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1、糖尿病肾脏疾病（DKD ）是慢性高血糖所致的肾脏损害，可累及肾小球、肾小管、肾间 质、肾血管等肾组织结构，是慢性肾脏病（CKD）和终末期肾病（ESRD）的主要原因。近年 来，有关DKD的诊断和治疗方面发布了新的研究立场和声明，对于DKD预后改善具有积极 的指导意义。一、DKD的诊断1、DKD的临床诊断1型糖尿病患者在诊断后5年、2型糖尿病患者在确诊后，每年均应进行尿白蛋白和肾 功能测定。推荐使用晨尿的白蛋白肌酐比值（ACR）测试作为临床评估白蛋白尿的首选方法。 对肾功能的评估应基于血清肌酐估算的肾小球滤过率（eGFR）进行计算。根据糖尿病病程、 持续或间断性的ACRN30 mg/g和/或eGF
2、R60 ml/min/1.73 m2确立DKD的诊断。病程较长 和存在视网膜病变是DKD诊断的重要风险因素。建议在36个月内重复检测予以确定。2、DKD的鉴别诊断糖尿病并CKD的患者如出现一些特殊的临床特征，应考虑是否存在非糖尿病引起的肾 脏疾病：病程较短（1型糖尿病病程10年）或未合并糖尿病视网膜病变；出现低eGFR 或eGFR迅速下降；蛋白尿迅速增加或出现肾病综合征；顽固性高血压；出现活动性 尿沉渣；有其他系统性疾病的症状或体征；给予ACEI或ARB治疗后23月内GFR下 降30% ；肾脏超声发现异常。需进行肾脏活检病理检查以明确。二、DKD的治疗在改变生活方式的基础上，注重糖尿病多重危险
3、因素的早期综合防治，应用包括降糖、 降压、调脂以及抗血小板药物等。给予有明确肾脏获益的新型降糖药物有利于肾功能保护及 改善预后。1、改变生活方式避免因不良生活方式加重尿白蛋白及对肾功能产生不利影响。对于非透析依赖型DKD 患者，蛋白质的摄入量应维持在0.8 g/kg/d。蛋白质的摄入量降低至0.8 g/kg/d以下，并不 利于血糖和心血管风险控制或减缓GFR下降的进程。已经透析患者的蛋白质摄入量应予放 宽，防止出现营养不良。食物中钠的摄入量应100 mmol/d （相当于5.85 g NaCl），但不应低于3 g/d，有利于控 制血压和降低心血管疾病发病风险。低钠饮食能增强ARB类降压药对DK
4、D的降尿蛋白效果。 同时，适当限制饮食中钾的摄入量，防止血清钾超标。2、血糖控制DKD血糖控制目标应该个体化，对于糖尿病病程短、年轻、无并发症、预期寿命长的患 者，建议给予强化血糖控制，维持HbA1c 7.0%6.5%；当eGFR60 ml/min/1.73 m2时，建议 HbA1c目标8%；对于糖尿病病程长、有微血管和大血管并发症、预期寿命短的老年患者， HbA1c可放宽至8.5%。根据不同肾功能分期，选择不同口服降糖药物及合适的剂量。3、血压控制对于具有较高心血管风险患有动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或10年ASCVD风 险N15%的糖尿病合并高血压患者，建议血压控制目标130/8
5、0 mm Hg，收缩压不应低于110 mm Hg；对于心血管疾病风险较低（10年ASCVD风险15%）的糖尿病合并高血压患者，其 血压目标应140/90 mm Hg。有蛋白尿的患者首选ACEI或ARB，联合用药可选择利尿剂、钙 离子拮抗剂、B受体阻滞剂等。不建议ACEI与ARB联合用药。4、血脂控制血脂的控制主要有利于减少糖尿病大血管并发症，建议血脂管理应在生活方式干预的基 础上，以降低LDL-C作为首要目标，推荐使用他汀类药物。对于极高危患者（有ASCVD病史 或 eGFR60 ml/min/1.73 m2 等），LDL-C 控制水平1.8 mmol/L，其他患者应2.6 mmol/L。5、
6、具有肾脏保护作用的药物5.1、SGLT2抑制剂SGLT2抑制剂降糖途径不依赖于胰岛素分泌，可减少近曲小管对葡萄糖的重吸收，降低 肾小球内压力和白蛋白尿，并减缓eGFR下降。现已发表的EMPA-REG OUTCOME研究、 CREDENCE研究以及DAPA-CKD研究显示，无论是作为主要终点还是次要终点，SGLT2抑制剂 恩格列净、卡格列净、达格列净均可显著改善DKD不良结局风险。除了降糖作用外，SGLT2 抑制剂还有明确的心肾保护作用。5.2、GLP-1受体激动剂GLP-1受体激动剂刺激胰岛素分泌具有葡萄糖浓度依赖性的特点，还有延缓胃排空、中 枢性的食欲抑制、降低体重的作用。在LEADER研究
7、和REWIND研究中，GLP-1受体激动剂 利拉鲁肽和度拉糖肽除了具有明确的心血管获益外，还显示有额外的减少蛋白尿的作用。5.3、醛固酮拮抗剂/醛固酮合酶抑制剂Finerenone是第三代强效、口服类非甾体盐皮质激素受体拮抗剂（MRA），对MR具有 更高的选择性和更强的亲和力，能够减少MR过度激活产生的有害影响，如炎症、纤维化等。 FIDELIO-DKD研究结果显示，finerenone可显著减少肾脏复合终点事件，延缓CKD进展。研 究确定了 2型糖尿病合并CKD的治疗新靶点一一盐皮质激素受体，以及炎症和纤维化在CKD 发生发展中的重要作用。5.4、其他此外，其他临床研究的新型药物制剂有望用于DKD治疗，如蛋白激酶C制剂、选择性 酪氨酸激酶抑制剂、抗炎和抗纤维化制剂、选择性内皮素A受体拮抗剂等，这些新疗法对 于完善DKD的治疗和护理策略提供了新的思路和方法。三、结语好医友综上所述，DKD是糖尿病慢性并发症之一，是造成CKD和ESRD的主要原因。优 化DKD的临床管理有益于改善预后。目前公布的以肾脏结局作为主要终点或次要终点的国 际大型研究，为SGLT2抑制剂与GLP-1受体激动剂等药物的心肾保护作用提供了必要证据， 将为DKD的临床治疗提供更大获益。
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