、员工培训和制度执行、安全环保隐患治理等方面存在不足，从中也反映出部分管理人员安全素质不高，对作业变更后方案的危害认识不足，车间管理人足，从中也反映出部分管理人员安全素质不高，对作业变更后方案的危害认识不足，车间管理人员鲁莽行事贪图便捷存在违章指挥行为，操作人员对含酸废油排入含硫污水系统会产生硫化氢的员鲁莽行事贪图便捷存在违章指挥行为，操作人员对含酸废油排入含硫污水系统会产生硫化氢的常识不足，施救人员危害识别不全面，在不明确风险程
8、度是否可接受的情况下，冒然、盲目施救常识不足，施救人员危害识别不全面，在不明确风险程度是否可接受的情况下，冒然、盲目施救造成伤亡扩大是此次事故发生的间接原因。造成伤亡扩大是此次事故发生的间接原因。安全经验分享安全经验分享-受限空间中毒事故案列受限空间中毒事故案列概要概要5 5、吸取教训和预防措施、吸取教训和预防措施 1 1）教训）教训 a对受限空间作业环境情况复杂，危险性大发生事故后果严重，盲目施救造成伤亡扩大的危险特性辨识不足；高毒物品目录（2003版）将硫化氢列为高毒物质；1000PPm导致立即死亡；在缺少必要的安全设施和应急救援器材、装备的条件下，作业和监护人员缺乏基本的应急常识和自救能
9、力，导致事故状态下不能实施科学有效救援，造成伤亡扩大；b安全监督管理不到位，不能有效遏制违章指挥和违章作业，不遵守工艺纪律和操作纪律，为事故预控增大了风险概率，最终导致事故发生；c生产组织管理时，安全措施不能同时得到有效落实；d变更管理不到位，不能有效规避风险；e报废装置管理不善，为事故发生埋下隐患；2)2)预防措施预防措施能量安全方面：能量安全方面：作业前，开展危险源识别和工作危害分析，根据风险评价结果采取对受限空间进行安全隔绝（隔绝、封堵、切断）。控制安全方面：控制安全方面：作业前，应根据受限空间盛装（过）的物料特性，对受限空间进行清洗或置换，并达到如下要求:可燃气体浓度、氧含量合格，有毒
10、有害物质不超过国家规定；照明及用电必须符合安全要求；满足受限空间作业的其他规范性和强制性要求；受限空间中毒事故案例受限空间中毒事故案例安全经验分享安全经验分享-受限空间中毒事故案列受限空间中毒事故案列概要概要 信息安全方面：信息安全方面：应对受限空间内的气体浓度进行严格监测，监测要求如下：a、可燃气体爆炸下限4%，其被测浓度0.5为合格，爆炸下限4%时，其被测浓度0.2为合格；b、氧含量19.523.5为合格；c、硫化氢最高允许浓度10mg/m3；一氧化碳最高允许浓度30mg/m3；d、作业中应定时监测，至少每2h监测一次，如监测分析结果一项不合格，应立即停止作业，撤离人员；e对可能释放有害物
11、质的受限空间，应连续监测，监测分析结果一项不合格应立即停止作业，撤离人员f 受限空间照明电压应小于等于36V，在潮湿容器、狭小容器内作业电压应小于等于12V；行为安全方面：行为安全方面：作业人员进入受限空间必须穿戴符合要求的个人防护用品，并正确穿戴，在有毒、缺氧环境下不应摘下防护面具；不应向受限空间充氧气或富氧空气；离开受限空间时应将气割（焊）工器具带出；管理人员和作业人员要严格遵守工艺纪律、安全纪律；不违章作业、不违章指挥。受限空间中毒事故案例受限空间中毒事故案例安全经验分享安全经验分享-受限空间中毒事故案列受限空间中毒事故案列概要概要风险提示：风险提示：通过案例分享举一反三，在公司生产、生
12、活区范围内的受限空间作业，重点防范一氧化碳和硫化氢高毒物的急性职业中毒；其次，受限空间易发生的事故类型：1）窒息；2）火灾与爆炸；3）淹溺；4）掩埋；5）其他（触电、机械伤害、坠落等）第三、新能源公司7月18日发生一起受限空间3名作业人员急性职业中毒事故（事故详细信息未公布），事故沉痛代价让我们沉默！也足以警示大家在组织、实施生产过程中，如不严格也足以警示大家在组织、实施生产过程中，如不严格执行和落实安全措施，存在忽略小概率事件引发事故可能性的侥幸心理，不将人、机、环、管执行和落实安全措施，存在忽略小概率事件引发事故可能性的侥幸心理，不将人、机、环、管存在的危险有害因素风险，削减至可接受范围，
13、都将会导致事故的必然发生！存在的危险有害因素风险，削减至可接受范围，都将会导致事故的必然发生！。受限空间中毒事故案例受限空间中毒事故案例安全经验分享安全经验分享-受限空间中毒事故案列受限空间中毒事故案列概要概要 分享结束！谢谢大家！分享结束！谢谢大家！穷尽一切可能的措施和手段，穷尽一切可能的措施和手段，将风险因素削减至可接受范围之内将风险因素削减至可接受范围之内受限空间中毒事故案例受限空间中毒事故案例安全经验分享安全经验分享-受限空间中毒事故案列受限空间中毒事故案列概要概要人有了知识，就会具备各种分析能力，人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广
14、泛阅读，所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说古人说“书中自有黄金屋。书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进鼓舞我们前进。安全经验分享安全经验分享-受限空间中毒事故案列受限空间中毒事故案列概要概要
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