口腔临床技能训练实用指导

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1、口腔颌面部常规检查、教学内容及时间分配（共 5学时）1.介绍口腔常用器械并示范使用40 分钟2.口腔颌面部常规检查的讲述和示范40 分钟3.口内常规检查的讲述和示范40 分钟4.学生分组操作40 分钟5.总结重点并纠正常见错误40 分钟二、讲解内容（一）口腔常用检查器械 包括口镜、探针、镊子的特点及使用方法。（二）颌面部常规检查1检查方法：问诊 视诊 触诊 叩诊 听诊 探诊 2检查内容：表情与意识神态 外形与色泽 颌面部组织和器官 病变部 位与性质 语言及听诊 淋巴结 颞下颌检查（三）口内常规检查1口内常规检查方法：视诊 触诊 叩诊 听诊 探诊 嗅诊 咬诊 2口内常规检查内容：张口度 牙列情况

2、 牙周情况 牙体情况 黏膜情况 涎腺检查 口腔卫生情况三、检查前准备1体位 患者仰卧于口腔治疗椅上。 检查上颌牙时，患者上牙牙平面与地平面成45。60。，并且与检查者肩部 平齐。 检查下颌牙时，患者下牙牙合面与地平面平行，并且与检查者肘部平齐。2光源 一般使用冷光源，保证光线充足。四、操作步骤 1熟悉口腔常用检查器械的使用(1) 口镜：观察不能直视的部位、反光照明、牵引推开软组织，其柄部可 以叩诊，另可以作压舌板。(2) 镊子：夹持棉球或敷料、夹除腐败组织及异物、检查牙齿松动度、叩 诊及探诊等。(3) 探针：检查龋洞、敏感区、窦道，另外尚可替代牙龈分离器分离牙龈， 检查牙周袋及结石，检查悬突及

3、充填体的边缘密合度，检查皮肤或黏膜的感觉。2颌面部常规检查(1)检查方法 问诊：包括主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻史、月经史、生育史、 家族史。视诊：表情、外形、色泽，双侧颌面部是否对称，有无肿块、肿胀、畸形、 溃烂，张口度及张口型，五官是否对称等。触诊：包块的大小、边界、质地、活动度、压痛等，溃疡的基底，创口的 层次，颌骨有无异常活动，牙及牙槽突的动度，导管是否有结石(双合诊)等。叩诊：颌骨有无纵向叩击痛等。 听诊：利用听诊器听有无血管性杂音和关节杂音等，其中关节杂音可先用 耳听。探诊：腮腺导管及瘘管、窦道的检查。(2)检查内容 表情与意识神态：急性面容、慢性消耗面容或一般表情，清醒、昏

4、迷或 嗜睡； 外形与色泽：左右是否对称，比例是否协调，有无突出和凹陷；皮肤颜色 是否正常，质地和弹性有无变化等。 颌面部组织和器官：皮肤、皮下组织、肌肉、颌骨等逐一检查，同时对眼、 耳、鼻进行详细检查。 病变部位与性质：首先明确病变部位，之后检查该部位的皮肤温度、颜色、 湿度、硬度与弹性，病变位置、范围、深度、形态、大小及与深部组织和皮肤的 关系，病变的活动度，有无触痛，波动感，捻发音等。必要时可进行造影、 B 超、 CT等检查明确病变部位。 语音及听诊：语音是否清晰，有无“腭裂语言”，“含橄榄语音”等；病 变区有无血管性杂音、捻发音等杂音；关节区有无杂音、弹响。 淋巴结：检查时患者通常取坐位

5、，头稍低，略偏被检查侧，检查者立于 患者的右前或右后方，检查时手指紧贴检查部位，按一定顺序由浅入深，滑动触 诊。一般的顺序为枕部、耳后、耳前、腮腺区，颊部，颌下，颏下，顺胸锁乳突 肌前后缘，颈前、后三角直至锁骨上窝，仔细检查颈深、浅淋巴结，对肿大之淋 巴结，应注明部位、大小、数目、硬度、活动度、有无压痛、波动感以及与皮肤 或基底部有无粘连等，应特别注意健、患侧对比检查。 颞下颌检查 颞下颌关节：要注意检查面部左右是否对称，关节区、下颌角、下颌支和下颌角的大小和长度是否正常，两侧是否对称、协调；体部的中点是否居中；颜面 下 1/3 部分有无明显增长或缩短。下颌骨是否有畸形。检查髁状突动度的常用方

