小儿疼痛的评估_王建光

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1、 收稿日期 2006-04-08 基金项目 浙江省医药卫生科研计划项目资助(2004A071)作者简介 王建光,男,主治医师,硕士学位,研究方向为疼痛治疗。小儿疼痛的评估王建光,连庆泉,张 冰(温州医学院附属第二医院 育英儿童医院 麻醉科,浙江 温州 325027)摘要 正确评估疼痛是有效镇痛的关键,主要有三方面评估:自我描述、生物学评估和行为学评估。根据不同年龄段分别阐述具体的评估方法:1.新生儿、婴儿和幼儿:观察疼痛分级评分法、FLACC 评分法和面部表情评分;2.学龄前儿童:视觉模拟评分。评估应有规律重复进行,定时记录镇痛效果。实用儿科临床杂志,2006,21(11):711-712 关

2、键词 疼痛;评估;儿童 中图分类号 R729 文献标识码 A 文章编号 1003-515X(2006)11-0711-02 小儿不会感受像成人一样的疼痛,这种错误观念现已改变,由于发生更剧烈的免疫反应和缺乏中枢抑制因素,婴幼儿更有可能经历较成人更痛苦的疼痛 1。事实上,早期的疼痛经历会产生长期影响 2。疼痛评估需持续规律进行,且自始至终使用同一方法和尺度,一方面可避免导致患儿及家长的困惑,另一方面还可尽可能获得客观信息,并与护士评估进行比较。家长和患儿都应参与到疼痛评估、治疗及决策中 3。缺乏常规疼痛评估是对小儿疼痛治疗不足主要原因之一。评估必须与下列几个方面相适应:小儿年龄段;疾病的严重性和

3、急慢性;手术过程;医疗环境。一、由于疼痛是一种主观感受,小儿受各种因素影响,很难进行准确测量,常需多方面评估主要有 3方面的评估:自我描述、生物学评估和行为学评估4。因为疼痛是一种主观感受,自我描述是其最佳评估方式,但婴儿、幼儿或有先天或生理缺陷的儿童常常无法提供对疼痛的自我描述,而不得不进行行为学和生物学评估。1.自我描述 公认测量疼痛的金标准是儿童自己对所经历痛苦的表达(即自我描述)5。1.5 岁儿童就可用语言描述疼痛,3、4 岁儿童能对疼痛程度进行较为细致描述。如是陌生人提问,或怕别人给打止痛针,任何年龄儿童都可能说自己不痛。有其父母协助会有帮助,可利用其家庭用语来询问孩子。5 岁儿童就

4、可用标准化方法来评估,如Hester 扑克牌工具。这个年龄组也经常用脸谱评分。孩子要指出其中的一张脸来代表其疼痛,通常还要孩子指出有更轻或更重的疼痛时的反应。7 岁儿童可用图文尺来评分。要求其在 1 条有 5 个刻度的线上显示疼痛程度。这个年龄组儿童可应用 0 10 或 0 100 评分法,0代表无疼痛,10或 100 代表可能的最疼痛,同样也可用一个长 10 cm,标有/无痛0和/极痛0线(视觉模拟尺)。自我描述存在的主要问题有:(1)要求儿童有一定的认知和语言发展水平。(2)由于特定情况下不同的需要,所有自我测量报告都带有倾向性6。2.生物学评估 在尚不能说话儿童,通过测定生理参数(心率、

5、呼吸频率、血压及其变化)来评估疼痛 7。心率是评价短期锐痛的简便而合理指标。在麻醉、重症监护和新生儿ICU 中,动脉氧饱和度监测已广泛应用。在腰穿、插管和包皮环切等疼痛过程中氧饱和度下降,但这一下降也可由其他原因引起,因此在生物学评估时应与疼痛以外的其他原因区分。最近研究将注意力转向疼痛引起副交感神经反应(心律变异性、迷走神经张力和下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统等)。手术或创伤可引起应激激素(皮质醇、儿茶酚胺、生长激素和胰高血糖素)释放入血,其可促进愈合,却可能在新生患儿引起灾难性后果。健康婴儿中例行免疫接种也会引起皮质醇反应,但该反应与年龄、行为和基线值间有复杂关系。这种复杂性决定了皮质醇不适

6、用于疼痛评估,即便是短时锐痛也不适合。3.行为学评估 是新生儿、4 岁以下婴幼儿、智力残疾儿童主要的疼痛评估方法8。声音、面部表情、身体活动等都与疼痛有关,可对面部表情、肢体运动反应、语言反应和自主反应程度进行综合评分 9。客观上,行为学评估仅仅是自我描述的重要补充,行为学上对长时程持续疼痛评估并不成熟,东安大略儿童医院疼痛评分(CHEOPS)广泛用于婴幼儿术后痛评估,其包含 6 项行为学指标(哭泣、面部表情、语言表达、体位断续、触摸、腿部位置)。CRIES 则包括 5项评分:哭泣、氧耗量、增加生命体征、表情和失眠。以上方法都称有效,但并未完全验证。特别是对离开复苏室几小时后发生疼痛,此时行为

