德庆医院医疗缺陷管理考核标准

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1、德庆医院医疗缺陷管理考核标准 本标准根据卫生部相关规定及二级综合医院评审要求，结合我院质量控制和绩效考核制定。按照缺陷程度的不同将医疗缺陷分为：轻度缺陷、中度缺陷、重度缺陷三个等次。1、病历书写缺陷 重度缺陷 （1）首页空白；（2）缺入院记录；（3）缺手术记录；（4）缺麻醉记录；（5）缺死亡记录；（6）危急值未及时处臵和未在病程中记录分析，造成严重后果；（7）病历病案丢失或缺张少页；（8）病历评分等级为丙等病历；（9）具有三条中度缺陷者。中度缺陷 （1）出院诊断错误；（2）由实习医师代替住院医师书写入院记录；（3）首次病程记录缺诊断依据和鉴别诊断；（4）病危、病重病人缺主（副主）任医师或科主任

2、查房记录；（5）病危患者，病情变化未按要求随时记录，每天至少一次（时间具体到小时、分钟）；（6）缺法定传染病的疫情报告记录；（7）抢救病人缺抢救记录；（8）抢救记录记述不清（病情变化情况，抢救时间及措施）或缺参加抢救医务人员的姓名及专业技术职称；（9）缺死亡讨论综合意见记录；（10）缺交接班记录；（11）缺转科或接收记录；（12）缺特殊检查、病情告知、病危通知、输血、治疗同意书等（缺患者或法定代理人签字）；（13）自动出院，放弃治疗、放弃抢救者，无特殊原因缺患者或法定代理人签字；（14）死亡通知书未通知死者家属尸体解剖事宜及死者家属未签字；（15）缺手术同意书或缺患者及法家代理人签名；（16）

3、缺麻醉同意书或缺患者法定代理人签名；（17）新开展的手术及大型手术缺少由科主任或授权的上级医师审签；（18）入院 48 小时内或手术病人术前无上级医师查房意见；（19）对诊断不清、疑难、疗效不佳的病例，缺副主任以上医师或科主任的查房记录；（20）住院未超过 24 小时，缺入院记录死亡记录；（21）产科无婴儿出院记录；（22）缺对诊断治疗起决定性作用的辅助检查报告；（23）凡作病理检查者，缺病理报告；（24）病历中有涂改、刀刮、粘贴、涂黑，或医嘱有涂改。（25）缺整页病历记录，造成病案不完整；（26）缺输血同意书、输血申请书和输血不良反应记录；（27）病历首页 3 项以上楣栏及相关表格填写不全；

4、（28）危急值未及时处臵和未在病程中记录分析，未造成严重后果；（29）住院 30 天以上无阶段性小结。轻度缺陷 （1）3 项以下病历首页、楣栏及相关表格填写不全；（2）整份病历无上级医师签名；（3）连续三天以上（慢性病五天）无病程记录；（4）医学术语不当有明显文字错误；（5）病历排列顺序或检查单粘贴不规范；（6）病历未按照病历书写时限书写完成；（7）出院病历7 日，未上交病案室；（8）病历缺病情评估表和病情变化缺再次病情评估表；（9）检查报告单，报告的异常值未在病程中记录或者分析；（10）I 类切口手术，术后不及时填写病历首页手术楣栏；（11）除上述缺陷外的其他书写不规范。2、诊断缺陷 重度缺

5、陷 （1）主要疾病错误或遗漏，导致严重后果；（2）疑难急重症未请示上级医师或会诊而延误诊断治疗者；（3）因诊断失误而损伤重要脏器者。（4）危急值报告后或其他检查发现明显异常情况病历中无相关诊断，造成严重后果。中度缺陷 （1）非疑难病例超过 7 日诊断不明，未上报上级医师；（2）疑难病例未行讨论和及时会诊，影响治疗者；（3）主要疾病缺乏主要的诊断依据；（4）病理标本丢失，影响诊断治疗者；（5）危急值报告或其他检查发现明显异常情况后病历中无相关诊断，未造成严重后果。轻度缺陷 （1）疑难病例未行讨论和及时会诊，但未影响治疗者；（2）次要诊断或合并症遗漏，未影响治疗者；（3）应邀会诊科室接到会诊通知单

