X线诊断学重点讲解

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1、X 线诊断学复习资料复习方法：应恰当结合书本上相应疾病的病理描述，主要记疾病X线的特征性表现，及与其他病变的鉴别 特点。切忌死记硬背，请慎用。名词解释1. 充盈缺损 ：指充钡胃肠道轮廓的局部向腔内突入而未被钡剂充盈的影像。2. 憩室：是由于钡剂经过胃肠道管壁的薄弱区向外膨出形成的囊袋状影像， 或是由于管腔外临近组 织病变的粘连、牵拉造成管壁全层向外突出的囊袋状影像，其内及附近的黏膜皱襞形态正常，称 之为憩室。3. 龛影：是由于胃肠道产生溃烂，达到一定深度，造影时被钡剂填充，当x 线呈切线位投影时，形成于以突出于腔外的钡斑影像。4. 环堤：是指龛影周围一圈不规则的透亮区。其病理基础为溃疡破溃后留

2、下的一圈不规则的边缘。5. 半月综合征：是指位于胃轮廓内的巨大溃疡，呈半月形龛影，其周围可见不规则性环堤、指压征或裂隙 征，是恶性胃溃疡的典型X线征象。6. 皮革胃 ：癌组织累及胃的大部或全部致整个胃壁弥漫性增厚， 胃壁僵硬，胃腔缩窄，称为皮革胃。7. 指压迹：X线造影上龛影口部癌结节呈凹向龛影的弧形压迹，称为指压迹，提示溃疡为恶性。8. 黏膜线：为龛影口部一条宽12mm的光滑整齐的透明线。9. 项圈征：龛影口部的透明带，宽0.51mm，犹如一项圈。10. 反 S 征或横 S 征：右上叶肺不张时，肺叶体积缩小，并向上移位，水平叶间裂随之上移，呈凹 面向下，其与肺门肿块向下隆起的下缘相连，故形成

3、反置的或横置的 S 状，称为反 S 征或横 S 征。11. 空气支气管征 ：大片状的肺泡实变病灶常可见含气的支气管影，称为空气支气管征。12. 空洞:为肺组织病变坏死后经引流支气管排出并吸入气体后形成的。13. 空腔：是肺内生理性腔隙的病理性扩大。14. 双轨征 ：由于支气管增厚，当其走形与 X 线垂直时，可表现为平行的线状致密影，形如双轨， 故称双轨征。15. 心胸比 率：心胸比率为心影最大横径与胸廓最大横径之比， 是确定心脏有无增大的最简便的方法。 正常值为 0.516. 卫星病灶 ：结核球邻近的肺野可见散在的增殖性或纤维性病变，称为卫星病灶。呼吸系统正常影像表现 肺野:是指含气的肺在胸片

4、上所表现的均匀一致较为透明区。 划分方法：横向-分别在 2肋 4 肋前端下缘引一水平线。纵向-将两侧肺纵行三等分 肺纹理: 肺纹理为自肺门向肺野树枝状放射的致密索条状阴影，为肺动静脉和支气管构成。其特点:/ 由肺门向外放射状分布；/ 由中央肺门处向外逐渐变细；/ 一般肺外带处几乎消失。基本病变1. 肺部：a) 支气管阻塞：阻塞性肺气肿、阻塞性肺炎、阻塞性肺不张 入限性阻塞性肺气肿支气管不完全阻塞活瓣效应局限性阻塞性肺过度充气X 线表现：/病变支气管所属肺野透亮度增高/病变支气管所属肺野肺纹理稀疏/纵隔摆动，常为支气管异物所致 入弥漫性阻塞性肺气肿终末细支气管狭窄活瓣效应肺泡过度充气肺泡壁破坏X

