科内讲座-疱疹后疼痛课件

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1、带状疱疹后神经痛带状疱疹后神经痛12varicella zoster virus(VZV)3Primary VZV infection,which usually occurs in children,results in chickenpox(varicella),after which the virus becomes latent in ganglionic neurons along the entire neuraxis.Years later,as cell-mediated immunity to VZV declines with age or from immunosupp

2、ression(such as in organ-transplant recipients or patients with cancer or AIDS),VZV can reactivate to cause zoster(shingles).Zoster is often followed by chronic pain4567891011带状疱疹后神经痛带状疱疹后神经痛临床表现：临床表现：沿神经走行的疼痛，在疱疹结痂或愈合沿神经走行的疼痛，在疱疹结痂或愈合后发生后发生占占9%-14%（60岁中岁中50%，70岁中岁中75%）女性多见女性多见多见于三叉神经的眼支和胸部多见于三叉神经的眼

3、支和胸部持续烧灼痛或穿刺痛持续烧灼痛或穿刺痛12分期：分期：急性期（即带状疱疹性疼痛，急性期（即带状疱疹性疼痛，HP)HP)与带状疱疹与带状疱疹后疼痛（后疼痛（PHN)PHN)是根据疼痛持续时间长短来划分的。是根据疼痛持续时间长短来划分的。分为三个时期：分为三个时期：急性期急性期HZHZ：指出疹最初：指出疹最初3030天内的疼痛；天内的疼痛；慢性期慢性期PHNPHN：指急性期后持续疼痛超过三个月：指急性期后持续疼痛超过三个月者；者；亚急性期亚急性期:介于两者之间的为亚急性期。介于两者之间的为亚急性期。13带状疱疹性神经痛 伴疱疹出现伴疱疹出现 特点特点:烧灼样痛烧灼样痛 剧痛剧痛 电击痛电击痛

4、 难以忍受痒难以忍受痒 疼痛可在皮疹前疼痛可在皮疹前,多与皮疹同时出现多与皮疹同时出现14疱疹后神经痛疱疹后神经痛（PHN)皮疹消失后3月仍有痛 临床定义多变，1-6月 区域位于急性期痛的区域 持续时间多变 老年人群多 疱疹后10-15%DN4问卷:医生他评量表4个问题，共个问题，共10个选项；个选项；每个选项回答每个选项回答“是是”则记则记1分；分；4分时考虑诊断为分时考虑诊断为NeP（敏感性（敏感性82.9%，特异性，特异性89.9%）Bouhassira D,et al.Pain,2005;114:29-36.烧灼痛烧灼痛痛性发冷痛性发冷 电击样电击样 蚁走蚁走 针刺针刺 麻木麻木 痒痒

5、 触觉减退触觉减退 针刺觉减退针刺觉减退 触觉感痛触觉感痛是否1.Did the pain feel like pins and needles？您是否有被针刺般疼痛？+102.Did the pain feel hot/burning?您出现的疼痛是否如灼烧或如火烧般？+103.Did the pain feel numb?您出现的疼痛是否有麻刺感？+104.Did the pain feel like electrical shocks?您出现的疼痛是否感觉如触电一样？+105.Is the pain made worse with the touch of clothing or bed

6、 sheets?您的疼痛是否会因触碰衣服或床单而加剧？+106.Is the pain limited to your joints?您的疼痛是否只出现于关节部位？-10 总分:最低分=-1 最高分=5 分数越高，患神经病理性疼痛可能性就越大评分ID Pain：患者自评量表Portenoy R.Curr Med Res Opin 2006;22:1555-1565结果分析结果分析总分-1012345分析基本排除神经病理性疼痛不完全排除神经病理性疼痛考虑患神经病理性疼痛高度考虑患神经病理性疼痛发病机制发病机制-痛觉传导痛觉传导/调节通路调节通路痛觉受上行和下行通路的调节：上行通路：疼痛从外周神经

7、经脊髓背角传入大脑，感觉疼痛；下行通路：来自于大脑的下行传递可以抑制上行疼痛。神经递质如NE、5-HT等对外周传来的上行疼痛的减弱作用即下行抑制作用非常重要神经病理性疼痛中神经病理性疼痛中a a-2-d d 和钙离子的关联和钙离子的关联神经损伤神经损伤损伤导致损伤导致VGCC增多增多 VGCC被传送到背角的神被传送到背角的神经末梢经末梢VGCC数量增加数量增加钙离子内流增加钙离子内流增加神经兴奋性增加神经兴奋性增加疼痛敏感性增加疼痛敏感性增加（释放大量致痛物质）（释放大量致痛物质）Bauer et al Poster PW304 presented at the World Congress