7、学和生物学征象已趋于正常,此时各种评估手段的结果相差无几。总之,行为学评估可出色评估短时锐痛,但对于长期疼痛效果略差。训练医护人员发现不同年龄组小儿疼痛表现,并全面观察小儿以决定所观察到行为是由疼痛还是其他因素引起非常重要。二、不同年龄分别有具体的评估方法1.新生儿、婴儿和幼儿 对新生儿和婴儿,行为和生理变化可判断其是否正处于痛苦之中,并需要镇痛治疗10。经常疏忽的是,行为和生理反应方式不断变化,镇痛效果需要重新评估。有各种评估方法,观察脸部表情、体位和活动、啼哭、血压、心率、皮肤颜色、氧饱和度、通气频率和睡眠都可作为评估指标 11。更有用的评估是对动态变化观察。有时有些反应更准确(如在手术部

8、位抓挠表明手术部位有痛)。而在病重或机械通气、瘫痪或镇静婴儿中表现出来的行为可能不明显。FLACC评分对于在认知方面有欠缺儿童进行疼痛评估时非常有效。(1)观察疼痛分级评分法:目前应用较广的有 CRIES 术后疼痛评分法 12 见表 1 和 FLACC 评分法 13 见表 2;(2)面部表情评分(faces pain rating scale)见图 1。2.学龄前儿童(3 7岁)大部分 3岁儿童能区分有无疼痛,其能描述疼痛严重程度的 4 个阶段,即无痛、轻痛、中等痛和严重痛(剧痛)。许多小儿能很好地说出其是否感觉疼痛及其程度,稍大一点儿童能联系以前的疼痛活动说明现在的疼#711#实用儿科临床杂

9、志第 21 卷第 11 期 2006 年 6月 J Appl Clin Pediatr,Vol.21 No.11,Jun.2006痛。同样的组织损伤,在无先前疼痛经历的年幼儿童可能为剧痛,以前有明显疼痛经历的而年长儿童可能为中等痛。经常体验疼痛的儿童会对疼痛敏感,疼痛阈值降低。用摄影观察更详细的脸部表情变化可用于这个年龄组。一些年幼儿童可能认为摄影时他们应当选择最快乐表情而不是痛苦表情。(1)可用标准化的方法如 Hester 的扑克牌评分法(poker chipscale):四张牌摆在孩子面前,第一到第四张牌(1 4 分)分别代表/痛一点点0,/痛多一点0,/更痛0和/最痛0,问孩子/你现在第

10、几张牌的痛?0,然后确认孩子反应。在首次应用后有些儿童就有疼痛分级的印象,以后的评估就更准确。(2)视觉模拟评分(VAS):可被 5 岁左右儿童所掌握,但对年幼儿童,100 mm 刻度评分线水平位可能不是很好理解,刻度评分线垂直和温度计一样,能更好地理解。更大儿童通常能用视觉或颜色模拟评分法,且能自己诉说疼痛的程度、位置和性质。学龄儿童能理解数字和颜色,也可像成人一样,使用 VAS 和数字评分(NRS)。当然儿童解释疼痛评分也有一定困难,因为其评分基于以往疼痛经历,不同年龄小儿对同一程度疼痛会有不同理解。总之,任何一种方法都有优点和局限性 14,无论采用何种评分系统,评估应有规律重复进行,定时

11、记录镇痛效果。而且只有综合性多参数评估才能更好地反映患儿疼痛感受的多方面特征。参考文献 1 王建光,李雪梅,连庆泉.小儿术后镇痛进展 J.实用儿科临床杂志,2005,20(5):478-480.2 Eichenfield LF,Funk A,Fallon-Friedlander S,et al.A clinical study toevaluate the efficacy of ela-max as compared with eutectic mixture of lo-cal anesthetics cream for pain reduction of venipuneture in

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15、llespie J.Pain assessment in children and adolescents.In:Turk DC,Melzack R.Handbook of pain assessment M.New York:Guil-ford Press,2001:97-117.表 1 CRIES评分法(用于新生儿和婴儿)Table 1 CRIES Scale(Neonates and Infants of Use)0分 1 分 2 分啼哭无高声不可安抚SpO2 95%时对 FiO2的要求无 30%生命体征升高(与术前比较)HR、BP无变化HR、BP上升 20%表达无做鬼脸、扭歪咕哝不能入

16、睡无间断性苏醒经常苏醒表 2 FLACC 评分法(用于2 个月 7岁儿童)Table 2 FLACC Scale(Two Months Old-Seven Years Old Children ofUse)0分 1 分 2 分面部表情微笑 偶尔皱眉、面部扭歪、淡漠常下颌颤抖或紧咬腿放松体位紧张、不安静腿踢动活动 静卧或活动自如 来回动 身体屈曲、僵直或急扭哭无呻吟、呜咽、偶诉持续哭、哭声大安慰无需安慰轻拍可安慰很难抚慰图 1 面部表情评分Figure 1 Face Assessment Scales(本文编辑:张耀东)(上接第 669 页)4 Yang P,Wiser JL,Peairs JJ

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