乳腺疾病课件

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1、乳房的解剖生理乳房的解剖生理生理特点 是内分泌器官的靶器官，受腺垂体、卵巢及肾上腺皮质激素影响。在妊娠期及哺乳期增生明显；绝经后为脂肪代替。四个输出途径四个输出途径 经胸大肌外侧缘淋巴管经胸大肌外侧缘淋巴管同侧腋窝淋巴结同侧腋窝淋巴结锁锁骨下淋巴结骨下淋巴结锁骨上淋巴结锁骨上淋巴结胸导管左或胸导管左或右淋巴导管入静脉血流右淋巴导管入静脉血流 向内侧向内侧肋间淋巴管肋间淋巴管胸骨旁淋巴结胸骨旁淋巴结锁骨上锁骨上淋巴结淋巴结如上途径如上途径静脉静脉 两侧乳房间在皮下的交通淋巴管两侧乳房间在皮下的交通淋巴管从一侧乳房从一侧乳房 引流到对侧。引流到对侧。乳房深部淋巴网乳房深部淋巴网腹直肌鞘和肝镰状韧带

2、的淋腹直肌鞘和肝镰状韧带的淋巴管巴管肝脏肝脏 一一.视诊：视诊：1、视诊内容、视诊内容:不对称那么常是有病变所在。不对称那么常是有病变所在。局限性皮肤隆起局限性皮肤隆起乳房肿块的部位。乳房肿块的部位。局限性皮肤凹陷酒窝征局限性皮肤凹陷酒窝征深部深部 癌肿或脂肪坏死及癌肿或脂肪坏死及Cooper氏韧带所致。氏韧带所致。单侧乳房外表静脉曲张单侧乳房外表静脉曲张晚期乳癌晚期乳癌 或乳房肉瘤。或乳房肉瘤。2、乳头、乳头 乳头偏位：牵向侧有癌灶。乳头偏位：牵向侧有癌灶。乳头凹陷：乳头深部有癌肿。乳头凹陷：乳头深部有癌肿。乳头湿疹：癌细胞侵及乳头皮肤。乳头湿疹：癌细胞侵及乳头皮肤。3、乳房皮肤、乳房皮肤

3、乳房皮肤红肿乳房炎症。乳房皮肤红肿乳房炎症。乳房皮肤大范围的发红、充血伴水肿乳房皮肤大范围的发红、充血伴水肿炎性炎性 乳癌。乳癌。乳房皮肤乳房皮肤“桔皮样外观癌细胞桔皮样外观癌细胞侵及乳房侵及乳房 表浅淋巴管引起堵塞而致淋巴水肿。表浅淋巴管引起堵塞而致淋巴水肿。了解乳房有无肿胀及性质。了解乳房有无肿胀及性质。体位：端坐位，两手叉腰，胸部紧张；体位：端坐位，两手叉腰，胸部紧张；乳房检查的顺序：外上乳房检查的顺序：外上外下外下内下内下内上内上 中中 央乳头、乳晕区。央乳头、乳晕区。肿块：记录大小、外形是否规那么、硬度？边界清肿块：记录大小、外形是否规那么、硬度？边界清 楚？外表光滑？周围组织粘连情

4、况。楚？外表光滑？周围组织粘连情况。腋窝淋巴结四组：腋窝淋巴结四组：中央组中央组胸肌组胸肌组肩胛下组肩胛下组锁骨上、下组。锁骨上、下组。记录位置、数字、大小、硬度及移动度。记录位置、数字、大小、硬度及移动度。乳头溢液乳头溢液 血性溢液血性溢液乳管内乳头状瘤、少见乳管内癌。乳管内乳头状瘤、少见乳管内癌。棕褐色溢液棕褐色溢液乳管阻塞的乳管内乳头状瘤乳管阻塞的乳管内乳头状瘤/因因上皮增生有乳头状体形成的乳房上皮增生有乳头状体形成的乳房 囊性增生病。囊性增生病。黄色或黄绿色溢液黄色或黄绿色溢液乳房囊性增生病，少见于乳房囊性增生病，少见于乳癌。乳癌。乳汁样乳汁样溢液溢液停止哺乳后，如合并闭经，可能停止哺

