医院感染督查整改措施(多篇)

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1、医院感染督查整改措施（多篇）第 1 篇：医院感染管理整改措施医院感染管理整改措施根据县卫生局关于做好新生儿室院内感染和消毒安全自查 工作的通知及关于做好安全生产紧急电话通知有关要求结合我 院创建一级甲等卫生院有关内容，我院组织人员对上述各项工作 进行了认真的自查和整改，现总结报告如下：一、检查内容（一）安全生产情况：院安全生产管理领导小组对全院进行了 一次彻底检查，包括各项安全生产规章制度制定及落实情况。用 电及消防情况，易燃、易爆、麻毒药品等危险品管理以及医疗安 全管理等项目，具体情况如下：1、组织领导领导责任制落实情况良好，成立了由院长为组长的安全生产 领导小组，值班人员到位，各项规章制度

2、健全。2、预防医疗事故方面落实了医疗安全的各项核心制度，急危重症患者的抢救措施 到位。医疗安全的各项硬件设施完善，供应室、手术室等科室设 施建设规范。医疗废物处理的各项规章制度健全，处理方式符合 标准，做到了有专人管理并责任到人。 3、突发公共卫生事件应急处置和医疗卫生保障方面针对可能发生的突发公共卫生事件和灾害事故，制定有相关 应急处理预案，成立了医疗卫生应急救援队伍，保持通讯畅通， 建立医疗救援、卫生防疫等应急物资储备。4、治安保卫和消防方面建立了突发事件应急预案，完善了治安保卫和消防职责、工 作制度，人员值班落实到位。重点要害科室的防护责任措施落实。（二）医院内感染及消毒安全1、成立了医

3、院感染管理委员会和医院感染管理办公室，有 具体的办公人员，工作人员职责明确。2、制订了医院感染管理制度、医院感染控制方案医 院感染控制、隔离措施消毒隔离制度.合理使用抗生素管理 办法消毒灭菌效果监测制度治疗室消毒隔离管理制度供 应室、手术室、产房消毒隔离制度产房保洁措施医疗废物 处理管理制度等医院感染预防、控制制度。3、制订了医院消毒隔离登记制度，对消毒效果进行了检测。4、全院医务人员均参加了有关医院感染知识的培训。二、发现的问题1、消防器械未落实到位。 2、感染制度落实不到位，消毒 效果监测不够及时，登记不全，未作监测分析。3、部分医务人员对医院感染不够重视，存在麻痹思想。三、整改措施1、立

4、即安装好合格的消防器械。2、召开职工大会，对医院感染制度、医院感染有关知识进 行再培训，制订考核制度，对违反有关医院感染的科室和人员进 行处罚，立即对全院的消毒情况进行检测并作出分析，对消毒措 施不规范的，进行改正。3、以创建达标为契机，进一步完善各项管理制度，特别是 预防和控制医院感染有关制度，做到感染管理制度完善、感染管 理组织健全、感染控制措施到位、感染管理人员职责明确，保证 感染控制目标的实现。第 2 篇：医院感染管理整改措施希望本文对您有所帮助！医院感染管理整改措施导读：本文是关于医院感染管理整改措施，希望能帮助到您！根据县卫生局关于做好新生儿室院内感染和消毒安全自查 工作的通知及关

5、于做好安全生产紧急电话通知有关要求结合我 院创建一级甲等卫生院有关内容，我院组织人员对上述各项工作 进行了认真的自查和整改，现总结报告如下：一、检查内容（一）安全生产情况：院安全生产管理领导小组对全院进行了 一次彻底检查，包括各项安全生产规章制度制定及落实情况。用 电及消防情况，易燃、易爆、麻毒药品等危险品管理以及医疗安 全管理等项目，具体情况如下：1、组织领导领导责任制落实情况良好，成立了由院长为组长的安全生产 领导小组，值班人员到位，各项规章制度健全。2、预防医疗事故方面落实了医疗安全的各项核心制度，急危重症患者的抢救措施 到位。医疗安全的各项硬件设施完善，供应室、手术室等科室设 施建设规

6、范。医疗废物处理的各项规章制度健全，处理方式符合 标准，做到了有专人管理并责任到人。3、突发公共卫生事件应急处置和医疗卫生保障方面 针对可能发生的突发公共卫生事件和灾害事故，制定有相关 应急处理预案，成立了医疗卫生应急救援队伍，保持通讯畅通，希望本文对您有所帮助！ 建立医疗救援、卫生防疫等应急物资储备。4、治安保卫和消防方面 建立了突发事件应急预案，完善了治安保卫和消防职责、工 作制度，人员值班落实到位。重点要害科室的防护责任措施落实。（二）医院内感染及消毒安全1、成立了医院感染管理委员会和医院感染管理办公室，有 具体的办公人员，工作人员职责明确。2、制订了医院感染管理制度、医院感染控制方案医

