教育标准化第四篇药物治疗篇

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1、药物治疗篇药物治疗篇本次课程可以学到哪些知识？本次课程可以学到哪些知识？l降糖药物分几类?l各种降糖药物的特点是什么?l什么时候需要联合使用降糖药物?l伴高血压/血脂异常时如何治疗?2降糖药物分降糖药物分几大类？几大类？3中华医学会糖尿病学分会.2013版中国2型糖尿病防治指南.第23页必须药物治疗口服降糖药的种类口服降糖药的种类有哪些？有哪些？4中华医学会糖尿病学分会.2013版中国2型糖尿病防治指南.第23页.磺脲类磺脲类有哪些有哪些特点特点？5中华医学会糖尿病学分会.2013版中国2型糖尿病防治指南 第24页.许曼音主编.糖尿病学(第2版).上海科学技术出版社,2010年5月;287-8

2、,290.如何服用如何服用磺脲类磺脲类药物？药物？l按医生指导剂量服用，服药期间要做好血糖监测和记录l平时要常备糖果以备低血糖时使用l如果经常在每天的同一时间发生低血糖，且持续3天以上，并排除饮食和运动影响，应及时就医6常用品种常用品种剂量范围剂量范围/日日服用次数服用次数/日日用药时间用药时间格列本脲 2.515 mg 12次 餐前半小时格列吡嗪 2.530 mg 13次餐前半小时格列吡嗪控释片 520 mg 1次早餐时，以适量的水整片吞服格列齐特 80320 mg 12次餐前半小时格列齐特缓释片 30120 mg 1次早餐时格列喹酮 30180 mg 13次餐前半小时格列美脲 18 mg

3、1次早餐前或餐时服中华医学会糖尿病学分会.2013版中国2型糖尿病防治指南,第73页.药物说明书.格列奈类格列奈类有哪些有哪些特点特点？7中华医学会糖尿病学分会.2013版中国2型糖尿病防治指南 第24页.许曼音主编.糖尿病学(第2版).上海科学技术出版社,2010年5月;337-340.如何服用如何服用格列奈类格列奈类药物？药物？l请按医生指导剂量服用，服药期间要做好血糖监测和记录l平时要常备糖果以备低血糖时使用l如果经常在每天的同一时间发生低血糖，并排除饮食和运动影响，且持续3天以上，应及时就医8常用品种常用品种剂量范围剂量范围/日日服用次数服用次数/日日用药时间用药时间瑞格列奈116 m

4、g3次进餐服药，不进餐不服药那格列奈120360 mg3次主餐前服药米格列奈钙片3060 mg3次餐前5分钟内口服中华医学会糖尿病学分会.2010版中国2型糖尿病防治指南(科普版),第241-242页.药物说明书.DPP-4抑制剂有哪些特点？抑制剂有哪些特点？9中华医学会糖尿病学分会.2013版中国2型糖尿病防治指南.第25页.许曼音主编.糖尿病学(第2版).上海科学技术出版社,2010年5月;344.如何服用如何服用DPP-4抑制剂？抑制剂？l服药时间要尽可能固定l服药期间要做好血糖监测和记录10中华医学会糖尿病学分会.2010版中国2型糖尿病防治指南(科普版),第242页.药物说明书.常用

5、品种常用品种剂量范围剂量范围/日日服用次数服用次数/日日用药时间用药时间西格列汀100mg1次服药时间不受进餐影响沙格列汀5mg1次维格列汀50100 mg12次利格列汀5mg1次阿格列汀25mg1次双胍类双胍类有哪些有哪些特点特点？11中华医学会糖尿病学分会.2013版中国2型糖尿病防治指南,第23页.如何服用如何服用二甲双胍二甲双胍？12常用品种常用品种剂量范围剂量范围/日日服用次数服用次数/日日用药时间用药时间二甲双胍5002000mg23次随餐服用二甲双胍缓释片5002000mg12次每日1次时推荐随晚餐服用l请按医生指导剂量服用，服药期间要做好血糖监测和记录，限制饮酒l从小剂量开始可

