危重患者血压监测

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1、危重患者的血压监测危重患者的血压监测 ICU ICU 吕帅岚吕帅岚危重患者的血压监测危重患者的血压监测基本概念基本概念无创血压无创血压有创血压有创血压总结总结主要内容主要内容1234怎样做好无创血压监测？怎样做好无创血压监测？怎样去做有创血压监测怎样去做有创血压监测？什么是危重患者血压监测？什么是危重患者血压监测？无创血压无创血压 VS VS 有创血压有创血压一、什么是危重患者的血压监测一、什么是危重患者的血压监测？1.监护（监护（Care）：包括重症监护（：包括重症监护（Critical Care）和加强）和加强监护（监护（Intensive Care），其间并无本质差异。监护的），其间并无

2、本质差异。监护的内容包括对病人的监视、测定和根据监测结果对病人采取内容包括对病人的监视、测定和根据监测结果对病人采取的的治疗与护理治疗与护理措施。措施。2.监测（监测（Monitoring）：对病人的生命体征进行连续地观：对病人的生命体征进行连续地观察、测定，或在一定间隔时间对病人进行监视、测定。察、测定，或在一定间隔时间对病人进行监视、测定。根据以上定义，临床上使用的监护根据以上定义，临床上使用的监护仪仪，应称为监测仪，即，应称为监测仪，即Monitor。因为监测仪只有监视、测定功能，因为监测仪只有监视、测定功能，而没有对病人的治疗与护理功能而没有对病人的治疗与护理功能 二、怎样做好无创血压

3、监测二、怎样做好无创血压监测？无创性血压监测无创性血压监测2.2.电子自动测压法电子自动测压法v自动间断测压法自动间断测压法-临床广泛使用临床广泛使用v自动连续测压法：指容积脉搏波自动连续测压法：指容积脉搏波 动脉张力测量法动脉张力测量法 动脉推迟检测法动脉推迟检测法 多普勒法多普勒法二、怎样做好无创血压监测二、怎样做好无创血压监测？无创血压准确性的影响因素：无创血压准确性的影响因素：v袖带袖带：使用袖带宽度与臂围之比为：使用袖带宽度与臂围之比为40%的袖带所测得的血的袖带所测得的血压值最接近于肱动脉实际血压值压值最接近于肱动脉实际血压值 袖带选择：袖带选择：成人袖带宽度应为上臂周径的二分之一

4、，成人袖带宽度应为上臂周径的二分之一，12-14cm 小儿袖带宽度应覆盖上臂长度三分之二，小儿袖带宽度应覆盖上臂长度三分之二，6-7cm 婴儿袖带只能选择婴儿袖带只能选择ClarkJ A J.P e d iatr ics,20 02,110(5):920一一923.二、怎样做好无创血压监测二、怎样做好无创血压监测？无创血压准确性的影响因素：无创血压准确性的影响因素：v体位体位 本研究选用右上肢肱动脉无创血压监测本研究选用右上肢肱动脉无创血压监测 侧卧位与仰卧位无创血压测量的比较侧卧位与仰卧位无创血压测量的比较注注:与仰卧位比较与仰卧位比较:*二、怎样做好无创血压监测二、怎样做好无创血压监测？v

5、 左侧卧位左侧卧位时收缩压和舒张压显著低于仰卧位时收缩压和舒张压，时收缩压和舒张压显著低于仰卧位时收缩压和舒张压，差别差别有有统计学意义统计学意义 收缩压平均低收缩压平均低mmHg，舒张压平均低，舒张压平均低mmhgv 右侧卧位右侧卧位时收缩压和舒张压与仰卧位时收缩压和舒张压比较，差时收缩压和舒张压与仰卧位时收缩压和舒张压比较，差别别无无统计学意义。统计学意义。丁振江，王虹，马静，丁振江，王虹，马静，J中国中医基础医学杂志，中国中医基础医学杂志，2004，10（9）59-60 无创间接测压法无创间接测压法v 无创间接测压法具有简便，易操作，无不良反应和并发症无创间接测压法具有简便，易操作，无不

6、良反应和并发症等优点。等优点。v 无创间接测压法不可能迅速、实时地了解动脉压力的改变无创间接测压法不可能迅速、实时地了解动脉压力的改变。在抢救危重患者时不能满足临床需要。在抢救危重患者时不能满足临床需要。v 血管严重收缩和血管壁僵硬的病人无创、间接测压法不易血管严重收缩和血管壁僵硬的病人无创、间接测压法不易准确测定动脉血压。准确测定动脉血压。无创间接测压法无创间接测压法v 血压不是反映循环变化最敏感的指标。血压不是反映循环变化最敏感的指标。v 一旦血压降低，往往已是循环失代偿的结果。一旦血压降低，往往已是循环失代偿的结果。v 自动袖带测量法的读数往往倾向于自动袖带测量法的读数往往倾向于“正常正

