危重症液体治疗课件

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1、1危重病危重病的液体治疗的液体治疗2基本概念基本概念(一一)体液间隙解剖学体液间隙解剖学1.1.水分布与平衡水分布与平衡(1)(1)水分分布水分分布70Kg70Kg体重正常人水分在体内分布体重正常人水分在体内分布体液分布体液分布 男性男性%（体重）（体重）女性女性%（体重）（体重）总水量总水量 6161（4343升）升）5151细胞内液细胞内液 4444（3131升）升）3535细胞外液细胞外液 1717（1212升）升）1616血浆血浆 4-54-5（3.23.2升）升）4 4血容量血容量 7 7（5 5升）升）6 6组织间隙液组织间隙液 8-118-11（7 7升）升）6 6成人男性总水量

2、占体重成人男性总水量占体重60%60%，女性，女性50%50%。细胞内液占细胞内液占40%40%，细胞外液占，细胞外液占20%20%，血浆，血浆5%5%，组织间液，组织间液15%15%。33体液容量及分布体体 液液水+溶质约占体重60%分分 为为：细胞内液（ICF）细胞外液（ECF）4(2)(2)水分平衡水分平衡成人水交换平衡每天约成人水交换平衡每天约2000 ml-2500 ml2000 ml-2500 ml 生理状态下液体平衡生理状态下液体平衡进水量 （ml）（平均）排水量 （ml）饮水 500-1700 （1500）尿 800-1500 食物中水 800 1000 （500）皮肤 450

3、 内生水 200 300 （250）肺 350 800 粪 250 总量 2000-2500 2000-2500 5体内液体交换6体液的渗透压v决定水通过生物膜(半透膜-细胞膜、血管内皮)扩散(渗透)程度v取决于体液中溶质的分子或离子数目 正常血浆渗透压正常血浆渗透压（mOsm/L）=2Na+（mmol/L）K+（mmol/L）BUN（mg/dl）/2.8+Glu（mg/dl）/187 维持机体有效循环血容量保证组织、器官必需的氧供和氧耗 维持机体水、电解质和酸碱代谢的平衡 作为多数临床治疗用药的载体 液体治疗的目的液体治疗的目的8休克本质全身循环血量明显下降，引起组织器官灌注量急剧减少，导致

4、组织细胞缺氧以及器官功能障碍的病理生理过程休克特征有效循环血量明显减少器官组织低灌注状态临床上多数休克特征，并非单纯心源性因素，可能既有低血容量性因素，又有心源因素参与9SVPreloadVVVSVSVSVNormal contractilityPreload,CO and Frank-Starling Mechanismtarget areavolume responsivevolume overloaded9改善心输出量（CO）10v循环状态如何？v心脏前负荷是否足以获得充分的心输出量，这与病人的临床状况是否相符？v病人是否需要补充液体还是减少液体？v是否可以停止、缩短或避免机械通气？v心

5、脏功能如何？是否需要给予心肌收缩或血管活性药物？v后负荷如何？11 经过积极液体复苏积极液体复苏，血压仍不稳定者用血管活性药除非明确心脏负荷是足够的，否则液体复苏都是必须的除心源性休克外 血容量不足时，应用血管活性药掩盖低血容量状态不利于改善组织低灌注血管活性药在心脏前负荷充足时，才可明显提高血压和心排量12v1970年代以前限制性策略保守v近30多年来的争论，观点尖锐对立复苏时机复苏终点胶晶选择血制品应用v争论在继续，认识在进步争论焦点争论焦点13 Severe sepsis或septic shock 最初6h的复苏可以降低28d内死亡率对Severe sepsis或Sepsis引起的组织低

6、灌注综合征（低血压或乳酸酸中毒），一经诊断应立即开始复苏，而不应等到收入ICU后再开始治疗通过血乳酸升高可以识别出一个高危的、尚无低血压、但已有低灌注的患者复苏时机复苏时机14 创伤休克 传统观点低血压应尽快提升血压立即进行液体复苏使用血管活性药物 延迟复苏不主张快速给予大量的液体进行复苏，特别是有活动性出血的休克病人，而主张在到达手术室彻底止血前，给予少量的平衡盐溶液维持机体基本需要在手术彻底处理后再进行充分复苏15 创伤休克出血性休克,对于少于30分钟的院前转运病人,液体复苏并不能改善预后,最好的策略是控制出血,尽快转运 增加血压可使已形成的血栓受到破坏,引起进一步出血 大量晶体液输注增加