7、 院感染控制、隔离措施消毒隔离制度.合理使用抗生素管理 办法消毒灭菌效果监测制度治疗室消毒隔离管理制度供应室、手术室、产房消毒隔离制度产房保洁措施医疗废物 处理管理制度等医院感染预防、控制制度。3、制订了医院消毒隔离登记制度，对消毒效果进行了检测。4、全院医务人员均参加了有关医院感染知识的培训。二、发现的问题1、消防器械未落实到位。2、感染制度落实不到位，消毒效果监测不够及时，登记不 全，未作监测分析。3、部分医务人员对医院感染不够重视，存在麻痹思想。三、整改措施1、立即安装好合格的消防器械。2、召开职工大会，对医院感染制度、医院感染有关知识进 行再培训，制订考核制度，对违反有关医院感染的科室

8、和人员进 行处罚，立即对全院的消毒情况进行检测并作出分析，对消毒措 施希望本文对您有所帮助！不规范的，进行改正。3、以创建达标为契机，进一步完善各项管理制度，特别是 预防和控制医院感染有关制度，做到感染管理制度完善、感染管 理组织健全、感染控制措施到位、感染管理人员职责明确，保证 感染控制目标的实现。第 3 篇：医院感染管理整改措施医院感染管理整改措施依照县卫生局对于做好新生儿室院内感染和消毒安全自查 工作的通知及对于做好安全生产紧急电话通知有关要求结合我 院创建一级甲等卫生院有关内容，我院组织人员对上述各项工作 进行了仔细的自查和整改，现总结报告如下：一、检查内容（一）安全生产事情：院安全生

9、产治理领导小组对全院进行了 一次完全检查，包括各项安全生产规章制度制定及降实事情。用 电及消防事情，易燃、易爆、麻毒药品等惊险品治理以及医疗安 全治理等项目，具体事情如下：1、组织领导领导责任制降实事情良好，成立了由院长为组长的安全生产 领导小组，值班人员到位，各项规章制度健全。2、预防医疗事故方面降实了医疗安全的各项核心制度，急危重症患者的救护措施 到位。医疗安全的各项硬件设施完善，供应室、手术室等科室设 施建设规范。医疗废物处理的各项规章制度健全，处理方式符合 标准，做到了有专人治理并责任到人。3、突发公共卫生事件应急处置和医疗卫生保障方面 针对可能发生的突发公共卫生事件和灾难事故，制定有

10、相关 应急处理预案，成立了医疗卫生应急救援队伍，保持通讯畅通， 建立医疗救援、卫生防疫等应急货物储备。4、治安保卫和消防方面建立了突发事件应急预案，完善了治安保卫和消防职责、工 作制度，人员值班降实到位。重点要害科室的防护责任措施降实。（二）医院内感染及消毒安全1、成立了医院感染治理委员会和医院感染治理办公室，有 具体的办公人员，工作人员职责明确。2、制订了医院感染治理制度、医院感染操纵方案医 院感染操纵、隔离措施消毒隔离制度.合理使用抗生素治理 方法消毒灭菌效果监测制度治疗室消毒隔离治理制度供 应室、手术室、产房消毒隔离制度产房保洁措施医疗废物 处理治理制度等医院感染预防、操纵制度。3、制订

11、了医院消毒隔离登记制度，对消毒效果进行了检测。4、全院医务人员均参加了有关医院感染知识的培训。二、发觉的咨询题1、消防器械未降实到位。2、感染制度降实别到位，消毒效果监测别够及时，登记别 全，未作监测分析。3、部分医务人员对医院感染别够重视，存在麻痹思想。三、整改措施1、马上安装好合格的消防器械。2、召开职工大会，对医院感染制度、医院感染有关知识进 行再培训，制订考核制度，对违反有关医院感染的科室和人员进 行处罚，马上对全院的消毒事情进行检测并作出分析，对消毒措 施别规范的，进行改正。3、以创建达标为契机，进一步完善各项治理制度，特别是 预防和操纵医院感染有关制度，做到感染治理制度完善、感染治