5、乳后，如合并闭经，可能是垂体前叶功能亢进。是垂体前叶功能亢进。浆液样溢液浆液样溢液正常月经期、早期妊娠、或乳房正常月经期、早期妊娠、或乳房囊性增生病。囊性增生病。914溢液者有乳癌，溢液涂片找癌细胞有溢液者有乳癌，溢液涂片找癌细胞有助于确定溢液的原因，但阴性者不能完全除外乳癌助于确定溢液的原因，但阴性者不能完全除外乳癌的可能。的可能。1.钼靶摄片：钼靶摄片：良性病变良性病变块影密度均匀，周围有透亮块影密度均匀，周围有透亮度高度高 的脂肪圈，钙化影粗大而分散。的脂肪圈，钙化影粗大而分散。恶性病变恶性病变块影不规那么、分叶状、中块影不规那么、分叶状、中心密度心密度 高，边缘毛刺状，钙化细小而高，边

6、缘毛刺状，钙化细小而密集。密集。2.B超：超：囊性或实性鉴别性高。囊性或实性鉴别性高。3.MRI：微小病灶效果好。微小病灶效果好。组织学检查是确定肿块性质最可靠的方法组织学检查是确定肿块性质最可靠的方法。1.1.空芯针穿刺术和麦默通旋切术，空芯针穿刺术和麦默通旋切术，90%-97%90%-97%准确准确率；率；2.2.针吸细胞学检查：针吸细胞学检查：7 70 09090正确诊断率。正确诊断率。3.3.切除活检；切除活检；乳腺疾病的分类：乳腺疾病的分类：急性乳房炎急性乳房炎1.良性肿瘤：良性肿瘤：乳腺纤维瘤；乳管内乳头状瘤乳腺纤维瘤；乳管内乳头状瘤2.恶性肿瘤：恶性肿瘤：乳房肉瘤；乳癌乳房肉瘤；

7、乳癌四四.多乳头、多乳房畸形多乳头、多乳房畸形一一.病因病因:除产后全身抵抗力下降以外，有二种原因：1.乳汁淤积：1乳头过小或内陷；2乳汁过多或吸奶过少；3乳管不通。2.细菌侵入：细菌沿淋巴管侵入经乳 管侵入。二临床表现二临床表现:可分三期：瘀乳期、浸润期、脓肿期。可分三期：瘀乳期、浸润期、脓肿期。第一阶段：第一阶段：乳房胀痛、乳汁郁积、皮肤红乳房胀痛、乳汁郁积、皮肤红 热；热；第二阶段：第二阶段：乳房跳痛；寒战、高热、乳房跳痛；寒战、高热、WBC+DC升高，腋窝淋巴结肿大；升高，腋窝淋巴结肿大；第三阶段：第三阶段：脓肿形成：局部有波动或穿刺有脓肿形成：局部有波动或穿刺有 脓。脓。1.停哺乳，

8、防治乳汁淤积：乙烯雌酚停哺乳，防治乳汁淤积：乙烯雌酚 5mg Tid。2.局部热敷或理疗。局部热敷或理疗。3.应用抗菌素：青霉素局封；抗生素或磺胺类药应用抗菌素：青霉素局封；抗生素或磺胺类药 物全身应用。物全身应用。4.脓肿切开引流：脓肿切开引流：1切口选择：弧形切口：乳晕脓肿，乳房深部切口选择：弧形切口：乳晕脓肿，乳房深部 及乳房后脓肿。及乳房后脓肿。2放射状切口：乳房浅脓肿放射状切口：乳房浅脓肿。3引流要点：麻醉要完善；低位、对口引流；引流要点：麻醉要完善；低位、对口引流；沟通间隔，充分引流；记清引流沟通间隔，充分引流；记清引流 条数目。条数目。四四.预防预防:纠正乳头内陷；纠正乳头内陷；

