抗生素合理用药

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1、抗生素的合理应用概述一、作用机制1. 干扰细菌细胞壁的合成，使细菌不能生长繁殖。2. 损伤细菌细胞膜，破坏其屏障作用。3. 影响细菌细胞的蛋白质合成，使细菌丧失生长繁殖的物质基础。4. 影响核酸代谢，阻碍遗传信息的复制。5. 其他。二、不良反应1. 毒性反应:1）肾毒性：氨基糖苷类、多粘菌素类、两性霉素B、万古霉素、头孢菌素类、青霉素类、 四环素类、磺胺药、利福平等。2）神经精神系统：3）中枢神经系统：青霉素脑病（Penicilline encephalopathy）亚胺培南一西司他丁、氟 喹诺酮类一惊厥、癫痫。4）脑神经：第八对脑神经损害或耳毒性。5）肝毒性：四环素类、红霉素酯化类、磺胺药、

2、抗结核药物、呋喃唑酮等。6）血液系统：贫血，白细胞减少和血小板减少，凝血机制异常。7）胃肠道反应：四环素类、大环内酯类、喹诺酮类。8）其他：对牙齿的影响、灰婴综合征、颅内压升高、赫氏反应。2. 变态反应：i、n、m、w型。3. 二重感染：口腔感染、白色念珠菌肠炎、伪膜性肠炎、菌群交替性肠炎、肺炎、尿路感 染、败血症。6 内酰胺类抗生素青霉素类抗生素1. 青霉素6（天然）优点：杀菌作用强，毒性低，价格便宜。缺点：不耐酸，故不能口服；不耐青霉素酶，耐药现象极为普遍；抗菌谱窄；可引起 过敏反映。1）抗菌作用：A. 革兰阳性菌：链球菌、葡萄球菌、破伤风、白喉、肺炎球菌、炭疽、消化链球菌;B. 革兰阴性

3、球菌：脑膜炎球菌；淋球菌C. 嗜血杆菌属：百日咳杆菌、流感杆菌；D. 其 它：螺旋体。2）作用机理：干扰细菌细胞壁的合成。3）不良反应：毒性反应，变态反应，赫氏反应，二重感染。2. 半合成青霉素1）口服青霉素：青霉素V2）耐酶青霉素：苯唑青霉素、氟唑青霉素、双氢青霉素、氯氟青霉素。3）广谱青霉素：A. 氨苄青霉素：氨苄西林、阿莫西林；B. 羧苄青霉素：羧苄西林、替卡西林；C. 酰脲类青霉素：美洛西林、派拉西林、呋苄西林。5）抗革兰氏阴性杆菌青霉素：美西林、替莫西林 头弛菌素类4）抗绿脓杆菌青霉素：羧苄西林、替卡西林、派拉西林、氧哌嗪青霉素，苯咪唑青霉素。优点：抗菌作用强，耐青霉素酶，临床疗效高

4、，毒性低，过敏反应较青霉素少见。1. 第一代头孢菌素对青霉素酶稳定，可为许多革兰阴性菌产生的。-内酰胺酶水解。主要用于产青霉素 酶金葡菌，其他敏感革兰阳性球菌和某些革兰阴性杆菌感染。头孢氨苄、头孢唑啉（肾 功能损害）、头孢拉定、头孢硫脒（我国对革第一临床应用肠球菌属）、头孢羟氨苄。2. 第二代头孢菌素对多数。-内酰胺酶较稳定，抗菌谱较第一代广，对革兰阴性菌的作用较第一代增强。 头孢孟多、头孢替安。头孢呋辛酯、头孢克洛、头孢替安酯。3. 第三代头孢菌素对多种。-内酰胺酶稳定，对革兰阴性菌抗菌活性强，部分品种对绿脓杆菌有很好作 用。头孢噻肟、头孢曲松、头孢地泰（复达欣Fortum）、头孢哌酮（对绿

5、脓杆菌好，胆汁 中浓度高）、头孢匹胺、头孢甲圬。第三代口服药：头孢查肟、头孢特仑酯。4. 第四代头孢菌素对多数。-内酰胺酶稳定，对临床重要致病菌的抗菌活性较许多第三代头孢菌素强。 如头孢匹多（Cefprirome）、头孢毗肟（Cefepime） 其他8 .内酰胺类抗生素1. 头霉素类（Cephamycins）:抗厌氧菌作用强，如头孢西丁、头孢美唑、头孢拉宗。2. 碳青霉烯类抗生素:广谱、强效、耐酶，如亚胺培南（Imipenem）、帕尼培南（Panipenem）。3. 单环。-内酰胺类抗生素：抗革兰阴性杆菌，如氨曲南。4. p -内酰胺酶抑制剂：克拉维酸：通过对。-内酰胺酶的抑制作用可使氨苄西林