12、 理组织健全、感染操纵措施到位、感染治理人员职责明确，保证 感染操纵目标的实现。第 4 篇：某医院感染自查整改措施医院感染自查整改措施篇 1 ：院感整改措施二级医院评审院感存在问题整改措施 存在问题：1、专职人员不符合规定。为定期开展和召开医院感染防控 知识培训及医院感染委员会议。2、医院感染各项制度知晓率不高，执行不到位。 3、没有 微生物室、细菌室。未开展环境卫生学检测。 4、开展综合性医 院感染监测，监测数据与实际不符。5、医务人员手卫生纸效率、 执行率低。6、个别科室器械包、器械清洗不干净。供应室布局不合理， 全院未开展医疗器械集中清洗、消毒，供应室未开展生物监测。7、医院为开展多重耐

13、药菌监测。8、有个别科室未使用戊二醛消毒液浓度检测卡，无记录。室紫外线强度监测未按时进行。9、污水处理无日常运行监测记录。医疗废物警示标识不全。10、医院传染病报告不符合标准，未开展传染病处置演练。整改 措施：10.1、加强专职人员的学习与培训，参加卫生厅组织医疗机 构医院感染管理人员岗位培训，持证上岗。按照医院感染委1 员会会议制度召开医院感染委员会会议。10.2、组织科室学习医院感染各项制度，使制度落到实处。10.3、积极和市XX医院（XX医院）开展合作签订协议，定期对医院进行环境卫生学检测。选派人员学习微生物（已经在地区医 院学些中）。在新医院组建微生物室。10.4、开展综合性医院感染监

14、测，要深入每个临床科室，认 真仔细收集病人各种资料，分析医院感染在一定人群中发生分布 及其影响因素，确定病人感染原因，结果，预防，落实监测工作， 确保监测数据准确性，并将结果分析，按每个月反馈到各个科室。10.5、加强培训，通过统计各科室洗手液、速干手消液用量， 提高各科室手卫生依从性。10.6、各科室一定要掌握消毒技术规范，按规范要求工作。 每月对供应室压力锅及无菌物品生物监测，确保医疗安全。医疗 器械集中清洗在新医院组建中完成。10.7、在院领导，医院感染委员会，会议决定后，短时间内， 解决问题，开展耐药菌监测。 10.8、院感科加强检查。10.9、污水处理按照国家消毒标准，要有日常运行监

15、测记录， 加药后浓度监测每日两次；按粪大肠细菌培养每季度一次，致病 菌监测半年一次。医疗废物警示标识齐全。10.10、传染病报告要按年计划要求，做到每天下科室收集传2 染病报告卡，完善各种项目，准时准确网络直报，绝对不 能迟报，瞒报，漏报。立即开展传染病处置演练。 院感科2014 年 9月 26日篇 2 ：医院院内感染管理自查报告总结 院内感染管理自查 自评报告为了促进医院感染管理质量的持续改进，按照县卫计局对医 疗机构感染管理自查自评工作的要求，院领导高度重视，院长亲 自组织，抓好落实。依据XX省医院感染管理质量考核评分细 则与X月X日认真进行自评，自评得分XX分。同时各科查找 在院内感染管

16、理中存在的问题，争取自查自改，有效预防和控制 传染病病原体、医院感染和医源性感染，保障人民群众的健康和 生命安全。现将院感管理自查自评情况报告如下：一、加强组织领导、保证院内感染管理工作的顺利开展 我 院有院干软管理委员会，科室设有院内感染管理小组，可是有控 感医生和控感护士。在以主管院长为首的院感组负责全院的控制 工作，并对下级科室进行指导。平时每周至少 2次的督导和每周 一次的规范检查，对全院存在的问题并向医院领导小组汇报。临 床各科室有专人负责本科室的监控工作，3 按时向院感组回报有关情况。由于工作层层落实，保证了 我院院内感染管理工作的顺利开展。 二、认真开展自查自纠通过各科室的自查，

17、我院还存在以下问题： 1、员工院内感 染知识与控制意识单薄。2、医院整体感染格理房间和消毒清洗、手卫生硬件配备不 全面。3、部分医务人员对院内感染控制制度掌握不全面。 4、门 诊科室的感染登记不全，病房的多重耐药菌登记缺少。针对我院 自查存在的问题，院内感染管理小组逐一进行分析，想办法，找 措施，解决存在的实际问题，提出以下整改措施： （1）建立组 织，明确职责，责任到人。 （2）健全完善制度约束人。（3）临床主要科室已经向医院写出申请改造房间和购进设 备提请，科室安装洗手液防置架子等。以更好的增加医务人员洗 手的依从性。（4）加强院内感染培训，提高医务人员对院感的思想认识。今日培训新版的XX