8、on Pain 2008 19How to treat PHN研究研究 N 药物药物疗效疗效安慰剂疗效安慰剂疗效Watson1982 24阿米替林阿米替林 67%5%Max 1982 24阿米替林阿米替林 47%8%Kumar 1990 19去郁敏去郁敏 63%11%Watson 1992 32阿米替林阿米替林 44%马普替林马普替林18%Watson 1985 15阿米替林阿米替林 60%SSRI 7%NNT=2.8神经病理性疼痛各种药物的神经病理性疼痛各种药物的NNT（number needed to treat）药物药物试验数目、试验数目、类型类型中枢性中枢性疼痛疼痛周围性疼周围性疼痛痛

9、痛性多痛性多神经病神经病疱疹后神疱疹后神经痛经痛周围神周围神经损伤经损伤三叉三叉神经神经痛痛HIV神经神经病病复合的神复合的神经病理性经病理性疼痛疼痛三环类抗抑郁药16交叉/4平行4.0(2.6-8.5)2.3(2.1-2.7)2.1(1.9-2.6)2.8(2.2-3.8)2.5(1.4-11)NDNSNASNRI2交叉/3平行ND5.1(3.9-7.4)5.1(3.9-7.4)NDNANDNDND加巴喷丁/普加巴林4交叉/13平行NA4.0(3.6-5.4)3.9(3.3-4.7)4.6(4.3-5.4)NANDND8.0(5.9-32)阿片类镇痛药6交叉/2平行ND2.7(2.1-3.6

10、)2.6(1.7-6.0)2.6(2.0-3.8)3.0(1.5-74)NDND2.1(1.5-3.3)曲马多1交叉/2平行ND3.9(2.7-6.7)3.5(2.4-6.4)4.8(2.6-27)NDNDNDNDNMDA拮抗剂5交叉/2平行ND5.5(3.4-14)2.9(1.8-6.6)NSNSNDNDNS利多卡因局部用药4交叉ND4.4(2.5-17)NDNANDNDNA4.4(2.5-17)大麻素2交叉/2平行6.0(3.0-718)NDNDNDNDNDNDNS辣椒素11平行ND6.7(4.6-12)11(5.5-317)3.2(2.2-5.9)6.5(3.4-69)NDNANAND=

11、no studies done;NA=dichotomized data not available;NS=relative risk not significantAn Evidence-Based Algorithm for the Treatment of Neuropathic Pain.MedGenMed.2007 May 15;9(2):36.各类药物的疗效和安全性比较各类药物的疗效和安全性比较 110个随机安慰剂对照双盲试验荟萃分析：个随机安慰剂对照双盲试验荟萃分析：5个阳性对照试验，个阳性对照试验，59个交叉设计试验，个交叉设计试验，51个平行设计试验。个平行设计试验。根据根据

12、NNT和和NNH比较各类药物的疗效和安比较各类药物的疗效和安全性。全性。An Evidence-Based Algorithm for the Treatment of Neuropathic Pain.MedGenMed.2007 May 15;9(2):36.各类药物的疗效和安全性比较各类药物的疗效和安全性比较抗抑郁药抗抑郁药26个试验：个试验：（三环类：阿米替林；（三环类：阿米替林；SSRI：氟西汀，度洛西汀；：氟西汀，度洛西汀；SNRI：文拉法辛；：文拉法辛；DNRI：丁氨苯丙酮）：丁氨苯丙酮）三环类三环类-有效：中枢卒中后疼痛、有效：中枢卒中后疼痛、PHN、糖尿病及非糖尿病性多发神经

