第七章-肺结核教案

《第七章-肺结核教案》由会员分享，可在线阅读，更多相关《第七章-肺结核教案（8页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、-WORD 格式-可编辑-专业资料-完整版学习资料分享-山西医科大学 教 案（理论教学用）单位：山西医科大学第二医院 教研室：内科学 任课教师姓名：武晋荣 课程名称：内科学 授课时间：2017 年 4 月 25 日 授课章节 第七章 肺结核(pulmonary tuberculosis)-WORD 格式-可编辑-专业资料-完整版学习资料分享-授课对象 临床医学本科 授课时数 4 学时 授课时间 2017 年 4 月 25 日 17:40 授课地点 红楼 教学目的 1.了解结核的生物学特性，传染途径和易感人群。2.掌握肺结核的发生发展过程，变态反应和免疫力的关系，肺结核的临床表现，肺结核的分类标

2、准以及诊断和鉴别诊断要点，肺结核的治疗原则。重点难点 1.概述：讲授肺结核的发病情况，强调肺结核的发病率在全球呈上升趋势，分析其原因。2.病因和发病机制：一般讲授结核菌的生物特性，感染途径及人体的反应性。3.病理学：讲授结核病的基本病理变化、转归及结核病灶的播散与恶化。4.结核病的发生与发展：以 Koch 现象为背景，重点讲授原发感染与继发感染的特点和关系，肺结核的演变过程以及由此而形成的常见临床类型。5.临床表现：重点讲授肺结核的全身中毒症状、呼吸系统症状及体征。6.实验室检查：重点讲解结核菌检查的方法，X 线特征及结核菌素试验的方法、结果判断及其临床意义。7.诊断：重点讲授肺结核的分类标准

3、、诊断要点和记录方法。8.鉴别诊断：一般讲授肺结核与肺癌、肺炎、肺脓肿、支气管扩张及慢性支气管炎等病的鉴别要点。9.预防：一般讲授结核病的控制策略和措施及卡介苗接种方法。治疗：重点讲授肺结核的治疗原则和方法，常用抗结核药物作用机理和不良反应。教学方法 采用多媒体形式讲课，示教典型 X 线胸片和纤支镜，通过典型病例示教和讨论，启发学生临床思维方法，培养诊断和鉴别诊断的能力，提高独立做出防治方案的能力。教学仪器 板书、多媒体-WORD 格式-可编辑-专业资料-完整版学习资料分享-授课提纲 一、概述 3 分钟 结核病：由结核分枝杆菌感染引起的慢性传染病，可累及全身多个器官，大部分发生在肺部，其他脏器

4、的结核大多继发于肺结核之后。是严重危害人类健康的主要传染病，是全球公共卫生和社会问题，也是我国重点控制主要疾病。20 世纪 80 年代中期以来，结核病出现全球恶化趋势，原因：客观因素-HIV 感染、多重耐药结核分枝杆菌感染的增多、贫困、人口增长和移民。主观因素-放松和削弱对结核病控制工作的投入和管理。二、流行病学 2 分钟 全球疫情:1/3 感染，发展中国家高发。我国疫情:1、高感染率 2、高肺结核患病率 3、高耐药率 4、死亡人数多 5、递降率低 6、中青年患病多 7、地区患病率差异大 8、实施 DOTS（全程督导短程化学）治疗项目的地区患病率低 三、病因、发病机制 20 分钟（一）结核分枝

5、杆菌 结核病的病原菌为结核分枝杆菌。1、结核分枝杆菌属放线菌目、分枝杆菌科、分枝杆菌属。包括人型、牛型、非洲型和田鼠分枝型 4 类。人肺结核的致病菌 90%以上为人型结核分枝杆菌，少数为牛型和非洲型分枝杆菌。2、生物学特性：（1）多形性（2）抗酸性（3）生长缓慢（4）抵抗力强 （5）紫外线敏感（6）菌体结构复杂（二）结核病在人群中的传播 1、传染源：痰涂阳结核病患者 2、传播途径：飞沫传播 3、易感人群：免疫力低下者 4、影晌传染性的因素：菌量多少、空间滴度、通风情况、接触程度及时间、个体免疫力 （三）结核病的发生与发展-WORD 格式-可编辑-专业资料-完整版学习资料分享-1、原发感染结核菌

