尺桡骨骨折病历
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1、科室: 外二姓名:陈六床号: 10住院号:100010姓名:陈六籍贯:广东省云浮市性别:女职业:退休年龄:28岁病史陈述者:患者本人婚否:已婚入院日期:2011-10-10 09:00民族:汉族记录日期:2011-10-10 12:00地址:云浮市云城区建设北路103号主诉:左腕外伤伴疼痛、畸形、活动受限2小时。现病史:患者入院前2小时行驾驶摩托车不慎摔倒,左手掌撑地,当即觉左腕疼 痛,呈持续性剧痛,左腕畸形、肿胀、活动障碍。无不省人事,无头晕、呕吐, 无呼吸困难,无肢体麻木,无大汉淋漓,无皮肤湿冷。伤后由120送我院急诊, 行X线检查示:左尺桡骨远端骨折。遂收入我科进一步诊治。患者伤后精神可
2、, 未进食,能自解小便,大便未解。既往史:平素体格良好。否认有“高血压、冠心病、糖尿病”病史。否认有“肝 炎、肺结核”病史。否认有手术、外伤史,否认有输血史。否认有药物、食物过 敏史。预防接种不详。个人史:生于原籍,否认有疫水、毒品接触史。否认有烟酒不良嗜好史,否认有 冶游史。婚育、月经史:已婚,育有1子女,均体健。月经史15岁(3-6)/(28-30)2011-10-01, 已绝经,无阴道异常出血史。家族史:家人体健。无家族传染病、遗传病及精神病史。体格检查T 36.7CP 85 次/分R 20 次/分BP 114/71mmHg发育正常,营养良好,神志清醒,痛苦面容,被动卧床,体查合作。全身
3、皮 肤无黄染。无皮下出血点及异常结节。皮温正常。全身浅表淋巴结未触及肿大。 无头颅大小形态异常。巩膜无黄染,结膜无充血,双侧瞳孔等大等圆,直径3mm, 对光反射灵敏。耳廓无先天畸形,外耳道无异常分泌物。鼻外形正常,鼻腔未见 异常分泌物。口唇红,无紫绀,咽无红肿,扁桃体未见肿大。颈无抵抗感,颈静 脉正常,肝-颈静脉回流征阴性,气管居中,甲状腺未及肿大及结节,未闻及血 管杂音。胸廓无先天畸形,无压痛。呼吸运动自如,双肺语颤对称,无胸膜摩擦 感;双肺区叩诊清音;呼吸音清,未闻及十、湿啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆科室: 外二 姓名:陈六 床号: 10 住院号:100010起,心尖搏动位于第五肋间左锁骨
4、中线内侧0.5cm处;无震颤,无心包摩擦感; 叩诊心浊音界不大;心率85次/分,心音有力,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病 理杂音。腹平,未见胃型、肠型及蠕动波;腹软,无压痛、反跳痛,肝、脾肋下 未及,墨菲氏征阴性,麦氏点无压痛、反跳痛,腹部未扪及包块;肝区叩痛阴性, 肾区叩痛阴性,移动性浊音阴性;肠鸣音正常,4-5次/分,无血管杂音。肛门及 外生殖器未见异常。脊柱、四肢见专科情况。双侧肱二头肌、肱三头肌、腹壁、 膝腱、跟腱等生理神经正常引出,双侧Babinski征、Hoffmann征等病理征未引 出。专科情况:左腕肿胀,枪刺型畸形,无开放伤口。左腕压痛、可扪及左尺桡骨远 端骨折摩擦感。左腕关节活动受限。左手各指可小幅度屈伸活动,皮肤痛触觉未 见异常,左桡动脉搏动微弱,指端甲床较红润。辅助检查:2011年08月01日急诊X线示:左尺桡骨远端粉碎骨折,骨折远端 向背侧、桡侧移位。最后诊断:初步诊断:左尺桡骨远端粉碎骨折;医师签名:上级医师签名:年月日
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