13、病、糖尿病及非糖尿病性多发神经病、乳房切除后疼痛综合征；无效：脊髓损伤、幻肢痛、乳房切除后疼痛综合征；无效：脊髓损伤、幻肢痛、HIV神经病神经病NNT：三环类：三环类2.1-3.1；SNRI 5.1；SSRI 7NNH：三环类：三环类14.7；SNRI 16抗癫痫药抗癫痫药41个试验：个试验：加巴喷丁加巴喷丁NNT 5.1 NNH 26.1；普瑞巴林（糖尿病周围神经病普瑞巴林（糖尿病周围神经病PDN、PHN）NNT 3.7 NNH 7.4；托吡酯（托吡酯（PDN）3个试验无效（原因：安慰剂的高反应），个试验无效（原因：安慰剂的高反应），1个个NNT 7.4，NNH 6.3加巴喷丁NNT5.1，

14、说明疗效确切。NNH很高，达26.1，说明安全性很好。An Evidence-Based Algorithm for the Treatment of Neuropathic Pain.MedGenMed.2007 May 15;9(2):36.（续前页）（续前页）阿片类镇痛药阿片类镇痛药11个试验个试验：吗啡（吗啡（PHN、PDN、幻肢痛，、幻肢痛，NNT 2.5）羟考酮（羟考酮（PHD、PND，NNT 2.6）两者的两者的NNH 17.1曲马多（痛性多神经病、曲马多（痛性多神经病、PHN，NNT 3.9，NNH 9）NMDA拮抗剂拮抗剂7个试验：个试验：美沙芬（美沙芬（PDN有效，有效，N

15、NT 2.5，PHN无效，无效，NNH 8.8）美金刚（美金刚（PDN、PHN、幻肢痛均无效）、幻肢痛均无效）利鲁唑利鲁唑其它：其它：大麻素大麻素4个试验（多发性硬化、臂丛损伤、慢性神经病个试验（多发性硬化、臂丛损伤、慢性神经病 NNT 3.2）辣椒素辣椒素11个试验（个试验（PHN有效有效 NNT 3.2，PDN疗效不确定）疗效不确定）利多卡因胶或贴利多卡因胶或贴4个试验个试验An Evidence-Based Algorithm for the Treatment of Neuropathic Pain.MedGenMed.2007 May 15;9(2):36.24How to trea

16、t PHNPractice Parameter:Treatment of Postherpetic Neuralgia An Evidence Based Report of the QSS of the American Academy of Neurology Richard M.Dubinsky,MD;Haidar Kabbani,MD;Ziad El-Chami,MD;Christine Boutwell,MD;and Hassim Ali,M.D.Published in Neurology 2004;63:959-965 25How to treat PHN 以下为首选治疗(Lev

17、el A,Class I and II):加巴喷丁加巴喷丁TCAPregabalin 阿片类阿片类5%利多卡因贴剂利多卡因贴剂26How to treat PHN 加巴喷丁和和TCA/pregabalin有效,是一线用药 阿片类二线用药 其他证据少或无效欧洲神经病协会联盟欧洲神经病协会联盟2010年神经病年神经病理性疼痛治疗药物推荐理性疼痛治疗药物推荐疾病类型疾病类型一线推荐一线推荐二线推荐二线推荐糖尿病痛性神经病糖尿病痛性神经病度罗西汀、文拉发辛、度罗西汀、文拉发辛、加巴喷丁、普瑞巴林、加巴喷丁、普瑞巴林、三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药阿片类药物、曲马多阿片类药物、曲马多带状疱疹后神经痛带状疱

18、疹后神经痛加巴喷丁、普瑞巴林、加巴喷丁、普瑞巴林、三环类抗抑郁药、利多三环类抗抑郁药、利多卡因卡因辣椒素、阿片类药物辣椒素、阿片类药物经典三叉神经痛经典三叉神经痛卡马西平、奥卡西平卡马西平、奥卡西平手术手术中枢性疼痛中枢性疼痛加巴喷丁、普瑞巴林、加巴喷丁、普瑞巴林、三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药大麻素、拉莫三嗪、阿大麻素、拉莫三嗪、阿片类药物、曲马多片类药物、曲马多30神经病神经病理性疼理性疼痛诊治痛诊治专家共专家共识，中识，中华内科华内科杂志杂志,2009,48:526 528.VGCC被传送到背角的神经末梢Increased numbers of VGCCIncreased Calcium