6、感染和发病的生物学过程（1）起始期：细菌毒力和巨噬细胞吞噬能力（2）T 细胞反应期：肺门淋巴结（3）共生期（4）细胞外繁殖传播期 2、结核病免疫和迟发性变态反应 结核病主要的免疫保护机制是细胞免疫 T 淋巴细胞，尤其是 CD4+T细胞在结核病免疫过程中有重要作用。迟发性变态反应 3、Koch 现象：即机体对结核杆菌再感染和初感染所表现出不同反应的现象 4、原发感染 发生:原发病灶 原发综合征 发展:细胞介导特异性免疫 5、继发性结核 目前认为有两种不同发病方式，内源性复发和外源性重染。四、病理学 10 分钟(一)基本病理变化 炎性渗出、增生和干酪样坏死。病理过程特点是破坏与修复常同时进行，故上

7、述三种病理变化多同时存在，也可以某一种变化为主，而且可相互转化。主要取决于感染结核杆菌的数量、毒力大小以及机体的抵抗力和变态反应状态。1、渗出为主的病变 2、增生为主的病变 表现为典型的结核结节 3、干酪样坏死为主的病变 (二)病理变化转归 1.完全吸收消失 早期渗出性病变、小的增生病变 2.纤维化或硬结病灶 一些增生病变、较小干酪样病变经化学治疗 3.钙化 增生病变、经化疗后干酪样病变中的大量结核菌被杀死 4.液化或形成空洞，并发支气管扩散 未经化疗的干酪样坏死病变 五、临床表现 15 分钟 各型肺结核的临床表现不尽相同，但有共同之处。（一）症状 重点讲述 名词解释-WORD 格式-可编辑-

8、专业资料-完整版学习资料分享-1、呼吸系统症状（1）咳嗽、咳痰 是肺结核最常见症状（2）咯血 约 1/31/2 的患者有咯血。（3）胸痛 胸膜性（4）呼吸困难 干酪性肺炎、大量胸腔积液 2、全身症状 午后潮热、盗汗、食欲减退、体重减轻、月经不调（二）体征 多寡不一，取决于病变性质和范围。结核性风湿症：少数患者可以有类似风湿热样表现，青年女性 六、肺结核诊断 80 分钟（一）诊断方法 35 分钟 1、病史、症状和体征 （1）症状、体征情况（2）诊断、治疗过程（3）肺结核接触史 2、影像学诊断 （1）胸部 X 线检查 是诊断肺结核的重要方法（2）影像特点 部位多在上叶尖后段和下叶背段;密度不均匀、

9、边缘较清楚和变化较慢，易形成空洞和播散病灶 （3）胸部 CT 常用于对肺结核的诊断以及与其他胸部疾病的鉴别 3、痰结核分枝杆菌检查 是确诊肺结核病的主要方法（1）痰标本的收集（2）痰涂片检查（3）培养法：金标准 （4）药物敏感性测定 （5）其他检测技术：PCR、特异性 DNA 片段等。4、纤维支气管镜检查 纤维支气管镜检查常应用于支气管结核和淋巴结支气管瘘的诊断。可以在病灶部位钳取活体组织进行病理学检查、结核杆菌培养。5、结核菌素试验 目前使用的为结核菌素纯蛋白衍化物(PPD)、PPD-RT23。注意：假阴性结果 6、-干扰素释放试验（二）肺结核的诊断程序 15 分钟 多媒体图片 名词解释-W