5、 线表现：/两肺弥漫性透亮度增高/ 两肺肺纹理稀疏、变直/ 两肺体积增大的间接表现：胸廓前后径增大；肋间隙增宽；横膈下降变平；心影变小垂直型 入阻塞性肺不张：一侧肺不张，肺叶不张，肺段不张X 线共性表现：/所累及区域肺透亮度下降/所累及区域肺纹理聚拢/所累及区域肺组织体积缩小的征象：包括患侧肋间隙变窄 肺门移位 横膈上移纵隔移位气管移位叶间裂向心性移位b) 肺实变：实变中心密度常较高，而边缘区较淡。在实变区有时可见含气的支气管分支影， 称支气 管气像，可以和肺不张比较。c) 空洞与空腔薄壁 X 线表现：境界清晰、内壁光滑的圆形透明区，一般内无液平，周围很少有实变影。 病理基础：由纤维组织及肉芽

6、组织形成的壁厚为3mm以下的空洞。厚壁X线表现：不规则的透明区，内壁可光滑或凹凸不平，周围可由实变区。 病理基础：洞壁厚度超过3mm。洞壁组织根据原发病而不同。d) 结节直径W2cm；肿块直径2cme) 网状细线状与条索状影：肺间质f) 钙化：爆米花样钙化(肺错构瘤特征性表现)，蛋壳样钙化2. 胸膜：a)胸腔积液(异病同影)X线表现：患侧下肺野均匀致密，肋膈角消失。膈影不清。下肺野致密阴 影上缘为外高内低的斜形弧线。局限性胸腔积液：肺下积液(subpulmonary effusion)肺下野密度增高，“膈”上抬。其最 高点偏外侧1/3。卧位检查 可见原抬高的膈恢复正常位置，肋膈角重变正常，而患

7、侧肺野密度增高，立位时“膈”又抬高。 叶间积液（i nterlobar effusion）后前位表现较复杂，可有各种各样的表现；侧位可见在叶间裂部位的 梭形致密影， 密度均匀，边缘光滑，故在侧位较正位易于识别。b） 气胸与液气胸：X 线表现：1）患侧肺萎陷致透亮度减低，并向肺门侧压缩2）肺与胸壁间出现无肺纹理的透亮带3）张力性气胸可有纵膈向健侧移位3. 纵膈改变：疾病诊断1. 支气管扩张症：X 线：可表现正常，有时可见肺纹理增多，环状透亮影高分辨率CT：诊断最常用方法。1）柱状型支气管扩张时常表现为“轨道征；当垂直时，可表现为有壁的圆形透亮影，与伴行的肺动脉共同组成“戒指征”2）曲张型表现为支

8、气管管腔呈粗细不均的增宽， 壁不规则，可呈念珠状3）囊状型，支气管远端呈囊状膨大，成簇的囊状扩张形成葡萄串状，合并感染 时可合并液平 4）当黏液栓充填扩张的支气管管腔时，表现为棒状或结节状高密度阴影，类似“指状征” 改变。合并感染时，扩张支气管周围有斑片状渗出影，纤维条索影等表现。2. 肺炎：大叶性肺炎分为充血期、实变期、消散期。 实变期：包括红肝和灰肝样变期。/密度：X线表现主要为均匀的致密影在致密影中有时可见支气管气像/形态：病变累及肺段表现为片状或三角状/ 边缘：病变仅累及肺段时，边缘模糊；当肺炎累及整个肺叶时，以叶间裂为界，边缘清楚，形态 与肺叶一致支气管肺炎 X 线表现/ 好发于双肺

9、中下肺野的中内带/肺纹理增粗、模糊/ 成散在斑片影，边缘模糊不清，密度不均，斑片能够融合成大片/邻近的肺野可见代偿性肺气肿3. 肺脓肿：感染途径-吸入性：为最常见的感染途径血源性：继发金葡菌引起的脓毒败血症，病变常多发 附近器官感染直接蔓延：如胸壁感染、膈下脓肿等X 线表现：可单发可多发，早期肺内团影，其后形成厚壁空洞。急性可见类圆形致密影，其内可见液 气面，内壁光滑，外壁下缘模糊，同侧肋膈角消失。慢性脓肿周围炎性渗出逐渐吸收，空洞壁变薄， 腔也逐渐缩小，周围有较多紊乱的纤维条索状病灶。（慢性表现为密度不匀，排列紊乱的索条状及斑片 状影，慢性肺脓肿表现圆形、椭圆形或不规则形的厚壁空洞，内外壁边