19、influxIncreased Neuronal ExcitabilityXXBauer et al Poster PW304 presented at the World Congress on Pain 2008 神经病理性疼痛中神经病理性疼痛中和钙离子的关联和钙离子的关联神经损伤神经损伤损伤导致损伤导致VGCC增多增多*Does not affect Ca+influx in normal neurons过度兴奋神经元过度兴奋神经元普瑞巴林调控过度兴奋的神经元普瑞巴林调控过度兴奋的神经元突触突触神经递质神经递质a2-da2-d亚基亚基Ca2+通道通道突触突触突触突触突触突触神经递质神经递

20、质普瑞巴林普瑞巴林Ca2+通道通道a2-da2-d亚基亚基作用机制：调控过度兴奋的神经元作用机制：调控过度兴奋的神经元调节兴奋性神经递质的释放调节兴奋性神经递质的释放普瑞巴林与普瑞巴林与a a2-d d亚基结合后发挥作用亚基结合后发挥作用止痛、抗焦虑、抗惊厥作用止痛、抗焦虑、抗惊厥作用调控电压门控调控电压门控Ca2+通道通道普瑞巴林与普瑞巴林与a a2 2-d d亚基结合后发挥作用亚基结合后发挥作用普瑞巴林研究普瑞巴林研究疾病类型疾病类型用法用量用法用量结果结果PHN可灵活剂量：150-600mg/日日最早第2天可观察到疼痛，睡眠、生活质量改善；疗效持续，最长研究可达15个月DPN可灵活剂量：

21、150-450mg/日日1周内可观察到疼痛，睡眠、生活质量改善；疗效持续，最长研究可达15个月三叉神经痛75-600mg/日外周神经痛糖尿病周围神经痛疱疹后神经痛外伤后神经痛可灵活剂量：150-600mg/日日中枢神经痛脊髓损伤后神经痛卒中后神经痛/丘脑痛纤维肌痛300mg/d，450mg/d下腰背痛可灵活剂量：150-600mg/日日癌痛美国欧洲香港中国癫痫部分发作癫痫部分发作辅助治疗（辅助治疗（12岁以上儿童、岁以上儿童、成人）成人）癫痫部分发作癫痫部分发作辅助治疗（辅助治疗（12岁以上儿童、岁以上儿童、成人）成人）癫痫部分发作癫痫部分发作辅助治疗（辅助治疗（12岁以上儿童、岁以上儿童、成

22、人）成人）-纤维肌痛纤维肌痛FMS-纤维肌痛纤维肌痛FMSIII期研究期研究-广泛性焦虑广泛性焦虑GAD广泛性焦虑广泛性焦虑GAD-带状疱疹后神带状疱疹后神经痛经痛PHN神经病理性疼神经病理性疼痛痛NeP(中枢、中枢、外周外周)神经病理性疼神经病理性疼痛痛NeP(中枢、中枢、外周外周)PHN糖尿病周围神糖尿病周围神经痛经痛DPN申请中申请中普瑞巴林研究普瑞巴林研究疾病类型疾病类型用法用量用法用量结果结果化疗后疼痛75mg bid可有效改善疼痛偏头痛/头痛治疗与预防125600 mg/日可有效降低头痛/偏头痛强度或频率慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛150-600mg/日可有效改善疼痛癫痫部分发作15

23、0-600mg/日可有效改善癫痫部分发作GAD150-600mg/日治疗第1周即出现焦虑症状的缓解线性药代动力学：疗效可预估阿片类阿片类 药物药物 吗啡吗啡(成瘾性成瘾性)曲马多曲马多 （100100300mg/d300mg/d，对循环、呼吸，对循环、呼吸和肝肾功能影响小，不良反应有口干、出和肝肾功能影响小，不良反应有口干、出汗、恶心、便秘、头痛和嗜睡等。不宜与汗、恶心、便秘、头痛和嗜睡等。不宜与单胺氧化酶抑制剂合用。单胺氧化酶抑制剂合用。神经病理性疼痛神经病理性疼痛-药物治疗药物治疗非甾体类抗炎药（非甾体类抗炎药（NASIDs）抑制前体酶抑制前体酶COX2而阻断前列腺素的合成而阻断前列腺素的

