高空作业票模板

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第 1 页 共 2 页 高空作业票模板 申请单位 申请人 作业证编号 作业时间 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止 作业地点 作业内容 作业高度 作业类别 作业单位 监护人 作业人 涉及的其他特殊作业 危害辨识 序号 安全措施 确认人 1 作业人员身体条件符合要求 2 作业人员着装符合工作要求 3 作业人员佩戴合格的安全帽 4 作业人员佩戴安全带、安全带高挂低用 5 作业人员携带有工具袋及安全绳 6 作业人员佩戴：A.过滤式防毒面具或口罩，B.空气呼吸器 7 现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定 8 垂直分层作业中间有隔离设施 9 梯子、绳子符合安全规定 10 石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求 11 作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固 12 采光、夜间作业照明符合作业要求，（需采用并已采用/无需采用）防爆灯 13 30m 以上高处作业配备通讯、联络工具 14 其他安全措施：编制人：实施安全教育人 生产单位作业负责人意见 签字：年 月 日 时 分 作业单位负责人意见 签字：年 月 日 时 分 审核部门意见 签字：年 月 日 时 分 第 2 页 共 2 页 审批部门意见 签字：年 月 日 时 分 完工验收 签字：年 月 日 时 分