ERAS与麻醉课件

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1、ERAS与麻醉ERAS与麻醉ERAS与麻醉提 纲 ERAS的理念 ERAS麻醉管理的同行共识 ERAS麻醉管理中的几个细节问题ERAS与麻醉ERAS的理念ERAS与麻醉对患者有益的损伤医生控制下的损伤 选择性，序贯性疼痛应激外科手术的本质ERAS与麻醉哪些因素影响着患者术后康复？BMJ 2001;322:4736影响着患者术后康复进程及死亡的因素ERAS与麻醉Fast-track cardiac surgery 1993年Verrier 等在华盛顿大学首先提出 革新麻醉方法、早期拔管、医疗护理合理化 缩短住院时间，节约医疗费用，更重要的是提高医疗质量，降低并发症和死亡率 体外循环“快通道”麻醉

2、一层窗户纸！ERAS与麻醉ERAS 一个崭新的理念丹麦哥本哈根大学Henrik Kehlet 教授1997 年提出 ERAS 概念，被誉为“快速康复外科”之父Henrik Kehlet 教授ERAS Enhanced Recovery After Surgery采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复ERAS与麻醉ERAS理念的核心减少创伤及应激病理生理学的核心原则：减少创伤及应激Br J Anaesth 1997;78:606-17.通过对围术期医疗和护理工作进行规范化的统筹，以最小的生理干扰完成外科手术治疗，从而加速患者的术后康复

3、ERAS与麻醉ERAS的其他说法 Enhanced Recovery Pathways Enhanced Recovery Programme Fast Track Surgery Fast Track Programs Fast Track Rehabilitation in SurgeryERAS:Enhanced Recovery After SurgeryERAS与麻醉ERAS麻醉管理的同行共识ERAS与麻醉ERAS在多个领域得到广泛应用BMJ 2001;322:4736已在许多择期手术中取得成功，其中以结肠切除手术最为成功ERAS与麻醉多个领域已制定了相应的ERAS指南共识ERAS与

4、麻醉促进术后康复的麻醉管理专家共识促进术后康复的麻醉管理专家共识专家组成员 执笔人：石学银、俞卫锋；参与者：于布为、王国林、方向明、邓小明、左明章、刘进、米卫东、李天佐、李伟彦、严敏、陆智杰、邹最、郑宏、姚尚龙、郭曲练、黄文起、黄宇光、薛张纲(以姓氏笔画为序)促进术后康复的麻醉管理专家共识.中华麻醉学杂志.2015;35(2):141-148ERAS与麻醉ERASERAS：一系列围手术期措施的综合应用：一系列围手术期措施的综合应用Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols-December 2009ERAS与麻醉ER

5、AS ERAS 与麻醉与麻醉l现代临床麻醉的核心理念 无痛 生理功能调控 关键：最小的干扰、最少的应激 l精准的麻醉管理是ERAS的重要环节ERAS与麻醉ERAS麻醉管理中的几个细节问题ERAS与麻醉问题问题1 1：ERASERAS的实施是不是必须引进达的实施是不是必须引进达芬奇机器人，要求外科开展机器人辅助芬奇机器人，要求外科开展机器人辅助手术，或者退而次之，开展腔镜手术？手术，或者退而次之，开展腔镜手术？ERAS与麻醉临床研究的证据：开腹与腔镜结直肠肿瘤手术ERAS与传统处理的比较Miller TE,et al.Anesth.&Analg.2014;118:1052-61开腹手术，ERAS

6、组患者住院时间住院时间较传统组明显缩短（6d vs 7d），腔镜手术ERAS组较传统组进一步缩短（6d vs 4d）。ERAS组术后术后VASVAS最高分最高分、5d5d平均评平均评分分较传统组均明显低，术中及术后吗啡用量术中及术后吗啡用量明显减少。ERAS与麻醉手术径路和切口手术径路和切口建议：腹腔镜或开腹皆可采用，根据当地专家和可用资源情况决定。就开放手术而言，应尽可能采用下腹部横切口。如无法采取横切口，则建议采取选择性下或上正中线切口。切口长度应尽可能短。ASGBI快速康复方案实施指南中对的手术径路和切口推荐：Guidelines for implementation of enhanc

7、ed recovery protocols-December 2009ERAS与麻醉我们的理解lERAS并不等同于微创外科；lERAS理念适合各种术式患者的围术期管理，但联合微创外科，ERAS能获得更好的临床预后。ERAS与麻醉问题问题2 2：ERASERAS的患者麻醉方法是不是必须的患者麻醉方法是不是必须采用全身麻醉联合区域麻醉如：椎管内麻采用全身麻醉联合区域麻醉如：椎管内麻醉、神经阻滞麻醉或者局部浸润麻醉？醉、神经阻滞麻醉或者局部浸润麻醉？ERAS与麻醉麻醉的要素麻醉的要素(AAAA)(AAAA)记忆缺失记忆缺失/催眠催眠（A Amnesia/hypnosismnesia/hypnosis