9、养成良好哺乳习慣；养成良好哺乳习慣；尽量排空多余乳汁；尽量排空多余乳汁；预防乳头损伤；预防乳头损伤；经常清洁乳头；经常清洁乳头；注意婴儿口腔卫生。注意婴儿口腔卫生。乳房囊性增生病乳房囊性增生病mastopathy 乳腺囊性增生病：又称慢性囊性乳腺病，乳腺囊性增生病：又称慢性囊性乳腺病，多见于中年妇女，是乳腺实质良性增生。多见于中年妇女，是乳腺实质良性增生。雌激素、孕激素比例失调，使乳腺实质过雌激素、孕激素比例失调，使乳腺实质过度增生和修复不全，乳房各局部增生程度度增生和修复不全，乳房各局部增生程度不齐。不齐。1.乳房胀痛：有周期性，发生或加重于月经乳房胀痛：有周期性，发生或加重于月经前期。前期

10、。2.乳房肿块：常多发性、一侧或双侧，结节乳房肿块：常多发性、一侧或双侧，结节状，状，大小不一，肿块结节状质韧而大小不一，肿块结节状质韧而不不 硬。硬。3.乳头溢液：黄绿色、棕色或血性。乳头溢液：黄绿色、棕色或血性。4.有有23恶变：应注意有无迅速增长或质恶变：应注意有无迅速增长或质地变地变 硬的单个肿块出现，一硬的单个肿块出现，一旦有，旦有，高度疑心恶性可能。高度疑心恶性可能。三治疗三治疗1.无特殊的方法，但多数在数月无特殊的方法，但多数在数月12年年 间可以自行缓解，多不需特殊治疗。间可以自行缓解，多不需特殊治疗。2.中药逍遥散。中药逍遥散。3.雄激素、三苯氧胺。雄激素、三苯氧胺。4.上述

11、治疗无效、发现局部病变有明显改变上述治疗无效、发现局部病变有明显改变 时，应行活组织检查：如上皮细胞增生时，应行活组织检查：如上皮细胞增生显显 著，可以行单纯乳房切除术；证实有恶著，可以行单纯乳房切除术；证实有恶变变 时，那么行乳房根治性切除术。时，那么行乳房根治性切除术。乳房纤维腺瘤乳房纤维腺瘤breast fibroadenoma 与雌激素作用活泼有关，小叶内纤维细胞与雌激素作用活泼有关，小叶内纤维细胞的的ER的量或质发生异常，使其对雌激素的量或质发生异常，使其对雌激素敏感性异常增高。敏感性异常增高。1825岁多发；岁多发；15为多发性。为多发性。最常见的乳房良性肿瘤最常见的乳房良性肿瘤3

12、/4 主要是乳房肿块，与月经周期无关。主要是乳房肿块，与月经周期无关。多见于乳房外上象限，多见于乳房外上象限，75单发，单发，少数多发。少数多发。质硬、光滑、活动。质硬、光滑、活动。有恶变的可能。有恶变的可能。手术切除，肿块应常规送病检。手术切除，肿块应常规送病检。乳管内乳头状瘤乳管内乳头状瘤intraductal papillom一一.病理病理可见于任何年龄的成年妇女，可见于任何年龄的成年妇女，4050岁多发。岁多发。多发生于大乳管近乳头的膨大多发生于大乳管近乳头的膨大局部，瘤体很小，带蒂而有绒局部，瘤体很小，带蒂而有绒毛。毛。二临床表现二临床表现1乳头血性溢液：乳头血性溢液：2 局 限 性

13、 疼 痛：当 较 大 的 肿 瘤 堵 塞 局 限 性 疼 痛：当 较 大 的 肿 瘤 堵 塞 乳管时。乳管时。3.肿块：大乳管的乳头状瘤可扪及，挤压肿块：大乳管的乳头状瘤可扪及，挤压肿块出现乳头溢液。肿块出现乳头溢液。4可以经乳管造影见有膨大的乳管。可以经乳管造影见有膨大的乳管。三处理三处理 因有因有68病例发生恶变，应早期手术切除。病例发生恶变，应早期手术切除。1.在出血乳管内插入探针或美兰，沿探针作在出血乳管内插入探针或美兰，沿探针作放射状切口，楔形切除包括病变乳管在内放射状切口，楔形切除包括病变乳管在内的乳腺组织。的乳腺组织。2.年龄大的妇女，可行单纯任何切除术。年龄大的妇女，可行单纯任