6、减轻胃肠道反应；肠溶片减轻胃肠道反应l每天服药的时间和间隔尽可能固定中华医学会糖尿病学分会.2010版中国2型糖尿病防治指南(科普版),第241页.药物说明书.噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类有哪些有哪些特点特点？13中华医学会糖尿病学分会.2013版中国2型糖尿病防治指南,第24页.许曼音主编.糖尿病学(第2版).上海科学技术出版社,2010年5月;335.如何服用如何服用噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类药物？药物？l请严格按医生指导剂量服用，服药期间要做好血糖监测和记录l服药的时间要尽可能固定14品种品种剂量范围剂量范围/日日服用次数服用次数/日日用药时间用药时间罗格列酮48mg12次进食对总吸收量无明显

7、影响，但达峰时间延迟吡格列酮1545mg1次与进食无关中华医学会糖尿病学分会.2010版中国2型糖尿病防治指南(科普版),第242页.药物说明书.-糖苷酶抑制剂有哪些特点？糖苷酶抑制剂有哪些特点？15中华医学会糖尿病学分会.2013版中国2型糖尿病防治指南,第24页.许曼音主编.糖尿病学(第2版).上海科学技术出版社,2010年5月;325-326.如何服用如何服用-糖苷酶抑制剂？糖苷酶抑制剂？16l请按医嘱剂量服用，服药期间做好血糖监测和记录l从小剂量开始服药，逐渐增加剂量有助于减轻胃肠道反应l每天在相对固定的时间服药常用品种常用品种剂量范围剂量范围/日日服用次数服用次数/日日用药时间用药时

8、间阿卡波糖100300 mg3次随第一口饭嚼服，小剂量开始，逐渐加量伏格列波糖0.20.9 mg3次餐前口服，服药后即刻进餐米格列醇100300 mg3次在每顿正餐开始时服用中华医学会糖尿病学分会.2010版中国2型糖尿病防治指南(科普版),第241页.药物说明书.GLP-1受体激动剂有哪些特点？受体激动剂有哪些特点？17中华医学会糖尿病学分会.2013版中国2型糖尿病防治指南,第25页.如何注射如何注射GLP-1受体激动剂？受体激动剂？18中华医学会糖尿病学分会.2010版中国2型糖尿病防治指南(科普版),第242页.相关药物说明书l请按医嘱剂量注射，治疗期间做好血糖监测和记录l每天在相对固

9、定的时间注射品种品种剂量范围剂量范围/日日注射次数注射次数/日日用药时间用药时间艾塞那肽0.010.02 mg2次早/晚餐前1h 皮下注射，或中/晚餐前1h 皮下注射，两餐间隔6h以上利拉鲁肽0.61.8 mg1次皮下注射，与进餐无关哪些人群哪些人群需要需要使用胰岛素？使用胰岛素？l所有的1型糖友l2型糖友出现以下情况时：存在口服降糖药使用禁忌时 口服降糖药失效时 新诊断但血糖很高时，急性代谢综合征时：酮症或酮症酸中毒者、高血糖高渗性昏迷等 在病程中，出现无明显原因体重显著下降者l特殊情况下：围手术期的患者 感染 妊娠19中华医学会糖尿病学分会.2013版中国2型糖尿病防治指南,第25-26,

10、28页.常用的胰岛素制剂有哪些？常用的胰岛素制剂有哪些？胰岛素按来源可以分为三类：l动物胰岛素 来源广泛，价格便宜；但注射到体内可产生过敏反应或抗体药效降低l人胰岛素 采用基因重组技术合成，与人体内的胰岛素结构相同l胰岛素类似物 将人胰岛素分子和立体结构进行改变 在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发生的危险性方面优于人胰岛素20中华医学会糖尿病学分会.2010版中国2型糖尿病防治指南(科普版),第121-122页.不同种类的胰岛素用法不同不同种类的胰岛素用法不同21按作用特点分类按作用特点分类胰岛素制剂胰岛素制剂注射时间注射时间餐时胰岛素短效人胰岛素(普通/常规胰岛素)餐前30分钟速效胰岛素类

11、似物餐前即刻基础胰岛素长效动物胰岛素 通常睡前中效人胰岛素(NPH)通常睡前长效胰岛素类似物每天固定同一时间预混胰岛素预混人胰岛素餐前30min预混胰岛素类似物餐前即刻中华医学会糖尿病学分会.2010版中国2型糖尿病防治指南(科普版),第122页.胰岛素治疗胰岛素治疗会出现会出现副作用副作用吗？如何应对？吗？如何应对？l低血糖 从小剂量开始使用，密切监测血糖，逐渐调整剂量 治疗期间随时携带糖果、点心等食品预防低血糖 加强血糖监测，及时发现和预防低血糖l体重增加 通过监测体重，协调胰岛素、饮食和运动之间的平衡l过敏：少见 局部过敏仅为注射部位及周围出现斑丘疹瘙痒；全身过敏可引起荨麻疹 一旦发生及