10、缘清楚）肺脓肿的鉴别诊断肺脓肿结核空洞肺癌空洞临床表现高热，寒战，咳嗽， 胸痛，咳大量脓痰低热，乏力，盗汗， 咳嗽，咯血，胸痛咳嗽，咳痰，咯血，胸痛实验室检杳白细胞计数明显增多结核菌素试验、痰检 结核菌阳性痰检瘤细胞阳性空洞外缘模糊较清晰分叶征、毛刺征空洞壁厚薄厚或偏心状空洞内缘较光整较光整结节状气液平常有多无多无卫星灶无有多无4. 肺结核原发型肺结核（I型）a.原发综合征：原发灶炎-淋巴管-淋巴结炎组成的哑铃双极现象。X线：1）原发浸润灶，多在 中上肺野，呈圆形，类圆形，局限性斑片影2）淋巴管炎：从原发病灶向肺门走形的不规则条 索状阴影 3）肺门、纵隔淋巴结增大：肺门增大或纵隔淋巴结增大，并

11、突向肺野。b. 胸内淋巴结结核：分为结节性（纵膈内肿大的淋巴结边缘清楚）、炎症性（纵膈内肿大的淋巴结 边缘模糊血行播散型（II型）急性粟粒型肺结核（三均一）A 病灶分布均匀，从上到下，从内到外B 病灶大小均匀，均为粟粒大小C 病灶密度均匀亚急性或慢性血行播散型肺结核（三不均）A 病灶分布不均匀，以上中肺野 为主B 病灶大小不均匀，可片状或结节状C 病灶密度不均匀，病灶可有钙化或渗出性云絮 状模糊阴影继发型肺结核（皿型）：可有渗出、浸润性肺结核：增殖、播散、纤维和空洞等多种性质病灶同时存在。X 线：局限性斑片阴影（上叶尖段，后段，下叶背段）；大叶性干酪样肺炎；增殖性病变（梅花瓣、 树芽）；结核球

12、；支气管播散病变；硬结钙化或条索影 大叶性干酪样肺炎：为一个肺段或肺叶成大片致密性实变，其内可见不规则的虫蚀样空洞，边缘 模糊。结核球：圆形，椭圆形阴影，常见23cm，边缘清晰，轮廓光滑，内部常见斑点，层状或环状钙 化；结核球周围常见散在的纤维增殖性病变，称为“卫星灶 。结核球与周围性肺癌在X片的鉴别？结核球周围型肺癌年龄青少年中老年症状结核中毒症状刺激性咳嗽，痰中带血好发部位锁骨上下区无边缘分叶无多有边缘短细毛剌无多有内部钙化可有少见周围卫星灶有无病灶大小多 V2CM多 2CM慢性纤维空洞性肺结核：晚期。X线：纤维空洞（上中肺野常见，壁厚，内壁光整）；空洞周围改变（大量渗出、干酪样病 变、大

13、量纤维黏连）；肺叶变形（病变肺叶收缩，患侧肺门上，肺纹理紊乱，垂柳症）；代偿性肺 气肿；胸膜肥厚及粘连；纵隔向患侧移位。5. 肺肿瘤1）中央型肺癌：发生在肺段和段以上支气管，以鳞癌多见早期：X 线常无特异表现，偶尔有局限性肺气肿或阻塞性肺炎中晚：X 线肺门肿块，呈分叶状或边缘不规则形，常伴有阻塞性肺炎或肺不张。（直接间接征象）反S征（当右上肺支气管肿瘤伴右上肺不张时，不张的右上肺下缘形成横行的“S”形，外侧为不张向上 收缩的水平裂，内侧弧形向下的为肿瘤的下缘）阻塞性肺炎：受累支气管远侧肺组织实变，多为散在分布。 肺不张：肺叶或肺段的均匀性密度增高并伴有体积缩小。2）周围型肺癌：肿瘤发生于肺段以