7、血流速度,降低血粘度,也使出血增加16 50年前纠正血压作为终点 多数医生血压正常心率下降尿量恢复四肢温暖 目前观点纠正组织缺氧消除氧债仍存在内脏缺氧仍存在内脏缺氧可能发生可能发生MODSMODS肾衰、上血复苏终点复苏终点17循环状态心功能前负荷治疗治疗 优化氧供优化氧供监测监测重症治疗的目标18围手术期达标输液 goal directed fluid administration，GDFAv用液体和正性肌力药心排血指数（CI）每搏量（SV）氧输送量（DO2）氧消耗量（VO2）19严重感染早期目标性治疗（）v恰当的复苏终点定为：尿量0.kg/平均动脉压5 v只需留置中心静脉导管，以监测中心静脉

8、血氧饱和度（）与中心静脉压（）v采用:要求在作出诊断的最初小时，进行积极的输液复苏、稳定循环功能，重建氧平衡要求在作出诊断的最初小时，进行积极的输液复苏、稳定循环功能，重建氧平衡 Rivers E.N Engl J Med.2001 Nov 8;345(19):1368-77.20020406080100死亡率28day60day 住院时间EGDT groupstandard groupEGDT使使Severe Sepsis 的死亡率的死亡率 由由46.5%降至降至30.5%Rivers E et al.N Engl J Med.2001;345:1368-77.21 中心静脉血氧饱和度等于混

9、合静脉血氧饱和度-机械通气患者的中心静脉压的目标值应更高，即达到12-15 mm Hg腹内压增高者与机械通气患者类似 升高的脉率随液体复苏而下降则是血管充盈改善升高的脉率随液体复苏而下降则是血管充盈改善的标志的标志 血乳酸测定很有用，但作为组织代谢状态的量度尚欠精确22v针对体液缺失(疾病、创伤、出血、进食障碍或禁食而导致的液体丢失、麻醉、手术、休克)u首要任务首要任务v有效循环血容量（适时补充、维持充足）v美国20世纪90年代初统计(心外、普外、ICU)50%未充分复苏80%的严重感染患者未充分的液体复苏手术死亡率1.5%，其中 80%是由于不恰当的容量治疗胶晶选择和血制品的应用胶晶选择和血

10、制品的应用23 现状现状 上海瑞金医院外科上海瑞金医院外科145145例例SAPSAP（2003.1.-2004.7.2003.1.-2004.7.）复苏复苏不充分不充分容量复苏容量复苏充分充分液体液体过负荷过负荷首诊来本院首诊来本院262637.68%37.68%（26/6926/69）404057.98%57.98%（40/6940/69）3 34.34%4.34%（3/693/69）外院转入院外院转入院313140.79%40.79%（31/7631/76）404052.63%52.63%（40/7640/76）5 56.58%6.58%（5/765/76）24血浆血浆组织组织间液间液(

11、ISF)(ISF)细胞细胞内液内液(ICF)(ICF)1515体重体重 40 40 （女（女3535）体重体重细细胞胞外外液液细细胞胞外外液液细细胞胞内内液液细细胞胞内内液液蛋白质蛋白质MgMg2+2+PO4-NaNa+NaNa+NaNa+CICI-CICI-HCOHCO3 3-HCOHCO3 3-K K+K K+K K+蛋白质蛋白质(24mmHg)5%体重体重NaNa、K KATPATP酶酶（ECFECF）（ECFECF）（ICFICF）（ICFICF）v尽可能保持合理的体液分布尽可能保持合理的体液分布25胶体晶体争论争论26争论焦点v晶体优点扩容有效（静脉输注后即达峰）能更好保护肾功能万一

12、过量能很快在组织和血管之间重分布价格低廉v胶体缺点降低肾小球滤过率干扰凝血功能万一过量,可造成长时间静水压性肺水肿 胶体优点 扩容效果好（静脉后5min达峰）血管内容量维持时间较长（数小时）白蛋白有利于改变sepsis的抗氧化状态 晶体缺点 大量才能满足扩容效果 导致组织、器官水肿2769976997例随机对照研究例随机对照研究6997例随机分为，白蛋白组3497例，盐水治疗 3500例（基础状况一致）收录标准：1.治疗医师判断血容量减少需要进行液体复苏，除了静脉营养或是补充不显性失水、尿量丢失、正在发生的其他部位的液体丢失（如：从胃肠道瘘管丢失、从糖尿病尿崩造成的尿量丢失，脑盐丢失综合征或是