24、合成对骨骼肌疼痛效果明显（关节炎、头痛对骨骼肌疼痛效果明显（关节炎、头痛）联合用药联合用药神经病理性疼痛神经病理性疼痛-药物治疗药物治疗局部治疗药物局部治疗药物 辣椒素（使神经末梢释放神经肽类递质如辣椒素（使神经末梢释放神经肽类递质如P P物物质耗竭，突触丧失传导功能）。质耗竭，突触丧失传导功能）。局部应用局部应用0.0750.075辣椒素乳剂，辣椒素乳剂，1 1日日4 4次。次。用药后可出现一过性灼痛、刺激感和皮肤用药后可出现一过性灼痛、刺激感和皮肤红斑，一般红斑，一般8 8周后可缓解疼痛。周后可缓解疼痛。神经病理性疼痛神经病理性疼痛-药物治疗药物治疗局部治疗药物局部治疗药物 5利多卡因贴剂

25、利多卡因贴剂（FDA认证用于认证用于PHN）氯胺酮凝胶氯胺酮凝胶神经病理性疼痛神经病理性疼痛-药物治疗药物治疗神经营养药神经营养药 维生素维生素B Bl l、B B6 6、B B1212等等神经妥乐平神经妥乐平GM1GM1神经病理性疼痛神经病理性疼痛-药物治疗药物治疗利用利多卡因或布比卡因等局麻药物，配合类固利用利多卡因或布比卡因等局麻药物，配合类固醇、维生素注射到神经疼痛的部位醇、维生素注射到神经疼痛的部位对颜面部、头颈部及上肢的对颜面部、头颈部及上肢的PHNPHN，可选用星状神经，可选用星状神经节阻滞节阻滞胸腰段的胸腰段的PHNPHN可选择肋间神经阻滞或同节段交感神可选择肋间神经阻滞或同节

26、段交感神经丛阻滞，但应注意避免损伤周围重要结构经丛阻滞，但应注意避免损伤周围重要结构神经病理性疼痛神经病理性疼痛-神经阻滞疗法神经阻滞疗法以无水乙醇、酚甘油等进行化学毁损（渐少）以无水乙醇、酚甘油等进行化学毁损（渐少）射频热凝毁损（疗效确切、可控性强）射频热凝毁损（疗效确切、可控性强）射频热凝半月神经节治疗三叉神经痛射频热凝半月神经节治疗三叉神经痛肋间神经及脊神经后支毁损治疗胸背部、腰背肋间神经及脊神经后支毁损治疗胸背部、腰背部部PHNPHN神经病理性疼痛神经病理性疼痛-神经毁损神经毁损经皮神经电刺激（经皮神经电刺激（TENSTENS）超激光（超激光（SLSL）治疗）治疗可根据疼痛部位及相应病

27、变神经干或神经可根据疼痛部位及相应病变神经干或神经节，进行刺激和照射节，进行刺激和照射神经病理性疼痛神经病理性疼痛-物理疗法物理疗法由于由于NPNP病程迁延，疼痛剧烈，生活质量低病程迁延，疼痛剧烈，生活质量低下，对患者的精神影响突出下，对患者的精神影响突出行为调节可有效打断疼痛行为调节可有效打断疼痛-紧张紧张-生活能力生活能力丧失丧失-绝望绝望-疼痛这一恶性循环疼痛这一恶性循环神经病理性疼痛神经病理性疼痛-心理治疗心理治疗How to prevent 美国丹佛市科罗拉多大学健康科学中美国丹佛市科罗拉多大学健康科学中心心Oxman Oxman 等研究利用水痘疫苗治疗带状等研究利用水痘疫苗治疗带状

28、疱疹疼痛。认为水痘疫苗疗法可能是疱疹疼痛。认为水痘疫苗疗法可能是消除疱疹疼痛的最好方法消除疱疹疼痛的最好方法 。带状疱疹疫苗可使带状疱疹的发生率带状疱疹疫苗可使带状疱疹的发生率降低降低51%51%，使，使PHNPHN的风险降低的风险降低67%67%4647How to preventGabapentin Plus Valacyclovir for Acute Zoster Reduces Postherpetic Neuralgia BY BRUCE JANCIN 2011-02-16 最近的一项对8项带状疱疹抗病毒治疗临床试验所做的综述显示，6个月时的PHN率为11%33%，平均约为19%，这显著高于本研究的加巴喷丁+伐昔洛韦治疗组。在6个月的随访过程中，晚期PHN患病率在就诊时伴有重度疼痛的带状疱疹患者中为13.4%，而在就诊时伴有中度疼痛者中为3.9%。Thank you!