18、省医院感染管理质量考核评分细则（5） 开展室内室外卫生大清扫。由家政公司参加，共同改善医院环境。（6）做好院内感染相关活动的登记工作。 （7）建立控感 科，加强督查力度。4 三、进一步完善管理制度并贯彻落实医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证。已制 定的院感管理制度有待更新。已更新的院内感染管理、各科室消 毒隔离、院内感染报告、后勤污水污物处理等制度已上墙。用制 度和规定来规范医院医护人员的日常行为。加强制度的学习，并 认真贯彻执行，对于提高法规范意识、降低医院感染的发病率极 为重要。充分发挥制度的约束作用，时各项工作落实到实处。四、继续抓好临床各科室消毒隔离、感染监控工作 1、根据

19、 传染病防治法、消毒管理办法、院内感染的规定等，医 院加强了对各临床科室的消毒隔离、感染监控工作。每月检查一 次，对发现的问题及时处理。发现传染病人，及时登记报告疫情。 有毒有害和有传染性的污水污物必须经过消毒处理。除对查重复 使用的物品严格按要求消毒外，增加了一次性使用无菌医疗用品 的使用率，大大降低了院内感染的可能性。2、加强对临床科室护理人员的手表面、物表面、空气、消 毒剂、紫外线的强度、高压灭菌包等的监测。3、院领导小组每天到科室了解有无院内感染病例，有无漏 报、错报等。各科对发现的院内感染病例，及时进行登记并上报 控感科，并进行相应处理。4、医院认真搞好环境卫生、室内卫生、个人卫生和

20、饮食卫5 生，加强对病人的卫生宣传教育，为病人创造一个整洁、 肃静、舒适、安全的医疗环境。五、管好一次性用品，保证病员的医疗安全及防止社会污染 在本次自查中，我院购进的一次性用品无一样不合格产品，加强 了一次性使用无菌医疗用品的贮存管理，按要求离地离墙存放。 院内每季度对库房及各科室存放的一次性使用无菌医疗用品加 查一次，护理人员在使用前严格查对，以防将过期、失效等的一 次性用品给病人使用。由于严格把关，无一例病人使用不合格的 一次性使用无菌医疗用品。对使用过的一次性用品，各科一直坚 持毁形、分类放置，由医疗废物处置中心集中处置。六、加强院感知识培训，提高全院职工控制院内感染意识。 结合本院实

21、际，控感科上半年组织了消毒技术规范、医疗废 物的管理的培训，和相关法律法规的培训，对增强大家预防、 控制医院感染意识，提高我院预防、控制医院感染水平。由于我 院的院内感染控制工作还存在有不足的地方，如院内感染发病病 例的诊断、报告、统计等方面做得不够，有待今后不断完善和提 高。我们相信，只要我们不断总结经验、虚心学习，我们将把院 内感染控制工作做得更好。XXXX 年 XX 月 XX 日6 篇 3 ：医院感染工作管理自查报告 XX 医院医院感染管理 工作自查报告 XXX 区卫生局：按照卫生局有关医院感染工作规范和要求，我们在全院范围 内开展自查工作，以医院感染管理的重点部门和重点科室为自查 重点

22、，实行边自查、边整改，力求做到全面自查，不留死角，权 利创造良好的就医环境，维护正常的医疗秩序，为患者提供优质、 安全、便捷、价廉的医疗服务。现将此次我院医院感染管理工作 自查情况汇报如下： 一、自查结果：医院感染工作的目的在于有效预防和控制院感染，提高医疗 质量，保证医疗安全。我院医院感染管理工作，主要措施和已做 到位的工作如下：1、成立了医院医院感染管理小组，全面负责全员的医院感 染监控管理工作，明确了各科室医院感染管理负责人。 2、医院 感 染管理小组负责以下工作：制定医院感染监控计划、制度和 监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施 定期在全院范围内进行医院感染监测。完

23、善了每月一次的感控加 测以及各科室感控检查的登记。3、加强对重点部门、重点科室， 如：治疗室、注射室、换药室、产房、手术室、检验科等部门、 科室的感染监控、质评、漏报追查工作。7 4、严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、 灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做 好消毒液更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记 录工作，收集好响应的痕迹资料。5、按照医疗废物处置规范，与市医疗垃圾管理处签订了相 关协议，确保我院医疗废物处理流程规范到位。6、抓好法定传染病疫情报告、管理工作，由专人负责收集 中华人民共和国传染病报告卡。通过以上工作，全院未发生一例医院感染事件