8、）痛觉丧失痛觉丧失（A Analgesianalgesia）运动不能运动不能（A Akinesiakinesia）自主反射抑制自主反射抑制（A Autonomic reflex controlutonomic reflex control）无痛肌肉松弛抑制应激无意识ERAS与麻醉麻 醉 方 式 全身麻醉 硬膜外麻醉Mechanism BenefitsLimitation 全麻不全，局麻不局l吸入或静脉麻醉药镇静l镇痛药镇痛l肌松药肌松l阻滞感觉运动神经镇痛和肌松l阻滞交感神经通路抑制应激l满意的镇静镇痛和肌松作用l产生有效的镇痛和肌松作用l抑制手术引起的应激反应l不能有效控制应激反应l药物复合

9、造成的副作用l镇静镇痛不全l迷走反射亢进或牵拉反应明显ERAS与麻醉优化麻醉方法优化麻醉方法 在全麻时使用起效快、作用时间短的麻醉剂如地氟在全麻时使用起效快、作用时间短的麻醉剂如地氟烷、七氟烷烷、七氟烷,以及短效的阿片类药如瑞芬太尼等以及短效的阿片类药如瑞芬太尼等,从而从而保证病人在麻醉后能快速清醒保证病人在麻醉后能快速清醒,有利于术后早期活动。有利于术后早期活动。神经阻滞是术后最有效的止痛方法神经阻滞是术后最有效的止痛方法,同时它可以减少同时它可以减少由于手术引起的神经及内分泌代谢应激反应。由于手术引起的神经及内分泌代谢应激反应。术后持续使用术后持续使用24-48h的硬膜外止痛的硬膜外止痛,

10、可以有效地减少可以有效地减少大手术后的应激反应。大手术后的应激反应。局麻技术局麻技术如外周神经阻滞、脊神经阻滞或硬膜外止如外周神经阻滞、脊神经阻滞或硬膜外止痛不仅可以止痛痛不仅可以止痛,而且还有其他的优点而且还有其他的优点,包括有利于保包括有利于保护肺功能护肺功能,减少心血管负担减少心血管负担,减少术后肠麻痹减少术后肠麻痹,更有效更有效地止痛等。地止痛等。BMJ 2001;322:4736ERAS与麻醉我们的经验l早期的开腹手术、腔镜手术时，我们多在全身麻醉前行胸段硬膜外置管，术中持续输注局麻药，除全麻诱导时给予阿片药外，基本不再应用阿片药；l现在，我科已经越来越少地联合硬膜外麻醉，改变的原因

11、1、手术相关的创伤变得越来越小；2、右美托咪啶的应用，药物性椎管内麻醉；3、强调手术切口的局部麻醉药浸润。Yu N,et al.BMC Anesthesiology 2014;14:121.ERAS与麻醉问题问题3 3：ERASERAS患者术中的应激反应是如患者术中的应激反应是如何调控的？怎么样才是合理的应激反何调控的？怎么样才是合理的应激反应水平？应水平？ERAS与麻醉心电图血压心率脉搏血氧饱和度呼气末二氧化碳分压体温麻醉监测管理常规监测作用：最大限度地预防术中知晓发生，避免麻醉过深，促进全麻恢复监测方式：吸入麻醉监测呼吸末麻醉药浓度；静脉麻醉采用脑电双频指数(BIS)监测麻醉深度麻醉深度监

12、测促进术后康复的麻醉管理专家共识.中华麻醉学杂志.2015;35(2):141-148ERAS与麻醉术中应激反应监测的现状l减少或抑制患者过度的应激反应是ERAS管理的核心环节；l目前有少量研究观察了手术应激指数（Surgical Stress Index,SSI）、手术脉搏指数（Surgical Pleth Index,SPI）等在术中应激水平监测中的应用；l术中应激反应的监测仍缺乏公认的标准和方法。Park JH,et al.Anesthesiology.2015;122(6):1280-7.Bergmann I,et al.Br J Anaesth.2013;110(4):622-8.E

13、RAS与麻醉我们的经验 镇静深度：采用脑电双频谱指数（Bispectral Index,BIS）、Narcotrend指数、熵指数（Entropy）以及听觉诱发电位指数（Auditory Evoked Potential Index,aepEX），术中BIS值维持在4560的水平；应激水平：右美+，麻醉后患者的心率、血压低于清醒水平；早期发现并处理其它应激源如：贫血、腔镜或机器人手术时的二氧化碳蓄积等，可以明显的减轻应激反应，维持稳定的血流动力学。ERAS与麻醉问题问题4 4：ERASERAS患者的液体治疗是如何患者的液体治疗是如何进行的？在不进行复杂的血流动力进行的？在不进行复杂的血流动力学