14、下支气管，各种组织类型均可见到，以腺癌为主; 早期鼠指瘤体直径=3-ocm，且无远处转移者。X线肺内结节影，可有空泡征，多有分叶征或毛刺征或胸膜凹陷征。中晚：X 线肺内球形肿块，有分叶、短细毛刺及胸膜凹陷征，当肿瘤坏死经支气管引流后，可形成厚壁偏心空 洞，肿块内钙化很少见。结节灶分叶征毛刺征表现肺野内可见边缘光整的结节 灶密度均匀病灶边缘呈波浪状的小而深的 分叶。两个相邻的分叶间明显凹 入出为切记病灶边缘有短直细小毛刺，使肿块边 缘毛糙不规则。病理基础为肿瘤生长均衡，并呈膨胀性 生长，挤压周围正常肺组织， 导致部分萎陷成假包膜，使肿 瘤边缘光滑分叶主要由于肿瘤生长速度不 均衡及局部淋巴播散灶融

15、合毛刺的形成与肿瘤浸润及癌性淋巴 管炎有关。3）弥漫型肺癌指发生在细支气管和肺泡上皮，为腺泡结节状占位病变。X 线：早期可表现为孤立结节状或肺炎样浸润影，其间可见含气支气管影，晚期表现为弥漫性大小不等 的结节状或斑片状影，进一步发展病灶可以融合。4）转移性肺肿瘤：/ 血行播散：多表现为多发球形病变，密度均匀、大小不一，轮廓清楚；以两中、下肺外带为多。/ 淋巴播散：两肺门或（和）纵隔淋巴结增大，自肺门向外呈放射状分布的索条状影，其间可见小 的致密点状阴影。可与血行播散同时存在。/邻近器官直接播散循环系统 正常心脏血管结构:1） 心胸比率不超过 0.52。2） 后前位投影一般 2/3位于胸骨中线左

16、侧，1/3位于右侧心尖指向左下方心右缘分两段：上段为主动脉与上腔静脉的合影，下段为右心房 心左缘分三段：主动脉球、肺动脉上干及左心室段3） 右前斜位投影 体位：人右前方贴近胶片，冠状面与其成45角 心前缘自上而下为主动脉弓、升主动脉、肺动脉、右心室前壁和左心室下端构成 心后缘由左心房及部分右心房构成4）左前斜位投影 体位：人左前方贴近胶片，冠状面与其成60角 心前缘自上而下分升主动脉、右心房、右心室，后两者成一弧度。 心后缘为左心房及左心室段构成心脏大血管病变的基本 X 线表现1）左房增大X线表现后前位心右缘出现心底部双房影及心右缘双弧影 后前位心左缘第三弓形成（四弧征）右前斜位食道中段受压向

17、后移位 左前斜位左主支气管抬高，后缘弧度后突，最突点上移 常见于二尖瓣病变、左心室衰竭及部分先天性心脏病2）右房增大 X 线表现 后前位心右缘下段向右扩展、膨隆，最突点位置偏高 左前斜位右心房段延长超过心前缘长度的一半以上，膨隆并与心室段成角 常见于右心衰竭、房缺、三尖瓣病变等3）左心室增大表现X线表现后前位心尖向左下延伸 左心室段延长、圆隆并向左扩展 相反搏动点上移左前斜位或左侧位左心室与脊柱重叠大于1.5cm，伴心后间隙变窄或消失 右前斜位心前下间隙变窄或消失常见于高血压病、主动脉瓣病变、二尖瓣关闭不全及部分先天性心脏病4）右室增大表现X线表现右心缘下段向右膨突，最凸点下移，心尖部圆隆上翘

18、； 肺动脉段膨凸，相反搏动点下移；右前斜位心前缘下段膨隆，心前间隙变窄； 左前斜位心室膈段增大，室间沟向后上移位； 常见于二尖瓣狭窄、肺心病及某些先心（PDA、VSD）等。肺血管改变X线表现常见病肺充血 肺野清晰； 肺动脉分支向外周伸展，边缘清晰。左向右分流的先天性心脏 病肺少血 肺野透明度增加 肺门动脉变细 肺血管纹理变细少右心排血受阻或搏出减少 的心脏病变肺动脉高压 肺动脉段突出 肺门动脉及大分支扩张 中心肺动脉搏动脉增强 右心室增大肺心病、先心肺血量增多 者及肺动脉栓塞等肺静脉高压 肺野透明度降低，肺门及血管纹理增多、增 粗、模糊； Kerley A、B、C 线 肺泡性肺水肿二尖瓣、主动