10、ORD 格式-可编辑-专业资料-完整版学习资料分享-1、可疑症状患者的筛选 2、是否肺结核 3、有无活动性 4、是否排菌 5、是否耐药 6、明确初、复治（三）肺结核分类标准和诊断要点 25 分钟 1、结核病分类和诊断要点（1）原发型肺结核 含原发综合征及胸内淋巴结结核。（2）血行播散型肺结核 急性血行播散型肺结核(急性粟粒型肺结核)亚急性、慢性血行播散型肺结核。（3）继发型肺结核 浸润性肺结核 空洞性肺结核:虫蚀样空洞、薄壁空洞、张力性空洞、干酪溶解性空洞 结核球 干酪样肺炎 纤维空洞性肺结核 （4）结核性胸膜炎 （5）其他肺外结核 （6）菌阴肺结核 诊断标准 2、痰菌检查记录格式 以涂(十)

11、，涂(一)，培(十)，培(一)表示。当患者无痰或末查痰时，则注明(无痰)或(未查)。3、治疗状况记录 （1）初治（2）复治（四）肺结核的记录方式 5 分钟 按结核病分类、病变部位、范围，痰菌情况、化疗史程序书写。七、鉴别诊断 20 分钟（一）肺炎（二）慢性阻塞性肺疾病（三）支气管扩张。（四）肺癌 （五）肺脓肿 （六）纵隔和肺门疾病（七）其他疾病 八、结核病的化学治疗 35 分钟（一）化疗原则 早期、规律、全程、适量、联合。（二）化学治疗的主要作用 1、杀菌作用 2、防止耐药菌产生 3、灭菌（三）化学治疗的生物学机制 1、药物对不同代谢状态和不同部位的结核分枝杆菌群的作用 2、耐药性 3、间歇化

12、学治疗 4、顿服 （四）常用抗结核病药物 结合多媒体胸片讲述各型特点 具体举例-WORD 格式-可编辑-专业资料-完整版学习资料分享-1、异烟肼(INH，H)2、利福平（RFP,R）3、吡嗪酰胺(PZA，Z)4、乙胺丁醇(EMB，E)5、链霉素(SM，S)6、固定剂量复合制剂 (五)统一标准化学治疗方案 整个治疗方案分强化和巩固两个阶段。1、初治活动性性肺结核治疗方案 （含初治涂阴、涂阳）（1）每日用药方案 简写为:2HRZE/4HR。（2）间歇用药方案 简写为:2H3R3Z3E3/4H3R3。2、复治涂阳肺结核治疗方案（1）每日用药方案 简写为:2HRZSE/6-10HRE。（2）间歇用药方

13、案 简写为:2H3R3Z3E3/6-10H3R3 E3。（六）耐多药肺结核 九、其他治疗 5 分钟（一）对症治疗 1、少量咯血 2、大咯血 （二）糖皮质激素在结核病的应用 主要是利用其抗炎、抗毒作用。仅用于结核毒性症状严重者。必须确保在有效抗结核药物治疗的情况下使用。（三）肺结核外科手术治疗 适应征 十、肺结核与相关疾病 3 分钟（一）HIV/AlDS（二）肝炎（三）糖尿病（四）矽肺（硅沉着病）十一、结核病控制策略与措施 2 分钟（一）全程督导化学治疗 （二）病例报告和转诊 （三）病例登记和归口管理（四）卡介苗接种（五）预防性化学治疗 小结3 分钟 思考题2 分钟 1 简述 Koch 现象。2 简述结核病的几种基本病理变化。3 简述肺结核的主要临床表现。4 试述结核病的分类。-WORD 格式-可编辑-专业资料-完整版学习资料分享-5 简述结核菌素实验的临床应用和意义。6 试述肺结核的化疗原则和常用抗结核药物机理和不良反应。选用教材 葛俊波、徐永健主编，内科学，第八版，人民卫生出版社 参考教材 朱元珏、陈文彬主编，呼吸病学，人民卫生出版社 蔡柏蔷、李龙芸编，协和呼吸病学，中国协和医科大学出版社（理 论 教 学 用）