7、常”，与有创测压，与有创测压比较误差大于比较误差大于30mmHg，比例占，比例占50v 当我们用自动袖带法获得一个满意的读数的同时，病人当我们用自动袖带法获得一个满意的读数的同时，病人实际可能已处于休克中。实际可能已处于休克中。钟映玉，钟映玉，肖百芳，肖百芳，李李 鲤，鲤，J河北医学，河北医学，2010，16（11）1344-1346 三、怎样去做有创动脉压监测三、怎样去做有创动脉压监测？v 有创、直接动脉内测压法有创、直接动脉内测压法是指经皮肤是指经皮肤穿刺将导管置于外周动脉内，连接压穿刺将导管置于外周动脉内，连接压力传感器，在显示屏上连续显示动脉力传感器，在显示屏上连续显示动脉压力波形和动

8、脉内压力的方法。压力波形和动脉内压力的方法。v 测压途径：测压途径：桡动脉、肱动脉、尺动脉、股动脉、足背动脉桡动脉、肱动脉、尺动脉、股动脉、足背动脉 适用条件适用条件适用条件适用条件各种重症休克，低血压病各种重症休克，低血压病人人(低于低于50mmHg)呼吸衰竭呼吸衰竭严重心肌梗死和心力衰竭严重心肌梗死和心力衰竭体外循环心内直视手术体外循环心内直视手术低温麻醉和控制性降压低温麻醉和控制性降压危重病人接受复杂大手术危重病人接受复杂大手术 禁忌症禁忌症穿刺部位或其附近存在感染穿刺部位或其附近存在感染凝血功能障碍凝血功能障碍患有血管疾病的病人，如脉管炎等患有血管疾病的病人，如脉管炎等手术操作涉及同一

9、部位手术操作涉及同一部位ALLEN试验阳性者禁忌行桡动脉穿刺测压试验阳性者禁忌行桡动脉穿刺测压 器械准备器械准备聚四氟乙烯套管针，成人聚四氟乙烯套管针，成人20G，小儿，小儿22G；聚乙烯导管易形成血栓，管径较粗；硅胶聚乙烯导管易形成血栓，管径较粗；硅胶管质地较软，易打折管质地较软，易打折固定前臂的短夹板和垫高腕部固定前臂的短夹板和垫高腕部无菌换药包和敷料包无菌换药包和敷料包 2%利多卡因、利多卡因、1毫升注射器、无菌手套等毫升注射器、无菌手套等1、穿刺针、穿刺针2、垫子垫子3、冲洗装置冲洗装置4、其他器械其他器械0.9%生理盐水生理盐水500ml加压袋加压袋压力传感器压力传感器 动脉置管动脉

10、置管护理措施护理措施:检查侧支循环情况检查侧支循环情况v 置管前置管前 桡动脉桡动脉:Allen试验试验 其他动脉其他动脉(腋腋,肱肱,股股,足背足背):肢体颜色肢体颜色,温度温度,毛细血管毛细血管充盈时间充盈时间,运动运动v 置管过程中置管过程中 经常观察经常观察 将氧饱和度传感器留置在动脉插管远端将氧饱和度传感器留置在动脉插管远端AllenAllen试验试验 正常结果：手掌正常结果：手掌5-75-7秒内变红秒内变红阳性结果：阳性结果：7 7秒，不宜选用桡动脉穿刺插管秒，不宜选用桡动脉穿刺插管有创动脉压监测有创动脉压监测:动脉置管动脉置管v 并发症并发症 出血出血 血栓血栓 影响插管部位远端

11、肢体灌注影响插管部位远端肢体灌注v 护理措施护理措施:动脉插管部位暴露在视线之内透明敷料覆盖动脉插管部位暴露在视线之内透明敷料覆盖 三通锁定三通锁定 测压管定期冲洗，以防血液凝固，保持管道通畅，严测压管定期冲洗，以防血液凝固，保持管道通畅，严防动脉内血栓的形成。防动脉内血栓的形成。严密观察动脉穿刺部位远端皮肤的颜色和温度严密观察动脉穿刺部位远端皮肤的颜色和温度v 并发症并发症:导管相关感染导管相关感染v 护理措施护理措施:置管过程中无菌操作置管过程中无菌操作 常规更换无菌敷料常规更换无菌敷料 经常检查插管部位有无感染征象经常检查插管部位有无感染征象有创动脉压监测有创动脉压监测:动脉置管动脉置管