12、时就医l注射部位脂肪萎缩 经常更换注射部位、使用高纯度的胰岛素可降低发生率l皮下脂肪增生 选择提纯工艺好的胰岛素产品 轮换注射部位，每次注射点之间间隔1厘米 勿重复使用针头22中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范(2011),第36-38页.注射注射胰岛素胰岛素还需要还需要注意注意什么？什么？l提高自我管理技巧：定期监测血糖，不随意停药，在保证血糖达标的前提下尽量减少胰岛素剂量 根据血糖情况加餐或分餐 注射胰岛素后勿忘记或延误进餐l注射方面：注射预混胰岛素时应充分混匀，直到药液呈均匀白色雾状为止 注射完毕一定要拔下胰岛素注射笔上的针头，盖上笔帽，集中带回医院处理 注射部

13、位注意轮换l胰岛素的储存：未开封的胰岛素置于冰箱冷藏室靠近冰箱门的位置保持(保持在28)已开封的胰岛素可在室温下(20左右，不超过2530)保存30天23中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南科普版(2009)第111,116页.什么时候需要联合降糖药物治疗？什么时候需要联合降糖药物治疗？24口服降糖药：单药治疗口服降糖药：联合治疗起始胰岛素治疗胰岛素强化治疗若血糖控制不达标(HbA1c7.0%)若血糖控制不达标(HbA1c7.0%)若血糖控制不达标(HbA1c7.0%)若血糖控制不达标(HbA1c7.0%)个性化的治疗方案考虑副作用、肥胖、过敏反应、年龄、肝肾功能等情况单药治疗效果不

14、佳时，可考虑联合用药口服降糖药联合治疗控制血糖不佳时，应起始胰岛素严重高血糖者可先采用胰岛素降糖，待血糖得到控制后再根据病情重新制定治疗方案中华医学会糖尿病学分会.2013版中国2型糖尿病防治指南,第16,17页.我国指南推荐的降糖治疗路径：我国指南推荐的降糖治疗路径：降糖药物联合治疗时降糖药物联合治疗时需要需要注意注意什么？什么？l口服降糖药联合治疗原则：采用不同作用机制的药物间联合可减少单药加大剂量后的副作用25lGLP-1受体激动剂与其他药物的联用：艾塞那肽可与二甲双胍、磺脲类药物以及二甲双胍+磺脲类药物联用 利拉鲁肽可与二甲双胍、磺脲类药物、胰岛素、二甲双胍+磺脲类、二甲双胍+TZDs

15、联用中华医学会糖尿病学分会.2013版中国2型糖尿病防治指南,第16-17页.中华医学会糖尿病学分会.基于胰高血糖素样肽1降糖药物的临床应用共识.降糖药物联合治疗时降糖药物联合治疗时需要需要注意注意什么？什么？陈伟.2型糖尿病患者自我管理一本通.人民卫生出版社,2015.l口服降糖药与胰岛素联合时需注意：采用预混胰岛素和多次胰岛素注射治疗时应停用促胰岛素分泌剂，如磺脲类和格列奈类常用降糖药物特点常用降糖药物特点类别类别代表药物代表药物作用机制作用机制降低降低HbA1c体重体重低血低血糖糖心血管心血管风险风险其他不良反应其他不良反应口服降糖药：以降低空腹血糖为主口服降糖药：以降低空腹血糖为主二甲

16、双胍二甲双胍二甲双胍减少肝糖输出，改善胰岛素抵抗1-1.5%降低无可能降低可能降低（UKPDS）胃肠道反应禁用于肝肾功能不全者磺脲类（中磺脲类（中场效）场效）格列本脲、格列齐特、格列美脲刺激细胞分泌胰岛素1-1.5%增加有中性轻度肾功能不全者宜选择格列喹酮噻唑烷二酮噻唑烷二酮类类(TZDs)吡格列酮、罗格列酮增加胰岛素敏感性，改善胰岛素抵抗1.0-1.5%增加无可能增加心衰风险水肿、骨折、心力衰竭口服降糖药：以降低餐后血糖为主口服降糖药：以降低餐后血糖为主-葡萄糖苷葡萄糖苷酶抑制剂酶抑制剂阿卡波糖、米格列醇、伏格列波糖抑制碳水化合物的吸收0.5-1.1%降低无可能降低可能降低(STOP-NID