24、。二、我院医院感染管理工作存在的主要问题和原因分析：1、 医院感染病例监测方面，病例报告少，对医院感染登记表填写不 重视。确诊的医院感染临床没有针对性处置及记录。原因分析： 医院感染管理专职人员未经专业培训，临床医生对医院感染认识 不足。2、细菌培养标本送检率低，导致抗菌药物出现乱用、滥用。 原因分析：检验科人员过少，没有专职微生物人员；临床医生对 细菌培养和药敏试验检查认识不足。 三、医院感染管理下步工 作计划及整改措施：1、医院感染管理委员会进一步搞好以下工作：制定医院感 染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落 实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染8 监测。完

25、善每月一次的感控监测以及个尅是感控检查的登 记。 2、进一步加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、换药 室、手术室、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查 工作。3、进一步严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行 消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相 关科室做好消毒液更换、紫外线灯管更换、紫外线消毒等工作的 登记、记录工作，进一步手机号相应的文字资料。 4、进一步按 照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作。 5、进一步抓好 法定传染病疫情监控、报告工作，完善责任追究制度，确保漏报 率为零。6、进一步抓好宣传教育、培训工作，尤其是医院感染的基 础知识及手卫生知识。医

26、院感染管理是医疗质量、医疗安全管理的重要组成部分， 把医院感染控制作为医疗工作的重点，我院将按卫生部的各项有 关制度认真落实各项医院感染控制措施，确保保障医疗质量和医 疗安全。XXXX 医院9第 5 篇：医院感染整改措施完整版医院感染整改措施医院感染整改措施1、加强领导的重视。根据201X年颁布的医院感染管理办 法的要求，100张床位的医院设立医院感染管理委员会，院长 或主管医疗的副院长为感染委员会的主任委员，目的就是提高医 院感染管理在医院的地位，把感染管理工作提到医院的工作日程上。 2、 建立健全并完善各项管理组织与制度。建立和落实制度是搞好感 染管理工作的重要保证，制定切实可行的各项制度

27、，做到“制定我 做的，做我制定的”；建立感染管理委员会感染管理专职人员 感染管理小组三级网络，责任到人。3、感染管理小组的职责体现。感染管理科是全院感染管理 的专职人员，而感染管理小组成员是科室的专职人员，小组成员 要充分发挥自己的积极性、责任性，恪守自己的职责，加强监督 和指导，在检查中更多协调各科室，将发现的问题及时反馈到各 科室，修定制度，并加以落实解决，使各项检查工作更加条理化、 规范化。4、坚持继续教育学习。积极参加院外的培训，并将培训内 容对本院人员进行再培训，尤其着重培训感染管理小组成员，再 由感染管理小组成员随时对科室人员进行指导。5、全院各环节全程监督。医疗废物的后期处置归于

28、后勤部 门，感染科专职人员要进行监督；一次性无菌物品和消毒药械的 管理归于设备科，感染科备案、检查；医院关于大型设备的配置 及建筑的扩建、改建、新建需提交感染管理委员会研究决定等等， 这些环节均要求感染科的参与。综上所述，只要领导重视，机构健全，制度完善，措施得力， 医院的感染管理一定会走上规范化管理的轨道，感染管理工作才 能够成为临床工作的保险锁，为医疗安全绽放的花朵增添异彩。六、我院在医疗废物管理上严格按照医疗废物管理条例 处理医用废物，逐步作废自制利器盒，订购专用的利器盒，工作 已经开展并落实到后勤部门进行订购。对上级检查发现的问题我科进行积极整改，确保工作整改到 位，并希望上级部门对我

29、们的整改提出宝贵意见。福贡县医院感染管理委员会 201X 年 4 月 2 日 四、科室内 应用的小型灭菌器按照消毒技术规范已经做好了工艺监测、化学 监测、生物监测，确保了应用的安全。在化学监测的项目上，没 有硬性指标要求小型灭菌器做b-d实验，为了安全工作，在全院 小型灭菌器内按照上级检查部门的意见开展b-d实验，更为保障 灭菌工作提供了依据。五、在隔离手术室、隔离产房接疹的病人全部按照感染管理 要求进行消毒及室内终末消毒，病人名单全为红笔标注，在今后 的终末消毒记录上，逐步建立独立的感染病人消毒登记与记录，确保工作 开展无遗漏。六、我院在医疗废物管理上严格按照医疗废物管理条例 处理医用废物，