14、监测的情况下，如何控制术中的学监测的情况下，如何控制术中的液体输注？液体输注？ERAS与麻醉为什么输液为什么输液输什么液体输什么液体输多少液体输多少液体怎样输液体怎样输液体围术期液体治疗ERAS与麻醉围术期液体管理的理念围术期液体管理的理念改变禁食禁饮时间，术前口服补充生理需要量。改变禁食禁饮时间，术前口服补充生理需要量。维持液体平衡，避免过量补充的后果。维持液体平衡，避免过量补充的后果。可加入适当人工胶体。可加入适当人工胶体。根据心输出量的监测来指导术中液体补充（目标导向）根据心输出量的监测来指导术中液体补充（目标导向）尽量少用或者不用输血。尽量少用或者不用输血。自主口服优于静脉补液。自主口

15、服优于静脉补液。ERAS与麻醉美国麻醉医师学会推荐术前2h2h可饮用清澈液体ASA术前禁食指南（20112011版）空腹建议摘要ERAS与麻醉术前使用含碳水化合物的液体（通常碳水化合物占12%，主要是麦芽糊精）可为手术患者带来益处，被快速康复外科（ERAS）协会推荐作为综合治疗方案的一部分，与传统的术前午夜禁食相反，术前2小时给予碳水化合物液体可激活碳水化合物代谢。克利夫兰特邀述评：术前碳水化合物负荷克利夫兰特邀述评：术前碳水化合物负荷 ERAS与麻醉商品名：素乾（食字号产品）商品名：素乾（食字号产品）通用名：麦芽糊精果糖饮品通用名：麦芽糊精果糖饮品保质期：保质期：12个月个月规规 格：格：2

16、00 mL/瓶瓶配配 料：水、麦芽糊精、结晶果糖、料：水、麦芽糊精、结晶果糖、柠檬酸、柠檬酸钠、柠檬酸钾、柠檬酸、柠檬酸钠、柠檬酸钾、三氯蔗糖、食品用香精三氯蔗糖、食品用香精ERAS与麻醉多权威指南推荐术前2小时饮用碳水化合物的清液可以减弱术后胰岛素抵抗减少术后氮和蛋白质损失，维持肌力。缓解患者术前饥饿、口渴、焦虑缩短住院时间，加速患者康复。（不增加麻醉反流、误吸风险，减轻术后寒颤）手术前10小时服用4瓶（200 mL4）手术麻醉前 2小时2瓶（200 mL2）ERAS与麻醉术中液体的控制术中液体的控制指南中术中体液控制的流程Guidelines for implementation of e

17、nhanced recovery protocols-December 2009ERAS与麻醉术中液体管理的理念 目标靶向液体治疗（Goal directed Fluid Therapy,GDFT）以及补液试验；最新的研究也发现对于脓毒症的患者GDFT不能改善患者90天时的预后；如何设定合适的目标是液体治疗中的一个难题?ARISE Investigators and ANZICS Clinical Trials Group.N Engl J Med.2015;372:1301-11ERAS与麻醉术中液体管理：我们的经验 液体治疗方案：入室前2h，病房给予5%葡萄糖400ml口服 麻醉诱导前我们

18、一般给予5ml/Kg的平衡盐溶液，诱导后给予6%130/0.4的羟乙基淀粉溶液68ml/Kg快速静滴（30min内）术中维持一般24ml/Kg/h的平衡盐溶液；输液目标：心率在60次/分左右、MAP不低于60mmHg、脉压差不低于30mmHg；补液实验；按需给予小剂量心血管活性药；酌情给予小剂量利尿剂。ERAS与麻醉问题问题5 5：ERASERAS患者术后镇痛是如何实施患者术后镇痛是如何实施的？是不是阿片药，曲马多被完全禁的？是不是阿片药，曲马多被完全禁止使用？止使用？ERAS与麻醉8 8成患者术后经历中成患者术后经历中-重度疼痛重度疼痛Anesth Analg 2003;97:53440.对

19、250名手术患者的研究发现：ERAS与麻醉疼痛控制不足危害严重疼痛控制不足危害严重Anesthesiology Clin N Am 23(2005)21 36致死、致残恢复缓慢降低镇痛满意度导致慢性痛ERAS与麻醉术后疼痛治疗不足的主要原因术后疼痛治疗不足的主要原因123ERAS与麻醉个体化镇痛（应根据手术类型和患者情况选择）Am Surg.2014 Mar;80(3):219-28.Br J Anaesth.2013 Jan;110(1):87-95.多模式的策略不同手术类型患者个体需求合理的镇痛方案部位、大小、疼痛强度年龄、性别、基础疾病Procedure-specificMultimod