6、法有以下两种：(1) 耳屏前扪诊法：以双手食指分置于两侧耳屏前髁状突的外侧面，让病员 作开闭口运动和侧向运动，感触髁状突的活动度。(2) 外耳道指诊法：用两手小指伸入两侧外耳道内，指肚贴外耳道前壁，让 病员做张闭口运动和侧向运动，以了解髁状突的活动度及冲击感。要进行两侧对比，以协助颞下颌关节疾病的诊断。 涎腺检查：一般检查涎腺应采用两侧对比的方法进行，两侧均有病变者，应与正常解剖 形态、大小相比较，还应注意导管口及其分泌物情况；要特别注意分泌物的颜色， 数量和性质，必要时应进行实验室检查。涎腺及其导管一般采用扪诊法检查。腮 腺的扪诊法一般以食 |、中、无名指平触为宜，切忌提拉式扪诊。颌下腺及舌

7、下 腺的扪诊采用双手双合诊法检查，涎腺导管的扪诊除注意有无结石外，还应注意 导管的粗细和质地。3口内常规检查(1)口内常规检查方法问诊主诉：本次就诊的主要症状或体征、部位及时间。现病史：主要症状或体征的发生、发展、演变过程等。 既往史：既往患病史，全身系统性疾病，以及与本病有关的病史。 家族史：家族成员中是否曾患有本病，是否有遗传性疾病。视诊 牙齿：有无龋坏、缺损、缺失、变色、松动等，牙齿排列是否齐整，咬合关 系有无异常。牙龈：有无红肿、溃疡、糜烂、窦道、增生、萎缩、肿块等。唇：有无红肿、糜烂、溃疡、包块、畸形及颜色改变、唇系带附着位置等。 舌：观察舌体、舌缘、舌根、舌腹、舌背的黏膜改变以及舌

8、乳头有无异常； 观察舌苔、舌形有无异常；观察舌系带的附丽位置以及舌运动情况，有无运动障 碍和伸舌偏斜。口咽：包括咽后壁、咽侧壁、扁桃体、软腭和舌根，检查可借助压舌板、口 镜进行观察。口腔黏膜：有无充血水肿、糜烂、溃疡、增生、水疱以及有无色泽的改变。 涎腺导管开口：包括颌下腺导管和腮腺导管开口有无红肿、异常分泌物等。 探诊检查龋洞的深浅、探痛，尤其要注意邻面龋的检查，检查牙周袋及结石，检 查修复体悬突及充填体的边缘密合度，还可以检查皮肤或黏膜的感觉，探查窦道 的走向、深度等。 叩诊 分别行垂直和侧向叩击。切勿用力过猛，且应先叩正常对照牙，再叩患牙。 对有种植体的患者，要注意叩击时的声音。 触诊

9、包括牙齿、牙周病、根尖周的触诊、肿块的触诊、溃疡的触诊等。对于舌、 唇、颊、口底和下颌下区病变，应行双合诊检查，以了解病变范围、质地、动度 等，同时可对颌下腺导管进行检查。 嗅诊判断口腔有无异味。 咬诊检查牙齿咬合时有无疼痛，发现早接触的牙齿，利用咬合纸查明早接触点。（2）口内常规检查 张口度：张口受限分为三度，以上下切牙的切缘间距离为标准，轻度张口 受限，切牙间距离在3cm以内，2cm以上，大约两横指；中度张口受限，切牙 间距离在12cm，大约一横指；重度张口受限，切牙间距离小于1cm，不足一横 指；完全张口受限，也称牙关紧闭，完全不能张口。牙列情况：包括现存牙，缺失牙，阻生牙，以及咬合关系

10、检查。牙周情况：有无牙龈红肿，萎缩，牙周袋，牙周溢脓，牙松动等。牙体情况：有无缺损，龋坏，龋坏程度，冷热反应，叩痛，探痛，必要时 应记录牙髓活力测试结果。可采用口镜柄等叩诊，有时也可采用镊子末端，叩诊 分别垂直叩诊和水平叩诊，前者检查牙根部炎症，后者检查牙周膜炎症。叩诊时 应按先叩诊正常对照牙，再叩诊患牙，叩诊时力量应均衡，先轻后重。黏膜情况：应记录全口黏膜包括唇，颊，腭以及口底，牙龈的检查结果， 必要时还检查咽部黏膜。观察颜色有无异常，瘘管，溃疡，赘生物或缺损畸形以 及唇、颊、舌系带情况。口腔卫生：软垢，牙结石沉积量等五、注意事项1口腔专科检查法过程一般遵循由外到内、由前至后，由浅入深的顺序

11、进行， 要进行健侧和患侧对比检查。2各种检查法在使用时存在交叉，要灵活掌握。六、临床意义1 口腔颌面部检查和口内检查法是口腔临床治疗过程中最基本的操作技能， 是口腔医学诊断的关键环节。2良好掌握颌面部检查及口内检查有助于临床进行鉴别诊断。七、课后思考题1 简述口腔颌面部检查的重要性。2颌面部检查的顺序及检查内容。3口内检查的常用检查方法有哪些？口腔颌面部特殊检查一教学内容及时间安排（共2学时）1. 介绍口腔颌面部特殊检查的器械10分钟2. 检查内容和意义10分钟3. 牙周探诊和牙周袋测量的示范和注意事项表述20分钟4. 分组实习操作牙周检查30分钟5. 总结及错误纠正10分钟 二讲解内容1.