6、、阿莫 西林、替卡西林、头孢噻肟、头孢哌酮等不耐酶抗生素的抗菌谱增广；舒巴坦：青霉 烷砜，半合成p -内酰胺酶抑制剂。氨苄西林+舒巴坦=舒拉西林，头孢哌酮+舒巴坦= 舒普深。氨基糖昔类抗生素1. 共同特点：1）水溶性好，性质稳定。2）抗菌谱广，对葡萄球菌、需氧革兰阴性杆菌均具良好抗菌活性。对厌氧菌无效。3）对细菌的作用机制主要为抑制蛋白质的合成。4）细菌对不同品种之间有部分或完全性交叉耐药。5）与人血清蛋白结合率低，大多低于10%。6）不良反应：肾毒性、耳毒性、神经肌肉麻痹、变态反应7）胃肠道吸收差，注射给药后大部分以原行经肾脏排出2. 品种：链霉素、卡那霉素、庆大霉素（首选）、妥布霉素、阿米

7、卡星（即丁胺卡那霉素，抗 菌谱最广）、奈替米星、新霉素、巴龙霉素、大观霉素（淋必治） 四环素类抗生素1. 抗菌作用：革兰阳性及阴性需氧菌和厌氧菌，衣原体、支原体、立克次体、螺旋体等感 染。2. 不良反应：胃肠道反应、肝毒性、肾毒性、二重感染、对牙齿和骨发育的影响、光敏反 应、脑假瘤（头痛、蓝视）、前庭反应、致畸作用（禁止用于孕妇、哺乳期妇女、八岁以 下儿童）。3. 品 种：四环素、金霉素、多西环素、强力霉素。氯毒素类抗生素1. 特点：作用于细菌70S核糖体的50S亚基，抑制转肽酶，使肽链延长受阻；广谱抑菌剂， 对革兰氏阴性菌比阳性菌强，对流感杆菌、脑膜炎球菌、淋球菌、螺旋体、立克次体作 用强，

8、能很好透过血脑屏障。2. 副作用：骨髓抑制、再障、灰婴综合征、溶血性贫血。大环内酯类抗生素1. 抗菌作用：作用细菌50S核糖体五单位，具有阻断转肽作用和mRNA位移而抑制细菌 蛋白质合成，抗菌谱相对较窄，主要为需氧革兰阳性菌，革兰阳性球菌和厌氧球菌。对 支原体属、衣原体属、军团菌属等不典型病原体也具良好作用。2. 按化学结构分为：a）14元环：红霉素、克拉霉素、罗红霉素。b）15元环：阿奇霉素。c）16元环：麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、柱晶白霉素。3. 副作用：胃肠道反应、肝损害、耳毒性、心脏毒性林可霉素类1. 特点：抗菌谱与大环内酯类相似，最主要的对各种厌氧菌包括消化球菌、消

9、化链球菌、 克雷白杆菌、丙酸杆菌、双岐杆菌、脆弱杆菌具良好的抗菌活性。2. 种类：林可霉素、克林霉素多肽类抗生素1. 抗菌作用：抗菌谱窄，各种革兰阳性菌包括球菌与杆菌具有强大杀菌作用。2. 毒性作用：耳毒性、肾毒性、变态反应。3. 品种：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁（太古霉素）、多粘菌素：作用细菌细 胞膜，绿脓杆菌感染。喹诺酮类抗生素1. 特点：1）抗菌谱广，尤其对革兰阴性杆菌抗菌活性高。2）体内分布广，在组织浓度中药物浓度高，可有效抑菌或杀菌水平。3）大多品种系口服制剂，半衰期相对较长。4）对厌氧菌、分支杆菌、支原体、衣原体、军团菌及多重耐药菌有效。2. 常用药物：诺氟沙星（氟哌酸）:主

