儿童肥胖调查表

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1、青少年营养健康调查1.父亲：身高2.母亲：身高3.父亲文化程度目前儿童超重肥胖严重，严重影响儿童的健康成长，我们此次调查是为了了解儿童的生 活习惯状况，分析其肥胖原因，宣传正确的健康饮食概念，促进孩子健康成长，为祖国 的花朵建立起健康的生活方式。各个题目的答案无对错之分，不会影响您孩子的学业成 绩，请您依据实际情况填答，谢谢您的协助与合作。（选择请打2,谢谢！）1学校：年级：2性别：（1）男 （2）女3年龄：周岁4身高：cm 5体重：一）孩子基本资料二）父母基本情况cm 体重（1）小学及以下 生及以上 4.父亲的职业：（2）初中 （3）高中或中专 （4）大专 （5）本科 （6）研究，母亲的职业

2、：cm 体重母亲文化程度：1）机关，事业单位管理者 （2）私营企业主3）大中型企业高中层管理者（非业主身份）4）专业技术人员5）办事人员 （6）个体工商户7）商业服务业员工10）农村农民工（8）城市农民工11）农业劳动者9）非农业户口的产业工人12）城乡无业，试营业，半失业者5. 家庭月均收入： 元6.三代中有无肥胖者 （1）无 （2） 有 是请写出具体称谓）三代中有无糖尿病 （1）无 （2） 有 是请写出具体称谓）三代中有无心血管疾病（1）无 （2）有 是 （请写出具体称谓）（三）孩子出生基本情况1. 孩子出生是否足月：（1）足月分娩 （2）早产，较预产期提前 天（3）过期产，较预产期 延迟

3、 天2. 孩子出生是否顺产：（1）顺产 （2）用催产素或吸引产 （3）剖腹产 （4）其他 3.孩子是否吃过母乳：（1）是（2）否4. 出生四个月以前是否完全吃母乳： （1）是 （2）否5. 婴儿时期多大时断奶：岁 月6孩子出生体重：kg,孩子周岁时体重：kg（四）孩子运动习惯情况1您家孩子喜欢体育运动吗？（1）不喜欢 （2）一般 （3）喜欢 （4）很喜欢 2您家孩子是否有运动习惯？（1）每天 2-3 次（2）每天 1 次（3）2-3 天 1 次（4）3 一周两次（5）一周一次（ 6 不运动或很久一次3您家孩子平均每次体育锻炼的时间？ （1）15分钟左右（2）30分钟左右（3）45分钟左右（4）

4、一个小时左右 （5）75分 钟及以上4您家孩子每次运动的激烈程度（请依自己的感觉，勾选一种下列不同的程度）（1）轻度运动（感觉轻松。例：散步、慢走）（2）中度运动（有点出汗、尚未筋疲力竭。例:快走、慢跑、轻松骑脚踏车、爬山）（3）激烈运动（有点喘、全身出汗、心跳加速。例：快跑、打篮球、激烈游泳） 5您家孩子的体育成绩如何？优秀（85分及以上） （2）良好（75-85）（3）一般（65-75）（4）差（65分及以下6. 您孩子上学最常用的交通工具是A步行B.自行车 C.公共交通工具D其他（五）孩子娱乐休息情况 1您家孩子喜欢看电视吗？（1）不喜欢 （2）一般 （3）喜欢 （4）很喜欢2您家孩子每

5、天看电视的时间有多长？（除了周末）：_ （若无请填0）3 您家孩子在周末的时候看电视多少时间？_ （若无请填0）4您家孩子喜欢玩电脑吗？（1）不喜欢 （2）一般（3）喜欢 （4）很喜欢5 您家孩子每天玩电脑的时间有多长？（除了周末）：_ （若无请填0）6您家孩子在周末的时候玩电脑多少时间：_ （若无请填0）7您家孩子没事情做时喜欢静坐着看电视、玩电脑吗？不喜欢喜欢8您家孩子一天中睡觉的总时间是多少：小时您的孩子是否经常熬夜A.从不B.偶尔 C.经常 D.总是9您家孩子一天中坐着聊天、学习、看电视、吃饭等静态活动的总时间是多少？ 小时10. 您家孩子一天中用于动态活动的总时间是多少？小时（六）孩