6、未按规定时间，急诊会诊 10 分钟内未到申请科室会诊者；（4）非疑难病例超过 3 日诊断不明，未上报上级医师；（5）申请单书写不规范，申请目的不明确，导致误检、漏检者。3、治疗缺陷 重度缺陷：（1）治疗原则和关键性治疗措施错误；（2）处臵失误或有升级不当造成患者严重损害者；（3）危急值报告后未采取治疗措施，造成严重后果；（4）不合理用药、超范围用药，造成严重后果。中度缺陷 （1）用药不当或处臵失误而影响疗效，造成损害者；（2）非重症病人明确诊断后未及时采取治疗措施；（3）特殊治疗，未按规范实施；（4）未记录有药物过敏史，或漏开过敏试验，而致误用过敏药物；（5）对急症、危重病人未能先诊治，或对危

7、重病人随意转送而延误诊治者；（6）用药过程中，出现明显的毒，副作用而未及时停用者。（7）危急值报告后未及时采取治疗措施，造成不良后果。（8）不合理用药、超范围用药，未造成严重后果。轻度缺陷 （1）滥用不必要的药物或治疗手段；（2）伤口、体腔内留臵引流条（管）未适时取出者；（3）错下医嘱（包括：姓名、性别、年龄、床位、药名、剂量、用法、部位）已执行，未造成不良后果；（4）I 类切口手术预防使用抗菌药物，未按照规定执行；（5）住院病人预防性使用抗菌药物病程中无记录者；（6）住院病人治疗性使用抗菌药物前微生物检验样本未送检或病程中无记录者；（7）危急值报告后未及时采取治疗措施，未造成不良后果。4、抢

8、救缺陷 重度缺陷 （1）抢救不及时导致严重损害或死亡；（2）抢救过程中操作不当造成重要脏器损害；（3）住院过程中患者病情恶化，医生未及时发现，以至错过抢救时机造成不良后果。中度缺陷 （1）需多科协作抢救中科室间配合不力影响抢救效果；（2）抢救药物、设备、能源出现障碍影响抢救；（3）抢救病人没有上级医师指导。轻度缺陷 （1）抢救记录及医嘱不规范、不完善；（2）抢救病人，无病情告知和病危通知书。5、手术缺陷 重度缺陷 （1）手术操作不当损伤重要脏器，影响患者的生理功能；（2）术后体内遗留非治疗性异物，造成严重后果；（3）术中遇到复杂情况，未及时报告上级医生或会诊讨论而未得到妥善处理造成不良后果；（

9、4）术中出现术前未预料到的情况，需改变手术方式而未与病人及其家属办理告知签字手续，造成严重后果；（5）重大手术、非计划再次手术未上报和审批，造成严重后果；（6）择期手术病人，缺术前小结或术前讨论、手术风险评估等，造成严重后果。中度缺陷 （1）术后体内遗留非治疗性异物，造成后果；（2）违反手术分级管理的越级手术；（3）无正当理由所致择期手术术前等候时间超过 5 个工作日；（4）对术前检查准备不充分手术指征掌握不准，而轻率地实施手术；（5）术后出血较多，需经二次手术止血者；（6）因工作粗疏，致失活剂不密合，造成牙组织灼伤者；（7）其牙预备中磨错牙或过多切割牙体组织者；（8）在治疗修复中，未按常规操

10、作造成舌、腭、龈组织较重的机械损伤者；（9）根管治疗中扩孔针折断，导致拔牙者；（10）用腐蚀药物治疗（如硝酸银、麝香草酚、碘酚）引起周围软组织严重溃烂者；（11）重大手术、非计划再次手术未上报和审批，未造成不良后果；（12）择期手术病人，缺术前小结或术前讨论、手术风险评估等，未造成不良后果。轻度缺陷 （1）切口遗留异物而影响愈合者；（2）洞去腐和制洞时造成 I0-II0 龋齿意外穿髓者；（3）应用失活剂后未向患者文字交待复诊时间，造成延误复诊者；（4）修复中因模型或修复体丢失而致病人再次复诊者；（5）因操作不慎，在治疗过程中使患者误服修复体，但未引起严重后果者；（6）拔牙时遗留残根未加记录，或

