感染性心内膜炎的术后管理

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1、感染性心内膜炎的术后管理摘要】目的：探讨感染性心内膜炎的术后护理要点。方法：回顾性分析2017年 3月一2018年4月，7例感染性心内膜炎行手术治疗患者的临床资料，术后重点 加强对呼吸道、循环系统、血清钾、中枢神经系统、疼痛、药物治疗的管理；对 可能出现的并发症提前关注，并预见性地进行有效的护理干预。结果：7例经手 术和抗生素治疗后均获临床治愈，无术后并发症发生。结论：加强术后管理和预 见性的护理干预是巩固手术疗效，预防和减少术后并发症发生，提高IE患者术后 生存质量的重要保证。【关键词】感染性心内膜炎；术后；管理【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1007-8231(201

2、8)26-0163-02感染性心内膜炎(Infective Endocarditis， IE)是由于病原菌感染心内膜、心室 壁或临近大动脉内膜而引起的一种感染性疾病1。IE的死亡率高，预后差2。对 于不能控制的心功能不全，持续的菌血症，抗生素应用效果不佳，近期出现梗塞、 心肌脓肿、赘生物大于10mm等IE患者均应积极行手术治疗3。当前证据显示， 早期手术可明显降低IE患者的短期和长期病死率4。为巩固手术疗效、降低病死 率、提高患者术后的生存质量，术后护理就显得尤为重要。我科2017年3月一 2018年4月共收治7例感染性心内膜炎行手术治疗的患者，我们通过加强术后管 理和预见性的护理干预，增加了

3、手术的安全性，预防和减少了术后并发症的发生， 患者的生存质量得到了很大提升。现将术后护理体会报告如下。1. 临床资料1.1 一般资料本组7例，男6例，女1例，年龄4368岁，平均年龄(51.147.85)岁。其中二尖瓣病变3例，主动脉病变3例，二尖瓣加主动脉病变1例。术前血培养 阳性4例，金葡菌阳性2例，草绿色链球菌阳性2例，赘生物培养草绿色链球菌 阳性1例。经胸超声主动脉瓣赘生物3例，二尖瓣赘生物2例，二尖瓣瓣周脓肿 1例，术前并发脑栓塞1例。本组行次急诊手术1例，择期手术6例。1.2手术方式7例均在浅低温体外循环下施行手术，经升主动脉根部灌注冷血停跳液，每 30分钟灌注一次，心肌阻断期间，

4、心电图呈一直线，心包内放冰屑局部深低温。 根据病变部位采取不同的手术方式，术中清除炎性赘生物，被破坏的瓣膜、瓣周 脓肿，切除临近的坏死组织，应用生理盐水反复冲洗并吸出，以免碎屑遗留。用 万古霉素稀释液浸泡瓣膜。本组行主动脉瓣置换术3例，二尖瓣置换术2例，主 动脉瓣置换术加二尖瓣成形术1例，二尖瓣成形术1例。1.3结果7例患者经手术和抗生素治疗后均获临床治愈，术后无1例并发症发生。2. 术后管理2.1呼吸道管理(1)患者术后送ICU，应用呼吸机辅助呼吸。应用呼吸机期间，及时查血气， 根据血气分析结果调整呼吸机参数。患者清醒后如不停用呼吸机，给予丙泊酚经 微量泵泵入，尽量减少氧耗，降低心脏负荷。(

5、2)气管插管期间，护士应定时 测量气管插管距门齿的距离，并做记录。听诊肺部呼吸音，判断气管插管是否滑 脱或移位。检查气管插管固定器寸带松紧度是否适宜。(3)每2小时吸痰一次， 若气道分泌物过多，增加吸痰次数。吸痰动作应轻柔、准确、快速，严格无菌操 作。下插吸痰管时关闭负压，待吸痰管下插至气管插管最深处时上提1cm再开放 负压，旋转上提吸痰管进行吸痰。每次吸痰时间小于15s，连续吸痰次数小于3 次，每次吸痰前后吸纯氧3分钟。所用吸痰管最大直径应小于1/2气管插管内径， 吸痰压力小于0.4MPa。吸痰过程中应密切观察患者心率、血压、呼吸、氧饱和度， 若异常，立即停止吸痰，并作相应处理。如痰液粘稠，