6、子饮食情况1. 您家孩子喜欢吃水果吗？ （1）不喜欢 （2）一般 （3）喜欢 （ 4）很喜欢2. 您家孩子一星期吃水果的频率？（1）每天2-3 次（2）每天1 次（3）2天 1 次（4）3天一次（5）一星期 2 次 （6） 不吃或很久一次3如果您家孩子每天都吃水果，每天平均吃几种：4如果您家孩子不是每天都吃，一周平均吃几种： 您家孩子喜欢吃蔬菜吗？（1）不喜欢 （2）一般 （3）喜欢 （4）很喜欢 6您家孩子一星期吃蔬菜的频率？（1）每天 2-3 次（2）每天 1 次（3）2天 1 次（4）3 天一次（5）一周 2次 （6）不 吃或很久一次7如果您家孩子每天都吃蔬菜，每天平均吃几种：8如果您家

7、孩子不是每天都吃蔬菜，一周平均吃几种： 9您家孩子喜欢喝甜饮料吗？（1）不喜欢 （2）一般 （3）喜欢 （4）很喜欢 10一星期里，孩子大概喝了多少次含糖饮料（如可乐、奶茶、红茶、咖啡、果汁 等）？（1）每天都喝（2）2-3 天 1次（3）4-5 天 1次（4）5-6 天一次（5）一周一次 （6） 不喝或很久一次11如果孩子每天都喝甜饮料，每天平均喝几次： 12您家孩子多久会吃到肉？（1）每天 2-3 次（2）每天 1 次（3）2天 1 次（4）3 天一次（5）一周 2次 （6）不 吃或很久一次13您家孩子多久会吃到甜食（如糖果，蛋糕，甜点等）？（1）每天都吃（2）2-3天1次（3）4-5天1

8、次（4）5-6天一次（5）一周一次 （6） 不吃或很久一次 14您家孩子平日一天吃完整的几餐？（1）四餐（2）三餐 （3）两餐（4）一餐。 15您家孩子一星期吃多少次早餐？（1）每天吃 （2）4-5 次 （3）2-3 次吃 （4）一次（5）不吃或很久吃一次 16您家孩子一星期里，大约有多少天会吃零食或点心（正餐之外的时间）？（1）七天（2）六天（3）五天（4）四天 （5）三天（6）两天 （7）一天（8）都没 有17. 一星期里，您家孩子大约有多少天会吃宵夜（睡前两小时内）？（1）七天（2）六天（3）五天 （4）四天（5）三天 （6）两天（7）一天（8）都没 有18. 一星期里，您家孩子每次吃饭

9、时都会专心，细嚼慢咽？（1）每天都是（2）经常（3）3 天（4）偶尔（2-3 天）（5）很少（1 天）（6）从未19. 您家孩子挑食、偏食吗？（1）不挑食、偏食 （2）挑食、偏食 20您家孩子一周吃快餐（如肯德基、麦当劳、炸鸡腿等）的次数：（1）一周3 次以上（2）一周两次 （3）一周一次 （4）两周一次 （5）不吃或很久 一次21您家孩子吃油炸食品（包括主食和蔬菜类）的次数：（1）每天都吃 （2）2-3 天1 次（3）3-4天1 次（4）一星期一次 （5）不吃或很久 一次22您家孩子吃营养补品（营养液、蜂王浆等）的次数：（1）每天都吃 （2）2-3 天1 次（3）3-4天1 次（4）一星期一

10、次 （5）不吃或很久 一次23.孩子每周在外面吃饭的次数（除学校和家里之外）：（1）每天1 次（2）2-3 天1 次（3） 4-5天一次（4）一星期一次 （5）不吃或很久 一次 24.孩子吃饭的速度：A正常 B.比较快C好快25、你有没有在晚饭后吃零食的习惯？A、经常 B、有时 C、没有八）家长的认知情况1您认为您的孩子胖吗？（1）不胖不瘦 （2）胖 （3）瘦2您觉得肥胖影响健康吗？ （1）影响 （2）不影响 3您希望孩子胖些还是瘦些？ （1）胖些可爱 （2）不胖不瘦 （3）瘦些好 4您认为是否需要了解健康饮食和预防肥胖的知识？（1）是 （2）否 5.您觉得下列何者为高热量食物? （*多选）A