11、错戴假牙者；（7）择期手术（非特殊准备要求）病人，术前准备时间3 天；（8）需充填缘体而未充填，引起牙髓炎者；（9）重大手术、非计划再次手术未上报和审批，未造成后果；（10）手术安全核查执行100%。6、院内感染控制缺陷 重度缺陷 （1）发生传染病的医源性感染和医院感染；（2）发生医源性食物中毒；（3）无菌手术发生伤口绿脓杆菌或产气杆菌感染；（4）因消毒不当造成同一菌种短期内发生三例以上感染；（5）器械、一次性医疗用品违章使用，造成严重后果；（6）医院感染病例未报告，造成严重后果；（7）医疗器械消毒灭菌合格率小于 100；（8）医疗废物处臵、污水排放未按国家要求依法管理，造成严重后果；（9）违

12、反医院感染管理规定，造成严重后果。中度缺陷 （1）法定传染患者未进行隔离消毒，未交叉感染；（2）清洁无菌手术切口感染率大于 0.5%；（3）违反抗生素、激素等药物的使用原则，引起二重感染；（4）器械、一次性医疗用品违章使用，造成后果；（5）法定传染病报告率100；医院感染病例漏报；（6）医疗废物处臵、污水排放未按国家要求依法管理，造成不良后果；（7）违反医院感染管理规定，造成不良后果。轻度缺陷 （1）器械、一次性医疗用品违章使用，尚造成后果；（2）清洁无菌手术切口发生感染病例，及时未报告；（3）手卫生依从性、洗手方法正确率80，手术科室、重点部门洗手方法正确率100%。（4）医疗废物处臵，污水

13、排放不符合规范，尚未造成后果。7、护理缺陷 71 护理文件书写缺陷 重度缺陷 （1）病历内护理文件内容不全或专科护理记录单未包括省书写标准的相关内容；（2）病历内护理文件缺、失；（3）护理文件有未注册护士独立签名；（4）护理记录有特殊治疗、特殊用药、特殊检查、病情变化等重要信息遗漏，影响病情观察或出现不良后果；（5）“病重”病人记一般病人护理记录单；（6）一般病人和危重病人护理记录频次不符合分级护理标准要求；（7）手术护理记录单器械清点有误，有改，签名不完善，或灭菌标识粘贴不符合要求（应有全三 M 三条线，有消毒失效时间）；（8）护理文件用刮、粘、涂等方法，掩盖或去除原来字迹。中度缺陷 （1）

14、护理记录未能体现护理程序应用（病情观察、护理措施、效果）；（2）病情观察未能反映专科护理特点；（3）护理记录有重要信息遗漏，但无不良后果；（4）危重病人未根据医嘱、护理常规和病情做好出入量记录；（5）长期医嘱执行单有执行时间、签名的缺失或错误。轻度缺陷 体温单有各种常规性或医嘱性的填写、登记、填画等缺乏或错误，未影响治疗护理。72 临床护理缺陷 重度缺陷 （1）撤离职守而延误诊断治疗、抢救护理，对急危重患者推诿、拒收、贻误抢救时机。急诊患者在入院 2 小时内，非急诊患者入院 24小时内，未及时执行医嘱，并造成不良后果。（2）违反无菌技术操作，造成病人严重感染；（3）输液外漏、各种注射造成组织坏