30、逐步作废自制利器盒，订购专用的利器盒，工作 已经开展并落实到后勤部门进行订购。七、我院的污水处理已经开展了大肠菌群含量测定及余氯测 定，日常检修由污水站工作人员专人负责，并使记录更详细。对上级检查发现的问题我科进行积极整改，确保工作整改到 位，并希望上级部门对我们的整改提出宝贵意见。包钢医院院内感染控制科（预防保健部）201X年4月2日 根据医院感染管理办法、医院废物管理条例的执行情况， 于201X年10月30日州卫生局对我院进行了感染管理的现场检 查，对发现的问题我院进行整改反馈，并感谢卫生局对我们工作 的指导。执行情况有医院感染管理委员会，定期召开会议。院感科独立设置， 专职人员一人。手术

31、备皮均在手术当日进行，剖宫产手术进行会 阴剃毛。内镜洗消设施符合规范化要求，清洗消毒登记本记录规 范。口腔精细器械均为物理灭菌。医院配备了速干手消毒剂。职 业防护有培训记录。医疗废物暂存处管理规范，医疗废物转运流 程合理。存在的问题1.未开展手术部位目标性检测； 无现患率调查；3.口腔器械未使用手柄薄膜； 4.未开展日常手卫生依存性考 核； 5.无干手设备；6. 高危血源性职业操作中缺乏使用防护用具； 7.无胎盘病理 性医疗废物去向登记本； 8.未开展医院整体网络信息化建设。 整改措施1.计划下一年开展手术部位感染目标性监测，手卫生依存性 考核。新的灭菌及消毒设备在按计划引进，消毒室、清洗间的

32、划 分也列入手术室建设的日程中。工作已经开展，并落实到后勤部 门进行订购。根据医疗卫生机构医疗器械消毒技术操作规范规定对口 腔科手柄的消毒灭菌处理和手柄薄膜的使用。3.在医疗废物管理上严格按照医疗废物管理条例对胎盘 的去向，手术室和产房建立了胎盘去向登记本，并按病理性废物 进行焚烧处理，并记录。4. 由于我院住院部大楼正在装修期间，有些灭菌及消毒设施 在新的病区建设好后投入使用。对上级检查发现的问题我院进行积极整改。确保工作整改到 位，并希望上级部门对我们的整改提出宝贵意见。1.未开展手术部位目标性检测； 无现患率调查；3.口腔器械未使用手柄薄膜； 4.未开展日常手卫生依存性考 核； 5.无干

33、手设备；6.高危血源性职业操作中缺乏使用防护用具； 7.无胎盘病理 性医疗废物去向登记本； 8.未开展医院整体网络信息化建设。 整改措施1.计划下一年开展手术部位感染目标性监测，手卫生依存性 考核。新的灭菌及消毒设备在按计划引进，消毒室、清洗间的划 分也列入手术室建设的日程中。工作已经开展，并落实到后勤部 门进行订购。根据医疗卫生机构医疗器械消毒技术操作规范规定对口 腔科手柄的消毒灭菌处理和手柄薄膜的使用。3.在医疗废物管理上严格按照医疗废物管理条例对胎盘 的去向，手术室和产房建立了胎盘去向登记本，并按病理性废物 进行焚烧处理，并记录。4.由于我院住院部大楼正在装修期间，有些灭菌及消毒设施 在

34、新的病区建设好后投入使用。对上级检查发现的问题我院进行积极整改。确保工作整改到 位，并希望上级部门对我们的整改提出宝贵意见。希望以下附送：医院感染科半年度小结医院感染科半年度小结 上半年，在院长及分管院长的领导下，在医务科及护理部的 协助下，从组织落实开始，到严格管理制度，开展必要的临床监 测等采取多种措施，爆发流行，在世界及全国范围内出现死亡病 例，按照上级主管部门的统一部署，我科做了大量的工作，使我 院的院内感染管理逐步规范化、制度化、科学化，将医院感染率 控制在较低水平，为了今后进一步搞好院内感染工作，现将院内 感染控制工作总结如下：一、加强组织领导，保证院内感染管理工作的顺利开展 医

