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1、调查问卷家庭情况1. 所属自然村名称：门牌号码2. 家庭成员基本情况（包括户籍在本户，以及户籍不在本户但长期住在本户的家庭成员，请按表格第二行的说明填写序号或者文字）；家庭成员序号（含户主）与户主关系户籍类别性别年龄文化教育程度户籍所在地长期居住地主要就业地点主要职业填写如父子，夫妻等填数字：农业户籍 非农业户籍 非农业集体户籍填写男 或女填写周岁 数填数字：未就学 小学 初中高中中专大专及以上填数字：本村本区县其他区县北京市其他省市填数字：农民工 人三产服务人员 半工半农学生无业其他0102030405063.家庭年均净收入：2000 元以下；2000-6000 元；6000-10000 元
2、； 10000-15000 元； 15000-20000 元；25000 以上。4.在您家的收入中，各类收入分别占多少比例？（请大致估计各项比例，不要求非常精确，但各项和应为100%）项目农业收入镇村 发工资本村打工外出打工餐饮 或经商房屋出租住宿政府补助其他合计百分比100%5.您觉得将来可能实现的提高您家家庭收入的方式是：外出打工； 本村打工； 务农； 经商； 出粗房屋住宿； 其他.6. 家庭年均支出占年均收入的比例大约是多少： 20% 以下；20-50%；50-80%；80-100%； 100% 以上。7. 在您家的年均支出中，各类支出分别占多少比例？（请大致估计各项比例，不要求非常精确
3、，但各项和应为100%）。项目住宅维护采暖其他居住支出衣着食品教育医疗保健交通通讯家庭设备其他合计百分比100%8.您家目前拥有的电器、机动车等情况（可多选）：电视；电冰箱；洗衣机；空调；摩托车；农用车；大货车；小轿车；其他.二、目前居住生产状况9. 您家的房屋是：自建一层土房；自建一层砖房；自建楼房；政府帮助建造的房屋：10. 您家房屋已经修建了多少年？ 年。11. 您家现有住宅宅基地面积：200 itf 以下 200-400 m2 400-600 m2 600-800 m2 800 itf 以上12. 现有房屋建筑面积：lOOitf 以下 ioo-2OO m2 200-300 m2 300
4、-400 m2 400 itf 以上13. 您家主要房屋的外墙有多厚：lOOmm240mni370mni其他14. 您家房屋的墙体材料主要是：砖石头土坯墙其他15. 您家主要房间的门窗是什么材料的：铝合金门窗 木制门窗 塑钢门窗 其他16. 您家主要房屋的屋顶保温材料主要是：泡沫塑料板锯末秸秆没有保温其他17. 请您对现在自己的住房情况的满意度打分（满分100分）分。18. 生活用水主要源于：家水井村里公用水井自来水其他19. 是否收集雨水：不收集偶尔使用容器收集专营水窖收集其他20. 洗衣、洗澡、洗菜等生活污水排放情况：管道排入村公共管道管道排入户外水沟倒入户外水沟随意倒在屋外浇地其他21.
5、 家庭生活垃圾收集处理去向是：随便倒倒到集中场所（垃圾池）放进垃圾桶倒入集中垃圾站其他22. 用的卫生间情况是：水冲式公共厕所集中旱厕自家旱厕三格式改造的厕所其他23. 如何处理牲畜粪便的：自家化粪池 几家合用的化粪池 村集中化粪池 其他24. 农膜等农业废弃物处理情况：自由丢弃混入其它垃圾丢弃分拣后卖给小商贩其他25. 您家每年取暖、做饭的燃料主要是（可多选）：散装煤蜂窝煤木柴秸秆液化石油气电其他26. 您家地里产出的秸秆主要使用方式主要是：烧饭取暖还田就地焚烧出售没有秸秆其他27. 您家的地主要用于（可多选）：粮食种植 大棚种植（包括大面积瓜果蔬菜种植） 果树种植 其他28. 您家的牲畜养
6、殖方式是：自家院里内散养自己院落内圈养村内散养集中圈养29. 您平常没事的时候都做什么（可多选）：购物运动串门棋牌文艺活动其他30. 请您给村庄各项设施及环境整体评分（满分是100分），您打 分。31. 您觉得村里哪些地方需要改善（可多选）：道路公共设施（文化站、医疗所、学校等）商业设施（小卖部、集贸市场等）基础设施（水、电、道路照明等）村庄环境其他.32. 村里要搞建设，您觉得最靓该解决的问题是：硬化道路增加公共设施增加商业服务点完善基础设施开展村庄环境整治其他33. 村里硬化道路占到您家部分院落，您是否愿意调整院落围墙：愿意不愿意其他34. 村里新建公共设施，您最希望的是：医疗站文化活动站
7、小学幼儿园室外健身设施休闲活动广场其他35. 村里完善基础设施，您希望最先解决的是：生活用水道路排水垃圾收集村庄照明冬季采暖其他36. 村里要发展产业，您觉得发展什么合适（可多选）：农作物种植花卉苗木种植经济林种植（果树等）养殖业现代农业旅游业当前产业发展良好，不用改变其他37. 村里集中发展产业，您希望您家土地怎么处理：出租集体发展产业，效果分红自由种植其他38. 村里设置集中养殖场地，您是否愿意将自家牲畜集中圈养：愿意不愿意其他39. 集中整顿村庄环境，您是否愿意配合安排：愿意不愿意环境挺好，不用整顿其他40. 您希望秸秆如何处理：自由处理 村里集中处理 村里集资液化或固化处理41. 您认为村子周边具有开发价值和特色的是42. 您对本村改造建设还有什么意见和建议，倾泻在下面（例如需要增加、改善哪些设施等）：
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