15、死,面积占患者体表面积 0.25%以上,成人小于体表面积 2%，儿童小于体表面积 5%；（4）护理不当发生坠床、窒息、昏倒，增加患者痛苦；（5）不遵守值班、交接班、分级护理等制度，患者发生重要变化时，未及时发现处臵。（6）需做皮试药物，未做皮试使用；（7）将过期、污染、霉变药物输入病人体内，造成严重后果；（8）错、漏、损坏、遗失、延误脑脊液、胸水、腹水、活检组织等送检标本，影响诊断、治疗。（9）护量不当，造成二度以上褥疮、烫伤大于体表面积 2%；（10）错用、漏用关键性药物，造成严重后果；（11）错写、错挂新生儿姓名、性别标识，导致新生儿错抱离院；（12）产妇入待产室或分娩室，护理不当，发生坠

16、床；（13）正常产产后胎盘残留，引起大出血。（14）术前准备不充分，致使手术停顿超过 30 分钟。（15）理疗、按摩时造成患者皮肤局部破溃或者关节轻度错位。（16）输错血。中度缺陷 （1）护理不当造成褥疮，烫伤、冻伤、体腔引流不畅，增加病人痛苦；（2）因护理原因未按时做好术前准备而延误手术、检查、治疗时间少于 30 分钟；（3）违反无菌技术操作，造成病人中度感染；（4）遗失检查标本影响诊断治疗；（5）（将过期、污染、霉变药物输入病人体内，造成一定后果；（6）采错合血标本致合错血，或取错血、输错血，造成不良后果；（7）静脉输液和各种注射，造成局部组织坏死成人小于体表积 2%，儿童小于体表面积 5

17、%；（8）对生活不能自理的病人未采取保护措施发生坠床，造成一定后果；（9）错发、漏发各种饮食，对病情有一定影响；（10）错做或漏做各种临床处臵，造成不良后果；（11）错写、错挂新生儿姓名、性别标识，导致新生儿错抱，离院前纠正；（12）接产准备不及时，观察不仔细，致产妇在待产床上分娩。轻度缺陷 （1）违反操作规程增加病人痛苦；（2）错服、多服或少服药物、延后或提前两小时服药者，无不良后果；（3）标本留臵或术前准备不及时，尚未影响诊治者；（4）违反无菌技术操作，造成病人轻度感染；（5）术前反应禁食未向病人交代，延误手术，未发生不良后果；（6）未备皮或皮划破多处，对手术、检查有轻度影响；（7）采集血

18、标本时错抽、漏抽、抽错量，未加或加错抗凝剂致标本溶血或凝血以及标本未及时送检致损坏、丢失，需重新采集；（8）损坏或丢失重要标本，需重新采集；（9）供应室发错包或包内遗漏主要器械，发放过期物品或器械清洗、灭菌不彻底，培养有细菌生长，未造成不良后果。8、麻醉缺陷 重度缺陷 （1）麻醉科医生临床抢救病人时，遗忘重要器械、药品影响抢救者；（2）麻醉科医生术中违反临床技术操作规范致病人出现呼吸循环骤停；（3）因麻醉穿剌未按正规操作造成气胸，造成严重后果；（4）麻醉科值班人员无故停止、拖延或推诿手术，造成严重后果；（5）麻醉科医生术前（急诊手术除外）术后未看病人，造成严重后果；（6）择期手术病人，缺麻醉前

19、评估和高风险择期手术麻醉前讨论、风险评估等，造成严重后果。中度缺陷 （1）低位椎管内麻醉未按常规操作进行致平面过高，发生不良后果者；（2）硬膜外麻醉未按常规操作进行，致麻醉导管遗忘体内带回病房；（3）因麻醉插管未按常规进行，致病人牙齿脱落，咽喉部严重损伤；（4）麻醉科术前（急诊手术除外）术后，未对病人进行访视，造成后果；（5）择期手术病人，缺麻醉前评估和高风险择期手术麻醉前讨论、风险评估等，未造成不良后果。轻度缺陷 （1）麻醉不全，严重影响手术进行；（2）急诊手术通知单送达后，无特殊原因 30 分钟内麻醉医师未做好麻醉准备；（3）麻醉科术前（急诊手术除外）术后，未对病人进行访视，未造成后果；（