17、DM)胃肠道反应格列奈类格列奈类瑞格列奈、那格列奈、米格列奈刺激胰岛素的早时相分泌0.5-1.5%增加有中性DPP-4抑制抑制剂剂西格列汀、维格列汀、沙格列汀、利拉列汀、阿格列汀减少体内GLP-1分解，从而增加GLP-1浓度，增强胰岛素分泌0.4-0.9%中性无沙格列汀可能增加心衰风险对肾功能不全者需按说明书减量注射用降糖药注射用降糖药胰岛素胰岛素动物胰岛素、人胰岛素、胰岛素类似物增加外源性胰岛素-增加有-水肿和过敏（罕见）GLP-1受体受体激动剂激动剂艾塞那肽、艾塞那肽缓释、利拉鲁肽激动GLP-1受体，增强胰岛素分泌0.8-1.5%降低无中性胃肠道反应1.中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂

18、志.2014;6(7):447-498 2.Inzucchi SE,et al.Diabetologia.2012 Jun;55(6):1577-96.3.Yang WY,et al.The Lancet Diabetes&Endocrinology.2014;2(1):46-55.4.Garber AJ,et al.Endocr Pract.2013 Mar-Apr;19(2):327-36.短效剂型磺脲类以降低餐后血糖为主何时需要降压治疗？何时需要降压治疗？28*健康教育、合理饮食、规律运动、戒烟限盐、控制体重、限酒、心理平衡ACEI，血管紧张素转化酶抑制剂；ARB，血管紧张素受体阻断剂中

19、华医学会糖尿病学分会.2013版中国2型糖尿病防治指南,第48-49页.BP140/90mmHg但130/80mmHgBP140/90mmHg生活方式干预3月*药物治疗：首选ACEI/ARB糖尿病患者BP130/80mmHg暂不考虑降压治疗血压不达标收缩压160mmHg必须启动降压治疗伴高血压伴高血压时需达到哪些时需达到哪些综合管理目标综合管理目标？29项目目标血压140/80mmHg钠盐摄入5克/天体重指数（即BMI）24kg/m2腰围男性90cm女性85cm运动（中等量）每周3-5次，30分钟/次 膳食食用油25克/人天动物性食品50100克/人天蔬菜400500克/人天奶类250克/人天

20、 饮酒白酒50毫升或 葡萄酒100毫升或 啤酒300毫升吸烟0支/人天中华医学会糖尿病学分会.2013版中国2型糖尿病防治指南,第16,20页.中国高血压防治指南2010.中国高血压杂志,2011年8月第19卷第8期:712.何时需要调脂治疗？何时需要调脂治疗？30#早发型心血管及家族史、吸烟、高血压、血脂紊乱或蛋白尿*包括减少饱和脂肪酸和胆固醇摄入、减重、增加运动和戒烟、限酒等LDL-C，低密度脂蛋白胆固醇；TG，三酰甘油中华医学会糖尿病学分会.2013年版中国2型糖尿病防治指南第49-50页.有心脑血管病史无心血管史，LDL-C 2.6mmol/L 年龄40岁，合并一个或多个心血管危险因素#年龄40岁，合并1项危险因素#TG11.0mmol/L他汀药物治疗+强化生活方式*糖尿病患者未合并冠心病：LDL-C 2.6mmol/L合并冠心病：LDL-C 1.8mmol/L暂不考虑调脂治疗降三酰甘油药物治疗+强化生活方式*坚持治疗直坚持治疗直到血脂达标到血脂达标伴血脂紊乱伴血脂紊乱时时血脂血脂需要达到什么需要达到什么目标目标？31中华医学会糖尿病学分会.2013版中国2型糖尿病防治指南,第16页.HDL-C，高密度脂蛋白胆固醇LDL-C，低密度脂蛋白胆固醇TG，甘油三酯32遵医嘱用药，坚持治疗，遵医嘱用药，坚持治疗，加强血糖监测，管好你的糖尿病！加强血糖监测，管好你的糖尿病！