13、ARF的多尿期）或是为了恢复正常血钠。2.治疗医师决定4%白蛋白和生理盐水在没有特殊指令或是禁忌的患者中的同等使用。3.进行临床液体复苏必须至少有下列一项临床体征：a.Hr大于90次/分b.SBP小于100mmHg或是MAP小于75mmHg或是SBP或是MAP在原有水平上降低40mmHg以上。或者需要正性肌力药物或是血管升压药物使用来维持血压。c.CVP低于10mmHgd.PAWP小于12mmHge.SBP或是MAP在呼吸时变化大于5mmHgf.毛细血管充盈时间超过1秒g.UO少于0.5ml/kg一小时A Comparison of Albumin and Saline for FluidRe

14、suscitation in the Intensive Care UnitThe SAFE Study Investigators*33rd SCCM 28有下列一项或一项以上为排除标准：1.既往使用白蛋白后有不良反应2.宗教信仰不允许使用人血白蛋白（如患者为耶和华见证会成员）3.在ICU期间使用血浆置换治疗的4.心脏外科术后患者5.烧伤患者6.肝移植术后患者7.年龄小于18岁8.脑死亡或者经过适当评估估计会在24h内做出脑死亡诊断的患者9.垂死的患者和经过适当评估估计会在24小时内死亡的患者（被定义为仅需要适当的有限度的治疗而不是“复苏”治疗，而且治疗医师不考虑进行全部的支持监护治疗的患者

15、）。10.如果患者既往被收录过且完成了SAFE研究的随访计划的11.如果患者既往在这些ICU中接受过液体复苏而且目前还在住院的12.在非此次研究的ICU中因为容量不足接受过快速补液和液体复苏的治疗而且后来转入此次研究的ICU中的患者。29 结果：死亡:白蛋白组726，盐水组729 （relative risk of death,0.99;95 percent confidence interval,0.91 to 1.09;P=0.87）新的器官功能衰竭病人数是相似的（P0.85）ICU住院日：白蛋白组 6.56.6 vs 盐水组6.26.2（P=0.44)住院时间：白蛋白组 15.39.6

16、vs 盐水组15.69.6(P=0.30)机械通气时间:白蛋白组 4.56.1 vs 盐水组4.35.7(P=0.74)肾替代时间:白蛋白组 0.52.3 vs 盐水组0.42.0(P=0.41)30欧洲200个ICU的流行病学调（2002.5.1-5.15）v3147个病人被收录v结果显示影响预后的首要因素是液体平衡白蛋白治疗组死亡率显著增高v接受白蛋白治疗的都是极度衰弱的病人，不能排除其本身有更高的死亡率v低白蛋白血症是危重病人死亡的独立风险因素 Dr.Vincent干预试验 100个低白蛋白血症，随机分为接受和不接受白蛋白 接受白蛋白组，器官功能评分显著改善31v液体复苏可用晶体或胶体液

17、，但孰优孰劣尚无循证医学资料支持v胶体并非有害v可以认为白蛋白与晶体液相比，其优越性尚嫌证据不足，且价格昂贵，不宜常规应用 启示启示3233组织间液组织间液血浆血浆细胞内液细胞内液34distribution volum（体液总量）=42L35ECF:80%20%RL液液36distribution volum（细胞外液）（细胞外液）=14L37 正常情况下HES仅可以保存留在血管内，如果不存在有毛细血管漏的情况，是不能通过血管壁的。HES的用量细胞内液细胞内液 组织间液组织间液 血浆血浆38distribution volum（血浆）=3L3940Compartment5%GSRLCollo

18、idsIntravascularInterstitial-Intracellular-Changes in compartments during fluid infusion合理的选择：应是根据病情需要，调节胶晶比例和使用次序合理的选择：应是根据病情需要，调节胶晶比例和使用次序41 根据临床研究的荟萃分析，应用晶体液或胶体液对一般患者和外科患者并无临床预后的差异。由于晶体液分布容量较胶体液大得多，因此用晶体液复苏时，达到同一终点需要更多的液体，且可导致更严重的水肿。Crit Care Med 2004 Vo1.32 42 为下述目的，选用晶体补充每日生理所需液体量补充组织间隙和细胞内间隙的损