20、4）手术安全核查执行100%。9、手术室缺陷 重度缺陷 （1）手术室查对不严，接错病人、摆错手术间、摆错体位，造成手术错误；（2）手术室误用未消毒物品；（3）手术室接送病人时或手术前、后坠车、坠台；（4）体腔关闭前未认真查对清点敷料、器械，导致异物遗留体腔，离开手术室；（5）手术病人体位保护不当，致病人肢体拉伤、神经损伤，造成不良后果；（6）手术标本遗失。中度缺陷 （1）体腔关闭前未认真查对清点敷料、器械，导致延长手术时间 30分（2）手术室主要手术器械、药品准备不全，影响手术进行；（3）手术标本保存不当、送检不及时，影响病理诊断的准确性、及时性。轻度缺陷 （1）手术病人因体位固定或摆放不当、

21、保护不当，使皮肤压伤或出现水泡；（2）因护理不当，用热水袋或电极造成轻度灼伤；（3）手术安全核查执行100%。10、输血科（血库）缺陷 重度缺陷 （1）血型检查错误，造成严重后果；（2）发错血并已输入病人，造成严重后果；中度缺陷 （1）发错血输入病人体内，造成后果；（2）收到危重、抢救病人的输血申请单后，无故未供血或延迟供血影响抢救；（3）因责任心不强致使血液过期报废或包装损坏造成血液浪费达200 毫升以上。轻度缺陷 （1）损失血标本需重新抽血；（2）因损坏包装，造成血液浪费少于 100 毫升；（3）发错血及时纠正，未使用者。11、放射科 重度缺陷 （1）因影像学检查误诊、漏诊，导致临床诊断治

22、疗错误，造成严重后果；（2）违规使用设备或设备保管不当，造成设备损坏，有严重后果；（3）不按操作规程致各种造影失败（例脑、心肝、肾等），造成严重后果；（4）违反造影剂使用常规，造成严重后果。中度缺陷 （1）错照病人或部位、错排或漏排 X 光号码、损坏或遗失照片，造成后果；（2）X 光片归档错误，致使无法查找或丢失 X 光片或原始资料；（3）诊断报告写错姓名、部位，造成后果。（4）检查结果出现急危急值情况未第一时间报告临床医生。（5）检查结果与临床诊断矛盾未第一时间与临床医生沟通。（6）报告单描述有明显错误。轻度缺陷 （1）未按规定时间发出报告者（疑难病例除外）；（2）未按操作规程操作，造成胶片

23、报废；（3）各种特殊检查的预约超过规定时间，延误诊治；（4）错配显影、定影液，尚未使用；（5）显影不清影响诊断；（6）未采取措施保护病人隐私；（7）CT 检查阳性率60%。（8）大型 X 光机检查阳性率50。（9）医学影像诊断与手术后诊断符合率90。（10）急诊常规检查项目报告时间30 分钟；普通常规检查项目报告时间2 小时。12、检验科 重度缺陷 （1）所查项目不按规程处理，影响结果的准确性、及时性以致延误诊断、治疗，造成严重后果；（2）因工作粗疏，错发、漏发或遗失检查结果，影响诊断及治疗，造成严重后果；（3）因不负责任损坏或丢失骨髓、肾孟导尿、脑脊液等特殊标本，造成严重后果；（4）贵重仪器

24、因使用中违反操作常规、保管不当，部件损坏，造成严重后果；（5）急诊检验无故未按时报告，影响诊断治疗，造成严重后果；（6）因污染造成假阳性，影响诊断和治疗，造成严重后果；（7）危急值或复查病人出现明显恶化情况未第一时间通知报告临床医生，造成严重后果。中度缺陷 （1）丢失或损坏标本不能检查或需补查，造成后果；（2）错查、漏查检验项目或填错检验结果，搞错标本而标本已处理不能复查，造成后果；（3）使用变质或未经校正的试剂或容器不干净，影响检查结果的准确，造成后果；（4）未开展室内质控，导致检查结果超过允许误差范围，造成后果；（5）检查结果出现急危情况或复查病人出现明显恶化情况未第一时间通知临床医生；（