12、冲洗装置的连接冲洗装置的连接1 14 41.冲洗液体为冲洗液体为500 ml 0.9%NS2.通过管路与传感器相连接，尽可能选通过管路与传感器相连接，尽可能选择短的硬质导管择短的硬质导管3.加压袋内压力为加压袋内压力为300 mmHg2 23 34.24 ml/h的自动冲洗效果的自动冲洗效果防止动脉血液返流或堵塞管路防止动脉血液返流或堵塞管路有创动脉压监测有创动脉压监测:校零校零v 操作操作:气液平面与大气相通气液平面与大气相通 按动监护仪的校零功能键按动监护仪的校零功能键 注意注意:传感器校准传感器校准 校零校零 消除外界大气压和静水压的影响消除外界大气压和静水压的影响 很多护理研究人员建议

13、每班护士都应对传感器进行校很多护理研究人员建议每班护士都应对传感器进行校零以确保传感器读数准确零以确保传感器读数准确有创动脉压监测有创动脉压监测:技术要点技术要点v 使用肝素盐水防止导管血栓形成使用肝素盐水防止导管血栓形成 其实并无必要其实并无必要v 研究比较肝素盐水及普通生理盐水研究比较肝素盐水及普通生理盐水“与肝素抗凝相比与肝素抗凝相比,加压下的持续冲洗才起到保证管路加压下的持续冲洗才起到保证管路通畅的作用通畅的作用”这一研究表明冲洗袋中液体仅需要加压这一研究表明冲洗袋中液体仅需要加压,而不需要肝而不需要肝素化素化Gamby,A.,&Bennett J(1995).Intensive an

14、d Critical Care Nursing,11(3),148 150.动脉压力的波形演变动脉压力的波形演变 脉搏脉搏-压力波自主动脉根部传出后渐窄，并呈压力波自主动脉根部传出后渐窄，并呈进行性收缩压上升和舒张压下降进行性收缩压上升和舒张压下降。多数动脉压力。多数动脉压力监测是在周围动脉所测得的，理解这一现象非常监测是在周围动脉所测得的，理解这一现象非常重要。重要。动脉压力的波形演变动脉压力的波形演变 动脉压力波形动脉压力波形有创动脉压监测有创动脉压监测:压力波形压力波形收缩期升支收缩期升支(anacrotic limb)主要反映了左心主要反映了左心室收缩所产生的脉压，如压力随呼吸变化大，

15、提示室收缩所产生的脉压，如压力随呼吸变化大，提示血容量不足。血容量不足。有创动脉压监测有创动脉压监测:压力波形压力波形v升支肩部升支肩部(anacrotic shoulder)波形的圆顶部分v波形峰值即为收缩压波形峰值即为收缩压有创动脉压监测有创动脉压监测:压力波形压力波形v重搏切迹后的波形受到重搏切迹后的波形受到动脉顺应性和心率的影动脉顺应性和心率的影响响v在下一收缩周期前测定在下一收缩周期前测定舒张压舒张压重搏切迹重搏切迹有创动脉压监测影响因素有创动脉压监测影响因素 压力传感器高度影响压力传感器高度影响v 当压力传感器当压力传感器高于高于心脏水平，收缩压、舒张压均心脏水平，收缩压、舒张压均

16、下降下降，高度，高度每升高每升高10cm，收缩压、舒张压均下，收缩压、舒张压均下6-9mmHg。v 相反压力传感器相反压力传感器低于低于心脏水平，收缩压、舒张压均心脏水平，收缩压、舒张压均升高。升高。v 压力传感器只能准确地反映心脏水平的血压。传感压力传感器只能准确地反映心脏水平的血压。传感器器必须和必须和腋中线第四肋间平行。腋中线第四肋间平行。杨佩娣杨佩娣，J中国实用神经疾病杂志中国实用神经疾病杂志，2008，11（8）46-48 注意事项注意事项有创动脉压监测影响因素有创动脉压监测影响因素 测压管的长度、材质、弹性对测量的影响测压管的长度、材质、弹性对测量的影响v 延长管的长度增加使测压管