19、失量作为利尿效应后的补充 为下述目的，选用胶体维持正常血容量和血流动力学稳定维持血浆胶体渗透压增加微血管血流量保证组织细胞氧供(胶体+红细胞)依据目的选用依据目的选用HaljamHaljame.Int J Intens Care 1999;6(1):20-30.e.Int J Intens Care 1999;6(1):20-30.43一般外科病人v多先输晶体，既可补充血浆容量，又可补充细胞间液v中等以上，在渗出/出血较多时，适量输注胶体液，以维持有效血浆容量v颅脑手术、单肺切除术，晶胶体并用，可防止脑/肺水肿44休克病人u快速输入2000ml 晶体溶液 限制葡萄糖液的使用v用量过大易造成细胞

20、水肿，高渗性利尿，加重容量丢失应尽量使用平衡盐液，不使用生理盐液v1/3量的1/6毫摩尔浓度的乳酸钠配方-通气不足的高碳酸血症 v1/3量的1.4%碳酸氢钠配方-组织缺氧较重的高乳酸血症高渗盐水起自体扩容作用，高钠摄入增加碱储备。输注7.5%NaCI，相当于2000ml等渗液的扩容效果45v适量输注胶体比单纯输注晶体更优越胶晶比例1：2-4，使病人的血胶体渗透压不低于20mOsm/LHct大于25%DO2大于600ml/min.46创伤性休克v第一阶段为活动性出血期，从受伤至手术止血约8小时v治疗原则主要用平衡液和浓缩红细胞复苏，比例2.5：1，v如病人大量出血，血色素很低，可增加浓缩红细胞的

21、输注量。不主张v用高渗溶液(高渗溶液增加有效血容量、升高血压是以组织间液和细胞内液降低为代价的，对组织细胞不利)、v全血及过多的胶体溶液复苏，胶晶比例为l：2-3(一些小分子蛋白质在第二期进入组织间，引起过多的血管外液体扣押，同时对后期恢复不利)v此期交感神经系统兴奋，血糖水平高，可不给葡萄糖液。47v第二阶段：为强制性血管外液体扣押期，历时大约1-3天。此期全身毛细血管通透性增加，大量血管内液体进入组织间，出现全身水肿、体重增加。v治疗原则在心、肺功能耐受的情况下积极复苏，维持机体足够的有效循环血量。不主张输注过多的胶体溶液，特别是白蛋白 48v第三阶段：为血管再充盈期。此期功能逐渐恢复，大

22、量组织间液回流入血管内。v治疗原则减慢输液速度，减少输液量在心、肺功能监护下可使用利尿剂 49 天然 胶体 人工胶体选择选择全血(浓缩RBC)新鲜冻干血浆人白蛋白溶液明胶右旋糖酐羟乙基淀粉(706代血浆；贺斯)50 容量替代的要求有效能尽可能多地潴留在血管内安全没有促炎作用Dieterich HJ,Haeberle HA,Nohe B.Leukocute-endothelial interaction and hydroxyethyl starch:Specific effects in capillary leak51v白蛋白:缺点v不能确保不发生血源性传染病v过敏反应发生率较高v价格昂贵v

23、血管内皮功能受损的病理状况下，白蛋白可渗漏到组织中去，引起组织水肿和灌注下降，加重组织氧供需失衡适应症v低纠正低蛋白血症v没有其它胶体溶液可供选择v其它胶体溶液已经用至最大量52 新鲜冰冻血浆:缺点 不能确保不发生血源性传染病 过敏反应发生率较高 价格昂贵 血管内皮功能受损的病理状况下，白蛋白可渗漏到组织中去，引起组织水肿和灌注下降，加重组织氧供需失衡适应症 遗传性单个凝血因子缺乏,没有病毒安全产品 多个凝血因子缺乏，伴严重出血或DIC，不适用于没有出血表现的DIC 肝病伴PT延长病人，预防出血 决不用于单纯容量替代，大出血病人是否应用及用量取决于凝血试验 Guidelines for the

24、 use of fresh-frozen plasma,cryoprecipatate and crysupernatant2004 The British Society for Haematology53卫生部输血指南（卫生部输血指南（20002000年）手术及创伤年）手术及创伤 HbHb 100g/L 100g/L 不必输血不必输血 HbHb 70g 30%30%血容量，可输入全血血容量，可输入全血没有推荐血液制品单纯用作扩充血容量没有推荐血液制品单纯用作扩充血容量54不同液体扩容效应的比较有效性有效性55各种胶体液各种胶体液500ml500ml对患者血流动力学影响的差异对患者血流动力学