14、何切除术。3.恶变时行乳癌根治术。恶变时行乳癌根治术。乳乳 癌癌breast cancer 乳癌是女性最常见肿瘤乳癌是女性最常见肿瘤 在我国占全身各种恶性肿瘤的在我国占全身各种恶性肿瘤的710；男性占全部乳癌男性占全部乳癌1。一一.病因及流行病学病因及流行病学病因：雌酮及雌二醇与乳腺癌发病有直接关系；病因：雌酮及雌二醇与乳腺癌发病有直接关系；流行病学：流行病学：20岁以后逐步上升，绝经后更高；岁以后逐步上升，绝经后更高；与月经、生育和哺育的关系：月经初潮年龄早、与月经、生育和哺育的关系：月经初潮年龄早、绝经年龄晚；未生育、晚生育或未哺乳的绝经年龄晚；未生育、晚生育或未哺乳的乳癌发病率高。乳癌发

15、病率高。家族史：家族史：一级亲属中有乳腺癌病史者，发病危险一级亲属中有乳腺癌病史者，发病危险性是普通人群的性是普通人群的2323倍倍乳腺良性疾病与乳腺癌的关系乳腺良性疾病与乳腺癌的关系:尚有争论，多数认为乳腺小叶有上皮高尚有争论，多数认为乳腺小叶有上皮高度增生或不典型增生者可能与乳腺癌发度增生或不典型增生者可能与乳腺癌发病有关病有关其他：其他：营养过剩、肥胖、脂肪饮食，可加强或延营养过剩、肥胖、脂肪饮食，可加强或延长雌激素对乳腺上皮细胞的刺激长雌激素对乳腺上皮细胞的刺激环境因素及生活方式：北美、北欧地区乳环境因素及生活方式：北美、北欧地区乳腺癌发病率约为亚、非、拉美地区的腺癌发病率约为亚、非、

16、拉美地区的4 4倍倍二病理类型二病理类型 1非浸润性癌：导管内癌、小叶原位癌、乳头湿疹非浸润性癌：导管内癌、小叶原位癌、乳头湿疹样癌；早期、预后好样癌；早期、预后好 2早期浸润癌：早期浸润性导管癌、小叶癌；属早早期浸润癌：早期浸润性导管癌、小叶癌；属早期预后较好期预后较好 3浸润性特殊癌：乳头状癌，髓样癌，小管癌，腺浸润性特殊癌：乳头状癌，髓样癌，小管癌，腺样囊性癌，粘液腺癌，大汗腺样癌，鳞状细胞癌；样囊性癌，粘液腺癌，大汗腺样癌，鳞状细胞癌；分化较高，预后尚好分化较高，预后尚好 4.浸润性非特殊癌：浸润性导管癌、小叶癌、髓样浸润性非特殊癌：浸润性导管癌、小叶癌、髓样癌、硬癌、腺癌、单纯癌等；

17、分化低，预后差癌、硬癌、腺癌、单纯癌等；分化低，预后差 5.其它：罕见癌其它：罕见癌三转移途径三转移途径 1直接转移：侵入皮肤、胸筋膜、胸肌等。2淋巴转移：四个输出途径 经胸大肌外侧缘淋巴管同侧腋窝淋巴结锁骨下 淋巴结锁骨上淋巴结胸导管左或右淋巴导 管侵入静脉血流远处转移。向内侧胸骨旁淋巴结锁骨上淋巴结如上途径 静脉。两侧乳房间在皮下的交通淋巴管从一侧乳房转移 到对侧。也可通过逆行转移至对侧腋窝或腹股沟淋巴结 乳房深部淋巴网腹直肌鞘和肝镰状韧带的淋巴管 肝脏。3血运转移：可以经上述途径进入静脉，也可以直接 侵入血循环。主要是肺、骨、肝 最多见乳房的外上象限最多见乳房的外上象限4550，乳头、，