10、要用肠道、泌尿生殖道敏感菌。培氟沙星（甲氟哌酸）依诺沙星（氟啶酸）环丙沙星（环丙氟哌酸）氟罗沙星（多氟哌酸）氧氟沙星（氟嗪酸/泰利必妥）：左旋氧氟沙星（可乐必妥）：比前者强2倍妥舒沙星（多氟啶酸）：革兰阳性球菌、厌氧菌司帕沙星（巴沙）：长效，组织穿透力强3. 不良反应：消化道反应、变态反应、中枢神经系统反应（可发生抽搐、复视）、精神系统 改变（幻觉、幻视）、溶血喳诺酮类抗生素（4）4. 注意事项：作用机制为抑制细菌DNA旋转酶，不宜用于妊娠期妇女和骨骼系未发育完 全的小儿，乳妇应用时停止哺乳。不宜用于有中枢神经系统疾患，尤其有癫痫病史的患 者。氟喳诺酮类可抑制茶碱类、咖啡因和口服抗凝药（华法林

11、）在肝内代谢，应避免同 用。制酸剂与其络合而减少肠道吸收，宜避免同用。肾功能减退时，减量。磺胺类1. 特点：通过抑制二氢叶酸的合成从而抑制细菌的复制，广谱，对革兰氏阳性、阴性菌均 有效。2. 不良反应：结晶尿（肾毒，服药时多饮水）、过敏反应、溶血、核黄疸、肝损害。3. 种类：1）全身应用：短效：磺胺异嗯唑、磺胺二甲嘧啶；中效：磺胺嘧啶、磺胺甲嗯唑；长效: 磺胺间甲氧嘧啶、磺胺多辛2）局部应用：柳氮磺胺毗啶、磺胺嘧啶银、磺胺醋酰3）复方磺胺类：复方新诺明（主要应用于泌尿道感染）呋喃类：呋喃妥因（主要应用于泌尿道感染）抗真菌药1. 两性霉素B：与敏感真菌细胞膜上的甾醇结合，损伤膜通透性，对大多数真

12、菌有效， 深部真菌感染的首选药，毒性大。2. 氟胞嘧啶：仅对隐球菌属、念珠菌属和球拟酵母菌等有较高抗菌活性。常与两性霉素 B联合应用。3. 唑类抗真菌药：酮康唑（广谱）、克霉唑（浅部）、氟康唑、伊曲康唑（口服，甲癣）。 副作用：肝毒性、胃肠道反应、男性乳房发育、致畸作用、新生儿核黄疸、不宜与环 孢素同用。4. 灰黄霉素：头癣、体癣、股癣、甲癣等。5. 制霉菌素：广谱抗真菌、对念珠菌属活性最高。6. 特比萘芬：对头癣、体癣、股癣、手足癣等有效，对甲癣无效。抗生素的联合疗法1. 抗菌药物分为四类1）第一类为繁殖期杀菌剂如青霉素类、头孢菌素等。2）第二类静止期杀菌剂氨基糖苷类、多粘菌素类。3）第三类

13、快速抑菌剂四环素、氯霉素、大环内酯类。4）第四类慢效抑菌剂磺胺药、环丝氨酸。2. 相互作用：1）第一类+第二类协同2）第一类+第三类一拮抗3）第二类+第三类f累加、协同4）第三类+第四类f累加抗生素在特殊情况下的应用1. 肝功能损害抗生素的选用1）药物主要经肝清除，肝功能减退时药物清除或代谢物形成减少，导致毒性反应发生： 氯霉素、利福平、红霉素酯化物、氨苄西林酯化物、异烟肼、两性霉素3、四环素类、 磺胺药、酮康唑、咪康唑。2）药物主要由肝脏清除，肝功能衰退时清除明显减少，但无明显毒性反应，肝病时仍可 应用，但需谨慎：阿奇霉素、罗红霉素、克林霉素、林可霉素。3）药物主要由肾排泄，肝功能减退时不需调整剂量：氨基糖苷类、青霉素、头孢唑啉、 头孢他啶、万古霉素、多粘菌素。4）药物经肝、肾两途径清除，严重肝病时慎用：阿洛西林、哌拉西林、头孢哌酮、头孢 曲松f肝胆系统排出。2. 肾功衰退时抗生素的应用1）抗菌药物维持原量或剂量略减：利福平、多西环素、大环内酯类：红霉素、麦迪霉素、 螺旋霉素、柱晶白霉素、氨苄西林、哌拉西林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头 孢噻肟。2）剂量需适当调整者：青霉素类、头孢菌素类、氧氟沙星。3）剂量必需减少者：氨基糖苷类、万古霉素、多粘菌素。4）肾功能损害不宜应用者，四环素类、呋喃类、萘啶酸。