25、影响的差异56 我国乙肝病毒感染人数达1.1亿，占总人口的9%；90%丙肝由输血传播，输血后丙肝发病率高达10%-20%。特殊人群中丙肝病毒（HCV）携带者达70%。我国HIV感染者估计已超过60万,实际为其5-10倍.并发病原体传播：HCV,HBV,HIV危险性大安全性安全性杜绝病原体传播，人工胶体优于血制品杜绝病原体传播，人工胶体优于血制品5719911992年，法国年，法国49家医院，家医院，前瞻性多中心研究，前瞻性多中心研究，19,593例例明胶：组胺释放明胶：组胺释放右旋糖酐：抗原抗体反应右旋糖酐：抗原抗体反应羟乙基淀粉：尚未报道羟乙基淀粉：尚未报道过敏反应发生率比较过敏反应发生率比

26、较58v贺斯是较为适合的人工胶体有效性安全性59贺贺 斯斯 可预防和堵塞毛细血管渗漏可预防和堵塞毛细血管渗漏降低手术、创伤、感染和外伤患者的发病率和死亡率降低手术、创伤、感染和外伤患者的发病率和死亡率HAESHAES可预防和堵塞毛细血管渗漏可预防和堵塞毛细血管渗漏 分子塞堵漏分子塞堵漏内皮细胞连接处内皮细胞连接处微血管基膜屏障处微血管基膜屏障处 发挥渗透压效应发挥渗透压效应 减轻中性粒细胞减轻中性粒细胞-内内皮细胞间相互作用皮细胞间相互作用60 减轻LPS诱导的肺毛细血管通透性增加 减轻LPS诱导的肺湿/干重比例增加 减轻LPS诱导的肺中性粒细胞聚集 减轻LPS诱导的中性粒细胞表面CD11b表

27、达 减轻LPS诱导的肺CINC蛋白表达 预防LPS诱导的NFkB激活Jianguo Xu etc.Anesth Analg 2004,361毛细血管渗漏的毛细血管渗漏的临床表现临床表现出入水量持续呈正平衡循环血容量仍不足低蛋白血症重要脏器及全身间质水肿o肺间质水肿o间质性脑水肿62 方法纠正低血容量-胶体溶液 间质性肺水肿-CVP及PAWP低于正常 胶体 小剂量激素 CVP正常 强利尿剂或CRRT-CVP及PAWP等于正常 胶体和强利尿剂可同时应用 间质性脑水肿-基本原则同间质性肺水肿-20甘露醇毛细血管渗漏的液体治疗毛细血管渗漏的液体治疗63 男 47岁 重症急性胰腺炎 2005 7 4入院

28、初期纠正低血容量休克过程中 间质性肺水肿，CVP低于正常 腹腔间隔室综合征 (腹内压32cmHO2)CRRT+HES保持CVP于正常范围5天后脱离呼吸机腹内压减为20cmHO2病例病例64Stop Infusion是是否否检查是否发生肺水肿、必要时使用利尿剂检查是否发生肺水肿、必要时使用利尿剂CVP 2-5 cm H2O单次输注单次输注200ml 胶体溶液胶体溶液测量测量 CVPCVP 18-20 cm H2O CVP 20 cm H2On6%6%HESHES 500 500mlml可扩充血浆可扩充血浆容量作用约等于容量作用约等于3000ml3000ml的的RLRL65 46例使用 6%HES

29、 200/0.5 20ml/kg/d，其中有6例老年患者在连续一周后出现高钠高氯（13%）电解质含量 Na+154mmol/L，Cl-154mmol/L没有HES 相关的出凝血紊乱没有 HES 相关的肾功能衰竭66提高血浆胶体渗透压需要补充足够的胶体液，导致对肾小球滤过静水压力的抗衡临界值在 27-29 mmHg左右使用葡聚糖、羟乙基淀粉、明胶及20%的白蛋白均可能发生膨胀性急性肾衰关于急性肾衰676，103，6，1066浓度（%）3630-3725-3024-30胶体渗透压(mmHg)6500080000140-150000150000体内平均分子量（道尔顿）130000200000200000450000体外平均分子量（道尔顿）HES130/0.4/11HES200/0.5/5HES200/0.62/10HES450/0.768ThanksThanks！