35、院感染委员会定期召开全院感染委员会会议，认真执行国家有关 医院感染规定和规章制度，尤其是“手足口病”的爆发流行月日我 院成立了流感防控领导小组、疫情防控专家组、应急防疫队；月 日制定了流感防控应急预案和接诊流程；医院投资了十万多元重 建了发热门诊,完善了发热门诊各种规章制度，加强发热门诊院 感控制工作，制定了我院医院感染的各种规章制度及切实有效控 制医院感染的措施；月日，医院派专人专车到青岛购置了各种的 防护用品及红外线耳温枪 2部；2 月 6日制定了人感染高致病性 禽流感应急防控工作预案；对医院感染管理进行技术指导和监督 检查，发现存在的问题给予与质量奖挂钩。二、加强预检分诊 对流感，在门、

36、急诊入口处设立2 处预检分诊点，安排专职 人员进行预检分诊工作，加强对体温M37.5C。、不明原因肺炎和流感样病例的症状监测，发现有发热 等流感样症状的患者，详细询问患者的流行病学史，按照规定程 序组织诊疗，及时组织专家组会诊，各门诊都按流感诊治流程进 行工作；对手足口病，在儿科、急症科、皮肤科、口腔科等重点 科室，设立了手足口病预检分诊台，一级预检由挂号室把关，二 级预检经儿科门诊预检后转传染科门诊确诊，留观、住院、转运 定点医院。三、加强医院感染知识的培训，使全院职工人人明确控制院 内感染的紧迫性、重要性按院感要求分批对全院职工进行院感知识培训，并进行考试 考核，月日至日、至日、至日，我们

37、对全院职工分别进行了“流感、 手足口病诊疗方案、预防控制技术指南、消毒隔离、院内感染控 制”知识培训、 “流感诊疗方案 医院所有医疗器械，尽量由供应室 负责清洗与消毒（手术室除外），坚持初洗与精洗分开，为了达 到更好的器械清洗效果，我们正在引进了超声波清洗机、高压水 枪、气枪等，在器械灭菌方面，我们坚持压力蒸气灭菌按医院 消毒技术规范，手术室预真空压力灭菌器，每天进行 BD 检 测，每包进行化学监测，每月进行生物监测；供应室高压灭菌锅， 每锅进行工艺监测，每包进行化学监测，每月进行生物监测，灭 菌物品每月抽样做细菌培养，使无菌物品灭菌率达 100%。五、加强抗生素合理应用：滥用抗生素在全国是普

38、遍存在的问题，也是医务人员面临之 严峻的社会课题，大量抗生素不良反应的出现及耐药菌株的漫延 给临床医疗工作带来了很大的困难，合理应用抗生素人人有责。 我们多次组织临床医生学习了抗生素合理应用之相关知识，明确 各科抗生素预防应用、联合应用的指征。每周各科室院感监控小 组对本科室抗生素的应用情况，进行检查，并汇总分析，及时调 整不合理应用情况；院感科每月检查一次，发现问题给予与质量 奖挂钩，督促临床医生按规定做细菌培养，使抗生素的应用做到 及时有效。六、加强病房消毒隔离工作对病房空气、物体表面、消毒液、医务人员手定期进行监测， 每周不定期抽查；病房消毒隔离情况，尤其拖把、抹布、体温表、 止血带等管

39、理已规范化；吸氧装置、雾化吸入器等尽量使用一次 性，否则做到了一人一用一消毒。加强了六步洗手法的管理，各 科护士长负责检查指导，真正切断经医务人员手传播疾病之途径七、加强重点科室规范管理规范各科室的布局，清洁区、污染区、无菌区、标志清楚， 分界明确，对重点科室的消毒隔离工作不定期督查，对工作人员 加强培训，培养良好的工作作风，认真负责的工作态度，具有较 高的业务素质，加强无菌观念意识，提高无菌操作技术，保证工 作顺利进行，将医院感染隐患消灭在萌芽之中。八、加强医疗废物管理在垃圾的分类、收集、运送各个环节，我们按照医疗废物管 理制度进行检查督导，实行三级交接，各坏节登记、交接、签名 明确，各科室

40、均有弹簧称，每科交接时称重、登记，医疗垃圾专 管人最后统计，各个环节专人负责，出现问题，追查责任，院感 科不定期对垃圾暂贮地进行检查，保证了医用垃圾不流失。以上虽然取得了一点成绩，但也存在一些不足之处，如有时 病房个别病人无专用生活垃圾袋，有时个别大夫进换药室不戴口 罩，个别科室对院感学习抓得不紧等。今后我们一定发扬成绩，纠正不足，将我院的院内感染控制 工作做的更好。第 6 篇：医院院内感染控制管理整改措施福贡县医院院内感染控制管理整改措施在本次医院管理年活动督查中，对发现的问题我部门进行整 改反馈，并感谢检查组对我们工作的指导。具体整改内容：一、感染管理委员会的建设按照感染管理规范的要求，我