20、al strategyIndividual requirementAppropriate regimen兼顾疗效与不良反应多种药物和方法联合ERAS与麻醉围术期急性镇痛方案设计原则 有效的术后镇痛效果有效的术后镇痛效果 运动痛评估运动痛评估 静息痛评估静息痛评估 镇痛相关不良反应发生率最低镇痛相关不良反应发生率最低 镇痛方案设计促进术后快速康复（镇痛方案设计促进术后快速康复（ERASERAS）应重视患者的伴随疾患应重视患者的伴随疾患 ERAS与麻醉术后镇痛方案设计术后镇痛方案设计 外科切口痛控制 内脏痛控制 炎性痛控制手术类型，创伤程度，术后快速康复需求，患者特征ERAS与麻醉外科切口痛的控制

21、外科切口痛的控制 基于腔镜的微创外科手术基于腔镜的微创外科手术 局麻药物浸润镇痛局麻药物浸润镇痛 成人成人0.5%0.5%0.75%0.75%罗哌卡因罗哌卡因2 23 ml/3 ml/每个入口；儿童每个入口；儿童0.2%0.2%罗哌卡罗哌卡因因2 23ml/3ml/每个入口每个入口 外科创伤应激下，血液中外科创伤应激下，血液中糖蛋白水平显著上升，可与局麻药物结合降低糖蛋白水平显著上升，可与局麻药物结合降低局麻药物毒性反应局麻药物毒性反应 神经外科开颅手术神经外科开颅手术 局麻药物浸润局麻药物浸润-0.2%0.5%-0.2%0.5%罗哌卡因罗哌卡因1020ml1020ml 开胸、开腹、四肢手术开

22、胸、开腹、四肢手术 开胸手术：开胸手术：PCEAPCEA，连续椎旁神经阻滞镇痛，局麻药肋间神经阻滞，连，连续椎旁神经阻滞镇痛，局麻药肋间神经阻滞，连续皮下局麻药浸润镇痛，续皮下局麻药浸润镇痛，PCIAPCIA 开腹手术：开腹手术：PCEAPCEA，TAPTAP，连续皮下局麻药物浸润镇痛，单次局麻药物，连续皮下局麻药物浸润镇痛，单次局麻药物浸润镇痛（疝修补术），浸润镇痛（疝修补术），PCIAPCIA 四肢手术：四肢手术：关节置换关节置换-病人自控连续外周神经阻滞镇痛，病人自控连病人自控连续外周神经阻滞镇痛，病人自控连续髂筋膜阻滞镇痛（髋关节置换），续髂筋膜阻滞镇痛（髋关节置换），PCIAPCIA

23、 非关节手术非关节手术-局麻药物浸润镇痛，局麻药物浸润镇痛，0.2-0.5%0.2-0.5%罗哌卡因罗哌卡因1020ml1020ml，PCIAPCIAERAS与麻醉内脏痛的控制内脏痛的控制ERAS与麻醉外周组织CNS炎症IL-6IL-1IL-1PGE2脊髓丘脑束VR1Na+channels GluSP(+)+Glycine-xCOX-2PGE2COX-2“Afferent Barrage”opiates(-)1.Anesthesiology 2006;104:403.2.Anesthesiology 2007;106:436.手术创伤导致的炎症同时参与外周敏化和中枢敏化中枢敏化是预防镇痛理念的

24、基础炎性痛的控制炎性痛的控制ERAS与麻醉只要有可能，应尽量使用多模式镇痛方案应考虑使用局麻药进行中枢局域阻滞除有禁忌，患者应持续应用选择性COX-2抑制剂(COXIB)、非甾体抗炎药(NSAID)或对乙酰氨基酚治疗采用的给药方案应既能获得最优的效果，又能降低不良事件的风险药物的剂量、途径及治疗时间应当个体化2012年美国麻醉学会急性疼痛管理指南推荐多模式镇痛20122012年美国ASAASA指南最新建议：应尽可能使用多模式镇痛方案Anesthesiology.2012 Feb;116(2):248-73ERAS与麻醉我们的经验 有效镇痛，个体化镇痛是ERAS术中镇痛的核心理念；多模式镇痛是最常用的方式；对于疼痛剧烈的患者，可考虑应用强阿片药。ERAS与麻醉ERASERAS：众多围术期处理措施的综合优化：众多围术期处理措施的综合优化术中措施Can Urol Assoc J 2011;5(5):342-8术后措施术前措施ERAS与麻醉团队合作=成功Cooperation=Success 医生Physicians护士 Nurses病人Patients管理人员AdministrationERAS与麻醉谢 谢