12、牙周探诊和牙周袋测量及器械的使用方法2. 牙髓活力测试3. 口腔颌面部影像学检查4. 其他检查方法三、准备工作1. 嘱被检查者清洁口腔及牙面2. 被试者仰卧于口腔治疗椅之上摆好体位3. 准备必要的检查器械四、检查内容（一）牙周探诊与牙周袋测量用有刻度的牙周探针，探测牙龈与牙的附着关系；了解牙周袋的范围、深度；探查有无龈下牙石，并了解其数量、位置、分布及根分叉是否受累。对牙周袋深度的测量检查，应按牙的颊（唇）、舌（腭）侧之近中、中和远中6点做测量记录，检查龈缘至袋底的深度，结合附着丧失的检查，以了解牙周破坏的严重 程度。附着丧失的测量应在牙周袋深度测量后进行，为龈缘至釉牙骨质界的距离。若龈缘位于

13、牙骨质界下之根面，则测量记录为负值。附着水平二牙周袋深度一龈 缘至釉牙骨质界距离。探诊时应注意以下几点：1支点 要稳，尽可能近牙面探测。2探测力 要恰当，既要发现病变，又不引起疼痛和损伤。3探测位置和角度 要恰当，要使探针与牙轴方向一致。（二）牙髓活力测试 温度诊有冷试法和热试法两种。冷试法可用冷水、氯乙烷、无水乙醇、冰 棒等。临床上最简便易行者为用冷水，即用水枪喷试。热试法可用热水喷注，或 烤热的牙胶条搁置于牙面以观察其反应。测试时应以相邻牙或对侧同名牙作为对 照。测试过程中要注意掌握一个原则：即在患牙不易确定时，喷试时一定要先 下颌牙、后上颌牙，先后牙，后前牙，逐个测试，以免造成误诊。电流

14、检查用电牙髓活力计来进行测试。测试时，先将牙面擦干，严格隔离 唾液，将牙膏涂于活力计探头上，然后放置于被测牙面，将活力计电位从“0” 开始逐渐加大到牙有刺激感时，让患者举手示意，记下测试器数值，作为诊断的 参考。同样要注意与相邻牙或对侧同名牙作对照。（三）口腔颌面部影像学及其他检查1X线牙片检查X线牙片又称根尖片，为临床最常用于牙影像检查的X线片，是应用最为 广泛的一种检查方法，主要用于拍摄牙的影像，显示牙体、根尖周组织的影像。投照上、下颌牙齿时X线倾斜平均角度：部位X线倾斜方向X线管倾斜角上颌切牙位向足侧倾斜+42。上颌尖牙位向足侧倾斜+45。上颌双尖牙及第一磨牙位向足侧倾斜+30。上颌第二

15、、三磨牙位向足侧倾斜+28。下颌切牙位向头侧倾斜-15。下颌尖牙位向头侧倾斜-18 20。下颌双尖牙及第一磨牙位向头侧倾斜-10。下颌第二、三磨牙位向头侧倾斜-5。2口腔曲面体层X线片检查其中以全口牙位曲面体层片最为常用。方法：投照时患者可取立位或坐位 颈椎呈垂直或稍向前倾，下颌颏部置于颏托正中，用前牙切缘咬在颌板槽内，头 矢状面与地面垂直，听眶线与听鼻线的分角线与地面平行，用额托和头夹将头固 定。将专用胶片暗盒固定在胶片架上，X线管向头侧倾斜57度角。3X线头影测量术X线头影测量术主要应用于口腔、牙、颌骨畸形的诊治。通常需拍摄正位、 侧位头颅X线片，采用X线头影测量分析技术对头颅的软、硬组织