25、6）检查结果与临床诊断矛盾未第一时间与临床医生沟通；（7）危急值或复查病人出现明显恶化情况未第一时间通知报告临床医生，未造成不良后果。轻度缺陷 （1）急诊常规检验项目报告时间30 分钟；普通常规检验项目报告时间2 小时；（2）使用未经校正的试剂，影响检查结果的准确性。13、病理科 重度缺陷 （1）因标本编号错乱、组织污染、损坏而延误诊断；（2）主要诊断错误导致临床诊治错误，造成严重后果；（3）快速冰冻切片提前一天通知后，因准备不周，不能及时提供诊断依据，造成严重后果。中度缺陷 （1）疑难病例诊断不明而不组织会诊；（2）病理标本编号错误或错写姓名，并已发出报告，造成后果；（3）收到体液标本未及时

26、固定处理，致细胞破坏，影响诊断；（4）标本丢失或干腐，影响诊断，或尸检后对尸体外形未很好整理。轻度缺陷 （1）切片或染色不良造成无法诊断；（2）排泄物类标本，未作成涂片前过早遗弃，而须重留标本。14、药剂科 重度缺陷 （1）急救处方未立即配发而影响抢救治疗；（2）自制制剂含有杂质，致病人使用后有严重后果；（3）毒、麻、精神药品因管理不善、丢失或错发，造成严重后果；（4）因保管不善，造成药品发霉、变质、过期、失效，超过国家规定的比例；（5）投、发错药（包括品种、剂型、剂量）已用于病人，造成严重后果。中度缺陷 （1）毒、麻、精神药品未按规定管理或帐物不符；（2）药袋或药瓶上的姓名、剂量、用法书写不

27、清或贴错瓶签，造成后果；（3）因工作不慎，配错处方、发错药品，造成后果；（4）处方不符合规定，把关不严或擅自发出超限量药品，造成后果；（5）供药不及时，影响临床诊断治疗，造成后果；（6）医院抗菌药物品种35 个；(7)库房发出药品质量合格率100%。轻度缺陷 （1）发错药品，未引起后果。15、营养缺陷 中度缺陷 （1）重要治疗膳食未下医嘱，对治疗有严重影响者。（2）核查住院患者，其摄取食品有与疾病治疗不相符合者。轻度缺陷 （3）治疗膳食质量不符合要求，对治疗有所影响者。病情需要治疗饮食，但医生没下医嘱或医生下了医嘱而没执行者。16、影像、功能科（心电图、脑电图、B 超等）重度缺陷 （1）错发、

28、丢失图片或报告影响诊断、治疗或抢救，造成严重后果；（2）因工作粗疏，保管、使用不当，损坏主要仪器部件，造成严重后果；（3）诊断与手术证实不一致，且有重大出入或遗漏，造成严重后果。中度缺陷 （1）检查错位、错项，遗漏检查部位，造成后果；（2）未按规定时间发出检查报告，影响病人诊治，造成后果。（3）检查结果出现危急值情况或复查病人出现明显恶化情况未第一时间报告临床医生。（4）检查结果与临床诊断矛盾未第一时间与临床医生沟通。（5）报告单描述有明显错误。轻度缺陷 （1）急诊常规检查项目报告时间30 分钟；普通常规检查项目报告时间2 小时；（2）医学影像诊断与手术后诊断符合率90；（3）因保管不善，丢失和损坏原始资料；（4）未采取措施保护病人隐私。17、理疗科 重度缺陷 （1）针剌治疗中违章操作导致气胸，造成严重后果；（2）有明确禁忌症的病人进行错误治疗；（3）因保管、使用检修不当，导致贵重仪器主要部件损坏而不能使用，造成严重后果。中度缺陷 （1）治疗时错臵电极、部位或漏电，造成后果；（2）未遵医嘱而扩大紫外线照射范围，其红斑范围超过 2 2 以上或 6 个生物剂量，造成后果；（3）因查对不严，用错药、打错针，电极极性错误，造成后果；（4）针灸完后忘记取针带回病房或家中，造成后果。轻度缺陷 针灸遗漏、配错穴位，无后果者。