6、不宜吸出，可在吸痰前先 用简易呼吸囊加强供氧，然后向气道内滴入少许稀释液，再持续加压通气，使滴 入的液体深入下部气道中，稀释滞积的痰液，利于痰液排出5。（4）对于呼吸 支持时间较长的患者，停用呼吸机前，需逐步过渡，拔管前4小时停用镇静及肌 松药。当患者达到停机标准，先降低FiO2、PEEP，再减SIMV频率，保留气管插 管，试停呼吸机，T管过渡，拔管前30分钟予甲强龙40mgiv。与传统方法不同 的是：拔管前吸尽气道内及积聚在咽喉部和口腔内的分泌物，备雾化面罩，抽尽 气管插管套囊内气体，松解气管插管固定器。更换吸痰管后，再次深入气管插管 内，边吸痰边拔管，然后吸尽残留在后鼻道、咽喉部的分泌物，

7、最后撤除气管插 管固定器。（5）拔管后给予雾化吸氧，氧流量68L/分钟，湿化呼吸道、减少 支气管痉挛及肺部并发症。拔管后1小时开始行肺部体疗，每2小时一次；指导 患者深呼吸、有效咳嗽.切口疼痛不敢咳嗽者，予以镇痛药物。本组患者行呼吸机 辅助呼吸时间为618小时，平均8小时。经过上述处理，拔管后无1例并发症 发生。2.2循环系统的管理（1）持续监测心率、心律、桡动脉压、中心静脉压、肺动脉压、左房压。密 切观察皮肤的色泽、温度、湿度、口唇、甲床的变化，及早发现微循环灌注不足 和组织缺氧。记录每小时尿量和24小时液体出入量，保持术后24小时液体出入 量呈负平衡。若尿量小于1ml/kg，排除肾脏原因后

8、，常提示血容量不足，应及时 补充胶体液，维持血红蛋白在100g/L左右。对于左室肥大、心功能较差的患者， CVP应维持在1012cmH2O，以防体液过少导致循环血量不足，液体过多加重左 心功能不全。对于服用洋地黄制剂的患者，注意观察有无洋地黄中毒的表现，若 发现房颤患者心率变得缓慢而匀齐伴恶性、呕吐，黄视、绿视应立即检查心电图， 停用洋地黄制剂，同时补钾补镁，提升心室率。（2）血管活性药物采用微量泵 泵入，应用血管活性药物期间，不可随意中断药液，应提前配好备用。当注射器 内药液剩余约1.5ml时，泵上的报警灯闪亮（Nearly Empty），并发出间断报警声， 此时泵的速率下降至设定值的1/4

9、左右。故应在残留报警灯闪亮前更换，更换药 液动作要迅速、准确，更换前后密切监测生命体征。2.3血清钾的管理（1）术后早期由于血液稀释及大量利尿，钾随尿液排出增加；另外碱中毒时， 钾向细胞内转移，肾小管分泌的H+减少，泌钾增多，致血钾下降；加上术后早期 摄入量不足，容易出现低钾血症。（2）血钾过低时，心肌兴奋性增高，容易引 发各种心律失常。故瓣膜置换术后对血钾要严格监管，一般血清钾维持在4.5 5mmol/L（3）为控制晶体液入量，常采用高浓度的含钾液（15%。30%。），经 深静脉由微量泵缓慢泵入，先补缺钾量的一半，复查血钾后再调整补钾速度，以 防血钾过量而致高钾血症。（4）微量泵静脉补钾通道

10、严禁推注其它药液，以免 瞬间高钾进入发生危险。2.4中枢神经系统的管理（1）感染性心内膜炎患者易发生组织器官血管栓塞，主要由赘生物、感染组 织碎片等脱落引起，一旦进入颅内就会出现定位症状。故患者进入ICU后，每 1530分钟观察瞳孔一次，查看瞳孔是否等大等圆、对光反射有无存在。（2） 患者清醒后，立即评估四肢活动情况，并注意有无偏瘫、失语、吞咽困难、癫痫 发作、抽搐等现象发生。（3） 口服华法林期间，如患者出现头痛、呕吐等颅内 压增高的表现和偏瘫、失语等局灶性神经功能缺损的症状，表明患者并发了脑溢 血，应加强监管。本组患者除1例术前并发脑栓塞外，术后未再有栓塞或出血发 生。2.5疼痛的管理（1

11、）由于手术创伤大，如果镇痛效果不佳，患者不能进行有效的咳嗽、排痰， 肺部感染的几率将增加。为此，护理人员应正确评估疼痛的性质和程度，鼓励患 者充分表述疼痛的感受;同时与患者建立起良好的护患关系，以积极的情绪影响患 者，使其保持乐观、愉快，提高其对疼痛的耐受性，防止因紧张、焦虑、恐惧等 不良情绪产生增敏性疼痛。（2）应用弹力绷带固定胸廓，保持适宜的松紧度， 做到既不影响呼吸又能起到辅助镇痛的效果。（3）遵医嘱应用镇痛泵及其它镇 痛药物。2.6药物治疗的管理（1）IE患者术后仍需使用抗菌药物直至病原菌完全清除。目前我国指南推荐 IE的抗生素治疗周期，应为46周，行人工瓣膜修复者用药68周或更长2。