16、影像进行测量 分析。头颅定位仪是拍摄X线头影测量片必需的设备，它不仅要求患者的头颅保持 在正确的位置，而且要有良好的重复性，才能保证正畸或正畸治疗前、中、后测 量结果的可靠性。4X线造影检査X线造影检查是指在官腔内注入造影剂之后再拍摄X线片，以便更好地在X 线片上显示组织器官结构。最常见的造影检查有腮腺及下颌下腺造影、颞下颌关 节造影。 腮腺造影术：将颊部牵开，找到导管口，用1%碘酊在导管口局部消毒。 用一特制针头，经一充满造影剂的细软塑料导管与装有造影剂的注射器相连，用 圆头探针扩张导管后，将上述针头插入导管口。让患者咬住针头翼片以固定针头。 缓慢注射60%泛影葡胺。注射完毕后，用纱卷压住导

17、管口，拔出针头，擦净造影 剂，闭口，即可投照。 颞下颌关节上腔单纯碘水造影术：常规消毒，让患者大张口，于耳屏前 1cm处进针，在髁后区注入约lml 1%利多卡因后退回到皮下，再将针尖斜向前、 上、内，抵达关节后斜面，操作者有刺及软骨的感觉，将针尖退回少许，注入 1.02.0ml 利多卡因，无阻力时可以回吸，则已进入关节上腔，将注入关节上 腔的利多卡因全部吸出，更换有造影剂的针管，注入30%泛影葡胺0.50.8ml， 即可拍照。 颞下颌关节单纯碘水造影术： 常规消毒，让患者小开口，左侧关节在 相当于髁状突后斜面2点处进针，右侧在相当于髁状突后斜面10点处进针。于 髁状突后区注入利多卡因1ml，退

18、针至皮下，之后向前并稍向内，抵髁突后斜面， 此时可感觉到针尖随髁突活动，再将针尖向上、向内滑入关节下腔，注入利多卡 因lml,如无阻力且可回吸，则已进入关节下腔，注入泛影葡胺0.30.6ml,即 可拍照。5穿刺及细胞学涂片检查细针穿刺检查多采用7号针头注射器。对肿块进行穿刺检查应注意穿刺时的 手感，进针时有无落空感，以判断肿块是实质性还是囊性，或有无液化。对穿刺 抽取出的内容物，应观察其颜色、透明度、粘稠度等，可协助诊断；对穿刺抽的 无论是液体还是其它组织，都应将穿刺针内的组织取出送检，以进行病理或涂片 检查，进一步明确病变的性质。粗针穿刺检查多采用8号针头进行穿刺，临床考虑为脓肿时应用。穿刺

19、时应 注意抽出脓液时的进针深度、方向；对抽出的脓液应进一步进行细菌培养和药敏 试验，以指导临床针对性选择应用抗生素。6活体组织检查活体组织检查简称活检，是从病变部位取一小块组织制成切片，通过适当 染色后在显微镜下观察，以确定肿瘤的性质、类型及分化程度等。这是目前比较 可靠的诊断方法，但取活检的方法必须恰当。另外从原则上讲，要争取诊断和治 疗一期完成。必须先取活检以明确诊断时，取活检时间和治疗时间要尽可能接近。常用的取活检方法有： 切取活体组织法：适用于表浅或有溃疡的肿瘤。用11号刀，在肿瘤边 缘与正常组织交界处切取一块楔形组织，不小于0.2X0.6cm。 吸取活体组织法：适用于深部肿瘤或表面完

20、整较大的肿瘤及颈部大的淋 巴结。方法：消毒，局麻后用尖刀片将皮肤或黏膜刺开0.2cm破口，之后用有芯 的穿刺针自破口处刺入。进针时要避开重要的神经血管，进入肿瘤后强抽针筒栓 子以形成管内负压，之后向各个方向穿刺23次，切断吸入针管内的组织，缓 慢拔出针头后解除负压。切除活体组织法：适用于皮肤黏膜完整，位于深部的可切除的小肿瘤或 淋巴结。注意的是，切除时边界应包括周围部分正常组织。冷冻活体组织法：适用于已决定手术治疗的肿瘤，应争取冷冻活体组织 检查与手术一期完成。即手术中先取活体组织适送病检行冷冻活检，待结果出来 后再进决定手术方法。五、注意事项1.牙周检查时要注意力量的控制，避免损伤2电牙髓检测方法的数值没有确切参考值，使用时要灵活掌握3特殊检查是对临床常规检查的补充，要合理利用，避免不必要的浪费。六、临床意义1.口腔特殊检查为常规检查做出必要的补充，有利于对疾病进一步确诊，目前 某些特殊检查是疾病诊断的主要依据。2.口腔特殊检查利于治疗前有更充分的准备，提高了治疗效率。七、课后思考题1简述牙周检查的一般方法及检查内容。2应如何合理利用特殊检查？3口腔全景片的检查中可以帮助我们了解哪些信息？