41、院目前没有感染管理专职人员 不符合规范要求，感染管理科目前归属院办领导。在今后的工作 中，我院将加强科室职能，更好的为院内感染控制服务。二、手术室内的内镜灭菌工作已由专人负责，新的灭菌及清 洗消毒设备在按计划引进，消毒室、清洗间的划分也列入手术室 建设的日程中来。三、感染疾病科建设正在建设中四、科室内应用的小型灭菌器按照消毒技术规范已经做好了 化学监测、确保了应用的安全。在化学监测的项目上，没有硬性 指标要求小型灭菌器做B-D实验，为了安全工作，在全院小型灭 菌器内按照上级检查部门的意见准备开展 B-D 实验，更为保障 灭菌工作提供了依据。五、在隔离手术室、隔离产房接疹的病人全部按照感染管理

42、要求进行消毒及室内终末消毒，病人名单全为红笔标注，在今后 的终末消毒记录上，逐步建立独立的感染病人消毒登记与记录， 确保工作开展无遗漏。六、我院在医疗废物管理上严格按照医疗废物管理条例 处理医用废物，逐步作废自制利器盒，订购专用的利器盒，工作 已经开展并落实到后勤部门进行订购。对上级检查发现的问题我科进行积极整改，确保工作整改到 位，并希望上级部门对我们的整改提出宝贵意见。福贡县医院感染管理委员会 2013年4月2日第 7 篇：院内感染整改措施根据县卫生局关于做好新生儿室院内感染和消毒安全自查 工作的通知及关于做好安全生产紧急电话通知有关要求结合我 院创建一级甲等卫生院有关内容，我院组织人员对

43、上述各项工作 进行了认真的自查和整改，现总结报告如下：一、检查内容（一）安全生产情况：院安全生产管理领导小组对全院进行了 一次彻底检查，包括各项安全生产规章制度制定及落实情况。用 电及消防情况，易燃、易爆、麻毒药品等危险品管理以及医疗安 全管理等项目，具体情况如下：1、组织领导领导责任制落实情况良好，成立了由院长为组长的安全生产 领导小组，值班人员到位，各项规章制度健全。2、预防医疗事故方面落实了医疗安全的各项核心制度，急危重症患者的抢救措施 到位。医疗安全的各项硬件设施完善，供应室、手术室等科室设 施建设规范。医疗废物处理的各项规章制度健全，处理方式符合 标准，做到了有专人管理并责任到人。3

44、、突发公共卫生事件应急处置和医疗卫生保障方面 针对可能发生的突发公共卫生事件和灾害事故，制定有相关 应急处理预案，成立了医疗卫生应急救援队伍，保持通讯畅通， 建立医疗救援、卫生防疫等应急物资储备。4、治安保卫和消防方面建立了突发事件应急预案，完善了治安保卫和消防职责、工 作制度，人员值班落实到位。重点要害科室的防护责任措施落实。（二）医院内感染及消毒安全1、成立了医院感染管理委员会和医院感染管理办公室，有 具体的办公人员，工作人员职责明确。2、制订了医院感染管理制度、医院感染控制方案医 院感染控制、隔离措施消毒隔离制度.合理使用抗生素管理 办法消毒灭菌效果监测制度治疗室消毒隔离管理制度供 应室

45、、手术室、产房消毒隔离制度产房保洁措施医疗废物 处理管理制度等医院感染预防、控制制度。3、制订了医院消毒隔离登记制度，对消毒效果进行了检测。4、全院医务人员均参加了有关医院感染知识的培训。二、发现的问题1、消防器械未落实到位。2、感染制度落实不到位，消毒效果监测不够及时，登记不 全，未作监测分析。3、部分医务人员对医院感染不够重视，存在麻痹思想。三、整改措施1、立即安装好合格的消防器械。2、召开职工大会，对医院感染制度、医院感染有关知识进 行再培训，制订考核制度，对违反有关医院感染的科室和人员进 行处罚，立即对全院的消毒情况进行检测并作出分析，对消毒措 施不规范的，进行改正。3、以创建达标为契机，进一步完善各项管理制度，特别是 预防和控制医院感染有关制度，做到感染管理制度完善、感染管 理组织健全、感染控制措施到位、感染管理人员职责明确，保证 感染控制目标的实现。