12、 童有福研究结果显示革兰氏阳性菌为感染性心内膜炎主要致病菌，对万古霉素、 利奈唑胺、左氧氟沙星较敏感，革兰氏阴性菌对美罗培南、左氧氟沙星、妥布霉 素敏感。本组5例血培养及赘生物培养结果阳性者，2例选用万古霉素加左氧氟 沙星治疗，1例选用万古霉素加美罗培南治疗，1例选用美罗培南加左氧氟沙星 治疗，1例选用左氧氟沙星加阿奇霉素治疗，另2例血培养阴性者选用万古霉素 治疗，其中1例因万古霉素无效，改利奈唑胺治疗。为确保维持有效的血药浓度， 应严格按时间给药。由于长期多次静脉输液，故静脉保护显得尤为重要，为避免 多次穿刺给患者增加痛苦，我们采用外周静脉留置针，每5天更换一次；同时做 到有计划使用静脉。该

13、类患者需逐疗程使用抗生素，容易继发二次感染，以口腔 真菌感染最为常见。口腔护理对预防患者的二重感染以及进一步的口腔黏膜损伤 有积极的作用。我们的做法是：督促并指导患者早晚用软毛牙刷刷牙，进食后用 2.5%苏打水漱口，保持口腔清洁湿润、碱性环境。本组患者无1例口腔真菌感染 发生。（2）本组患者术后4872小时开始口服华法林，华法林为香豆类口服抗 凝药，其通过抑制Vk在肝脏细胞内合成凝血因子H、VL IX、X而发挥抗凝作 用。由于华法林在抗凝治疗过程中受许多食物、药物及不同疾病状态的影响，抗 凝治疗效果个体差异较大，因此患者在用药期间应严密监测PT和INR值。主动 脉瓣置换后，INR维持在1.82

14、.2，二尖瓣置换术及双瓣术后，INR维持在22.5, INR未达到此水平，应每日监测；达到此水平，每23天监测一次，共2周；以 后每周监测一次。指导患者服用华法林期间，进食维生素K含量高的食物，如菠 菜、白菜、菜花、胡萝卜、西红柿、蛋黄、猪肝等，应保持每日摄入量恒定。（3）另据查阅文献，万古霉素可使华法林抗凝作用增强45%，两药合用后，PT、 INR均显著增高，可增加出血的风险，故在万古霉素和华法林合用期间，除加强 监测PT、INR外，应密切观察患者有无牙龈出血、口腔黏膜、鼻腔出血、血尿、 皮肤青紫、瘀斑等出血现象发生。（4）还应警惕患者突发晕厥、偏瘫或下肢厥 冷、疼痛、皮肤苍白等血栓形成或肢

15、体栓塞等华法林剂量不足的表现。3.小结IE患者的术后护理，笔者认为术后应重点加强呼吸道的管理；心功能的维护、 血管活性药物使用的管理；血清钾的管理；疼痛的管理；术后抗生素及华法林应 用的管理；对可能出现的并发症提前关注，并进行有效的护理干预。这样才能巩 固手术疗效，预防和减少术后并发症发生，提高IE患者的术后生存质量。由于本 组病例少，仍有诸多护理问题待进一步探讨。【参考文献】1 邱梅红，陈冬梅，刘朝曦，等.感染性心内膜炎患者血培养阳性病原菌分布及耐药分析J. 中国老年学杂志，2014，34(5):1215-1217.2 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会成人感染性心内膜炎预防、诊 断和治疗专家共识J.中华心血管病杂志，2014，42(10):806-814.3 杨建国，宋寿春，陶凉，等.血培养阴性感染性心内膜炎的临床诊断及外科治疗J.中国胸 心血管外科临床杂志，2013，20(6): 669-672.梁富翔，宋兵，刘瑞生，等.早期手术治疗感染性心内膜炎疗效的Meta分析J.中国循环医 学杂志，2015，15(8):938-944.5徐宏耀，吴信.心脏外科监护M.北京:人民军医出版社，2007:282-296.作者简介：徐凤(1962.09-)，女，江苏盐城人，本科，副主任护师，从事临床护理工作.