18、乳头、晕晕1520，内上象限，内上象限1215。1.乳房肿块：早期为无痛性，单发小肿块，质硬，乳房肿块：早期为无痛性，单发小肿块，质硬，境界不清，不易推动。境界不清，不易推动。2.乳癌局部体征乳癌局部体征:癌肿处皮肤凹陷：侵及癌肿处皮肤凹陷：侵及 Coopers韧带，韧带，“酒窝征酒窝征 乳头内陷和乳头偏位：乳头内陷和乳头偏位：“橘皮样改变：肿瘤侵及内橘皮样改变：肿瘤侵及内 皮和皮下淋巴管所致。皮和皮下淋巴管所致。卫星状结节，溃疡形成。卫星状结节，溃疡形成。3侵及胸筋膜、胸肌、肿块固定：侵及胸筋膜、胸肌、肿块固定：4远处转移远处转移：腋窝淋巴结肿大，可以引起上腋窝淋巴结肿大，可以引起上 肢淋巴

19、水肿；锁骨上淋巴结肿肢淋巴水肿；锁骨上淋巴结肿 大；对侧腋窝淋巴结肿大大；对侧腋窝淋巴结肿大 肺转移：胸痛、气急。肺转移：胸痛、气急。肝转移：肝肿大、黄疸肝转移：肝肿大、黄疸。5.二种特殊乳癌：二种特殊乳癌：炎性乳癌：炎性乳癌：年青妇女，尤其在妊娠期或哺乳期。年青妇女，尤其在妊娠期或哺乳期。乳房如同急性炎症，无明显的肿块，乳房如同急性炎症，无明显的肿块，肿瘤在短期内侵及整个乳房，患乳肿瘤在短期内侵及整个乳房，患乳 淋淋 巴管内充满癌细胞。巴管内充满癌细胞。转移早而广，预后极差。转移早而广，预后极差。乳头湿疹样乳癌：乳头湿疹样乳癌：乳头呈湿疹样改变、皮肤发乳头呈湿疹样改变、皮肤发 红、糜烂、潮湿

20、，继而乳头红、糜烂、潮湿，继而乳头 内陷、破损。内陷、破损。乳晕深部扪及肿块。乳晕深部扪及肿块。恶性度低，转移慢。行乳癌恶性度低，转移慢。行乳癌 根治术。根治术。一活组织检查：针吸细胞检查；切除活检一活组织检查：针吸细胞检查；切除活检 ；术中快速冰冻术中快速冰冻95以上以上,蜡片不可取，有转移蜡片不可取，有转移二二X线检查：线检查：1乳房平片：致密、不规那么，乳房平片：致密、不规那么，毛刺状阴影。毛刺状阴影。2乳房干板照像：有边缘效应，乳房干板照像：有边缘效应，准确准确90。3乳管造影：诊断乳管内病变。乳管造影：诊断乳管内病变。N0：同侧腋窝无肿大淋巴结：同侧腋窝无肿大淋巴结 N1：同侧腋窝有

21、肿大淋巴结，可推动：同侧腋窝有肿大淋巴结，可推动 N2：同侧腋窝肿大淋巴结融合，或与周：同侧腋窝肿大淋巴结融合，或与周围组织粘连围组织粘连 N3：有同侧胸骨淋巴结转移或远处转移：有同侧胸骨淋巴结转移或远处转移 0期：期：TisN0M0 期：期：T1N0M0 期：期：T01N1M0,T2N01M0,T3N0M0 期：期：T02N2M0,T3N12M0,T4任何任何NM0,任何任何TN3M0 期：包括期：包括M1的任何的任何TN 有多种方法，包括手术、放疗、激素、化疗、中有多种方法，包括手术、放疗、激素、化疗、中药，最正确的方法是早期的手术治疗，余为辅助药，最正确的方法是早期的手术治疗，余为辅助治