17、路阻力增大，本实验发现延长管的长度增加使测压管路阻力增大，本实验发现80cm长的延长管可使收缩压增加长的延长管可使收缩压增加812mmHg，而舒，而舒张压无变化。张压无变化。v 管道弹性越大对血压影响越大。管道弹性越大对血压影响越大。v 测压管的内径对血压也有一定的影响。内径越粗，传导测压管的内径对血压也有一定的影响。内径越粗，传导时阻力越小，测得的血压越低；反之血压越高，内径为时阻力越小，测得的血压越低；反之血压越高，内径为0.3 cm为宜。为宜。Benunelen PS，Patrick K JJ Vasc sllIg，2005，42(5)：957-962有创动脉压监测影响因素有创动脉压监测

18、影响因素 测压系统中气体对测量的影响测压系统中气体对测量的影响v 管路中的气泡是导致血流动力学监测错误的最常见原因管路中的气泡是导致血流动力学监测错误的最常见原因v 气泡通常会使机械信号的传导减弱或发生衰减导致波形衰减气泡通常会使机械信号的传导减弱或发生衰减导致波形衰减,压力读数压力读数错误错误v 即使即使1 mm直径的气泡也可以导致波形严重失真直径的气泡也可以导致波形严重失真 测压系统无气体测压系统无气体(上上)测压系统有气体测压系统有气体(下下)有创动脉压监测影响因素有创动脉压监测影响因素 其他相关因素：其他相关因素：v管道堵塞、动脉留置针位置不当：保证压力袋内管道堵塞、动脉留置针位置不当

19、：保证压力袋内的压力的压力300mmhg，以，以2-4 ml/h的速度持续的速度持续冲洗；摆正动脉位置，解除外界压迫冲洗；摆正动脉位置，解除外界压迫v穿刺套管与压力套管连接不紧密：透明敷料妥善穿刺套管与压力套管连接不紧密：透明敷料妥善固定，躁动患者保护性约束固定，躁动患者保护性约束动脉压监测动脉压监测v外周动脉平均压与中央动脉平均压基本相同外周动脉平均压与中央动脉平均压基本相同v外周平均动脉压外周平均动脉压(mean arterialpressure，MAP)可以准确和可靠地反映中央循环的压可以准确和可靠地反映中央循环的压力、外周血管阻力及机体的灌注情况力、外周血管阻力及机体的灌注情况.vMA

20、P=(收缩压十舒张压收缩压十舒张压2)3=舒张压十舒张压十1/3脉压脉压动脉压监测动脉压监测v直接动脉内测压法避免了严重低血压和异常高血压直接动脉内测压法避免了严重低血压和异常高血压时自动无创测压法可能出现的错误测量结果。时自动无创测压法可能出现的错误测量结果。v通过对动脉压力波形的识别和持续监测，指导诊断通过对动脉压力波形的识别和持续监测，指导诊断与治疗。与治疗。v随时可获得动脉血液标本，进行血气分析。随时可获得动脉血液标本，进行血气分析。v持续动脉内压力监测对复杂手术病人的麻醉和危重持续动脉内压力监测对复杂手术病人的麻醉和危重病人的抢救及治疗更为重要。病人的抢救及治疗更为重要。四、四、无创

21、血压无创血压 VS 有创血压有创血压v原理不同原理不同v数值不同数值不同 SBP：正常血压者：正常血压者：有创有创SBP高于高于无创无创SBP 5-20mmhg 休克、低体温休克、低体温、低血压者：低血压者：无创无创SBP高于高于有创有创SBP 高血压、高血压危象者：高血压、高血压危象者：有创有创SBP高于高于无创无创SBP 10-30mmhg 胡祥芹，王春梅，胡祥芹，王春梅，J护理研究，护理研究，2008，22（1）193-195四、无创血压四、无创血压 VS 有创血压有创血压对对56例休克早期患者选择同侧肢体动脉进行有创和无创血压监例休克早期患者选择同侧肢体动脉进行有创和无创血压监测，将所得数据进行统计分析，结果显示：测，将所得数据进行统计分析，结果显示：v 在早期在早期(048 h)以内，有创血压明显低于无创血压，其差异以内，有创血压明显低于无创血压，其差异有显著性有显著性(P0.05)结论结论：休克早期患者，在早期：休克早期患者，在早期(48 h)应采用有创血压监测，以应采用有创血压监测，以提供更准确的依据，在后期提供更准确的依据，在后期(48sh后后)可以用无创血压监测代替有可以用无创血压监测代替有创血压监测。创血压监测。林小红，林小红，J护士进修杂志，护士进修杂志，2008，23（3）265-266