11、.2个苹果B.1碗饭C.1杯冰淇淋D.1条香肠E半只炸鸡腿 19.您认为饮食与肥胖有什么关系?（多选）A喝水也会胖B关系不大C.不吃就会变瘦D高热量食物吃多才会胖6您认为粮食、蔬菜、肉类、奶类等搭配不合理与肥胖、高血压、糖尿病等得病有关 系吗？（1）有（2）没有 （3）不知道7您认为肥胖与高血压、糖尿病等得病有关系吗？ （1）有 （2）没有 （3）不知道8. 您认为有必要为了健康而控制体重吗？（1）有 （2）没有9. 您如认为孩子肥胖，是否想控制？（1）想 （2）不想 （3）无所谓10. 您是否对营养知识感兴趣吗？ （ 1 ）是 （2）否 11为了健康，您是否愿意改变不良的生活饮食习惯？ （1

12、）愿意 （2）不愿意12. 学校有没有组织家长参加营养健康讲座？（1）经常有 （2）偶尔有（3）从来没有13. 您居住的社区有没有做关于营养健康的宣传？（1）经常有 （2）偶尔有（3）从来 没有14. 您是否希望学校开设营养健康教育课？（1）是（2）否 （3）无所谓15. 您是否希望社区有营养健康知识宣传吗？（1） 是 （2）否 （3）无所谓16. 您的卫生与健康知识主要是从哪里知道的？（可多选）（1）电视广播 （2）报刊书籍 （3）网络（4）学校 （5）卫生宣传栏或手册（6） 医务人员 （7）社区宣传 （8） 家人 、亲戚朋友 （9）其它17. 您希望从哪里了解卫生与健康知识？（可多选）（1

13、）电视广播 （2）报刊书籍 （3）网络（4）学校 （5）卫生宣传栏或手册（6） 医务人员 （7）社区宣传 （8） 家人 、亲戚朋友 （9）其它18. 你是如何区分肥胖的A.自我设定，如穿衣效果B.运用科学计算方式判定，如肥胖指数C.旁人的评价19. 您认为以下哪些是引起肥胖的危险因素？（1）在4 各月添加奶糕、米粉 （2）喜爱甜食及油煎食品（3）晚餐或临睡前进食过多 （4）进食速度快（5）不爱户外活动或喜静坐看电视等 （6）经常怕孩子吃不饱 （7）经常用零食奖励孩子20. 你认为容易引起肥胖的食品有？1）猪油、肥肉、香肠、红肠（2）奶油、奶咯、甜点、饮料3）核桃、西瓜子、花生酱、油炸食品 （4

14、）进食速度快5）鱼、虾、瘦肉、蛋类 （6）五谷杂粮（九）呼吸系统疾病：1. 孩子每年感冒几次？是否有医院的明确诊断？（与上呼吸道感染的关系）A 5次以上B35次C13次D几乎不感冒2. 孩子因肺炎住院吗？如果有，请填写住院病程时间。3. 孩子每年被医院明确诊断为肺炎的次数？每次肺炎持续时间？A 3次以上B1-3次C无4 孩子因为呼吸系统疾病如咳嗽、哮喘、上感、肺炎等请假的次数？（有医院明确诊 断）A 5次以上B35次C13次 D无5. 孩子睡觉时有呼吸障碍吗？A有，睡觉时打呼噜等B有，明确诊断为睡眠呼吸障碍C没有D不知道6. 是否给您的孩子进行过睡眠呼吸监测？7 孩子是否患有哮喘？是否诊断？是变异性哮喘还是过敏性哮喘等？8. 孩子是否存在其他已确诊的呼吸系统疾病？如毛细支气管炎等。9. 您的孩子情绪稳定吗？是否存在焦躁易怒/容易受惊吓/忧伤爱哭/思虑过多？10. 在雾霾天气您会给孩子佩戴口罩吗？11. 您的孩子是否伴有其他确诊疾病？如矮小症，性早熟，甲状腺疾病等12您是否给孩子进行过肺功能测定？13. 您孩子有鼻炎吗？14. 您孩子有咽炎吗？15. 您认为肥胖和呼吸系统疾病有关吗？16. 您是否愿意让孩子接受治疗？17. 您是否接受中药敷贴调节孩子的身体状况？