22、疗。治疗。手术治疗的适应征：临床分期的手术治疗的适应征：临床分期的0、及局部及局部期的病人期的病人 手术治疗的禁忌征：远处转移、全身情况差的病手术治疗的禁忌征：远处转移、全身情况差的病人人 首先考虑肿瘤的根治，其次考虑外观和功能首先考虑肿瘤的根治，其次考虑外观和功能 结合患者意愿、病理分型、疾病分期及结合患者意愿、病理分型、疾病分期及辅助治疗条件而定；辅助治疗条件而定；1：保存乳房的乳腺癌根治术：适用：保存乳房的乳腺癌根治术：适用I期期及及II期患者；必须辅以放疗；期患者；必须辅以放疗；2：乳腺癌改进根治术：保存胸大肌、切：乳腺癌改进根治术：保存胸大肌、切除胸小肌；保存胸大肌、胸小肌；除胸小肌

23、；保存胸大肌、胸小肌；3：乳腺癌根治术和扩大根治术；4：单纯全乳房切除术：切除整个乳房，包括腋尾部及胸大肌筋膜。适用于原位癌、微小癌及年老体弱者。手术后化疗以后，凡腋窝有转移者，五年内将有手术后化疗以后，凡腋窝有转移者，五年内将有2/3病人出现复发，如受侵淋巴结达病人出现复发，如受侵淋巴结达4个以上，那个以上，那么复发率更高，么复发率更高，提示在手术时，已有血运的播散。提示在手术时，已有血运的播散。术后早期，联合化疗术后早期，联合化疗 指征：指征：浸润性乳癌伴有腋淋巴结转移者浸润性乳癌伴有腋淋巴结转移者 腋淋巴结阴性但有高危复发因素者：肿瘤腋淋巴结阴性但有高危复发因素者：肿瘤2cm；组织学分化

24、差；组织学分化差；ER和和PR；S期细胞高；异期细胞高；异倍体肿瘤；癌基因倍体肿瘤；癌基因Cerb B-2有过度表达者有过度表达者 CMF方案：环磷酰胺方案：环磷酰胺氨甲喋呤氨甲喋呤 5-Fu。CAF:环磷酰胺、阿霉素、环磷酰胺、阿霉素、5-Fu三三.内分泌治疗内分泌治疗:(endocrinotherapy)激素的治疗与病人年龄、尤其是否绝经有很大关激素的治疗与病人年龄、尤其是否绝经有很大关系。把月经中止后系。把月经中止后1年作为绝经前与绝经后的分年作为绝经前与绝经后的分界线。界线。绝经前绝经前绝经措施、卵巢切除或绝经措施、卵巢切除或X线照射卵线照射卵 巢以到达抑制乳癌及转移灶的目的。巢以到达

25、抑制乳癌及转移灶的目的。雄激素对骨骼转移较为满意。雄激素对骨骼转移较为满意。ER者对激素的治疗效果好，者对激素的治疗效果好，可用他莫昔芬可用他莫昔芬 Tamoxifen 进行治疗。进行治疗。绝经后绝经后第三代芳香化酶抑制剂，来曲唑等第三代芳香化酶抑制剂，来曲唑等 四四.放射治疗放射治疗:(radiotherapy)放射治疗仅次于手术。用于术前和术后，现在放射治疗仅次于手术。用于术前和术后，现在术前放疗已淘汰，而术后放疗效果较好。术前放疗已淘汰，而术后放疗效果较好。指征：主要适用指征：主要适用期以后的病例期以后的病例 术后病理证明有腋中或腋上淋巴结转移者术后病理证明有腋中或腋上淋巴结转移者 阳性淋巴结占淋巴结总数阳性淋巴结占淋巴结总数1/2以上或有以上或有4个以上阳性个以上阳性 胸骨旁淋巴结阳性胸骨旁淋巴结阳性 癌位于乳房中央或内侧术后癌位于乳房中央或内侧术后 单纯放疗效果不满意。单纯放疗效果不满意。五：生物治疗 转基因技术制备的曲妥珠单抗注射液，对HER-2过度表达的乳腺癌患者有疗效。预防：病因未明，早期预防很重要，定期做钼靶摄片。