19、脉瓣病变及 左心功能不全时克氏B线：因水肿液贮留而增厚的小叶间隔，最多见于肋膈角区，长约2-3cm,宽约1-3mm,垂直于侧胸 壁。 疾病诊断1) 冠状动脉粥样硬化性心脏病2) 风湿性心脏病1. 二尖瓣型心形,心脏增大,左心房和右心室增大；2. 主动脉球正常或缩小；3. 合并左心室增大；4. 二尖瓣膜钙化；5. 肺静脉高压；6. 常在二狭基础上发生；3) 房间隔缺损1. 二尖瓣型心形,常有中度增大；2. 右心房及右心室增大,以右心房为主；3. 肺动脉段膨突,搏动增强,可见“肺门舞蹈”征；4. 左心房一般不大,主动脉结正常或缩小；5. 肺充血或肺动脉高压；4) 法洛四联症1. 心尖圆钝、上翘,心

20、腰凹陷2. 右心室增大3. 左心室缩小4. 肺少血征象5. 主动脉增宽,并向前、向右移位消化系统&急腹症 胃肠道异常影像学表现)轮廓改变龛影 亦称之为壁龛,是指钡剂涂布的轮廓有局部性外突的影像,病理基础是消化道壁的溃烂缺损,致使 钡剂进人壁内。憩室 是消化管壁局部发育不良、肌壁薄弱和内压增高致该处管壁膨出于器官轮廓之外,使钡剂填充其内 有正常黏膜通路,与龛影不同。充盈缺损是指消化管腔内因隆起性病变而致使钡剂不能在该处充盈。此征多见于消化道良恶性肿瘤，少数 亦可为异物或肉芽肿所引起。二）粘膜及粘膜皱襞改变1. 粘膜破坏 多由恶性肿瘤引起，表现为粘膜皱襞消失，形成杂乱无章的钡影，造成与正常粘膜皱襞

21、的连续 性中断。2. 粘膜皱襞平坦 多为粘膜和粘膜下层水肿或肿瘤浸润所引起。其表现有良恶性之分。3. 粘膜纠集 慢性溃疡时，因瘢痕挛缩致皱襞呈放射状从四周向病变集中。4. 粘膜皱襞增宽和迂曲 多见于慢性胃炎和胃底静脉曲张，表现为粘膜皱襞的透明条纹影增宽，常伴有皱襞 迂曲和紊乱。其病理基础为粘膜和粘膜下层的炎症、肿胀及结缔组织增生。三）管腔改变 主要为管腔狭窄或扩张。 食道共有3个生理性狭窄，在影像学表现：食道入口处狭窄；主动脉弓压迹；左主支气管压迹；食管静脉曲张食管癌早期表现食管下段纵行粘膜皱襞局限性增粗或稍显迂曲， 管壁边缘不光整，有多发性小凹陷或结节，管壁 柔软略呈锯齿状早期：粘膜皱襞的改

22、变：增粗、迂曲、中断、边缘 毛糙；小溃疡：可见大小不等的龛影；局限性小 的充盈缺损；管壁局限性功能改变：多为局限性舒 张度减低，偏侧性管壁僵硬，该处蠕动减弱。中晚期表现食管粘膜皱襞明显增粗、迂曲，呈串珠状或蚯蚓 状充盈缺损，管壁呈锯齿状改变，可波及食管中 段。严重的静脉曲张，透视下食管蠕动减弱，钡 剂排空延迟，管径扩大，但其管壁仍柔软，收缩 自如，无局部的狭窄或阻塞中晚期：局部粘膜皱襞中断、破坏、消失，腔内可见 龛影及充盈缺损，管壁僵硬及蠕动消失。管壁环行或 不规则狭窄。鉴别诊断：食管静脉曲张与食管癌鉴别。食管癌一般发生在食管中段，临床上有进行性持续性吞咽困难，影像学检查可见环形狭窄或腔 内龛

23、影或充盈缺损，粘膜破坏、管壁僵硬，管腔恒久狭窄。各型食管癌特殊表现如下：髓质型：腔内充盈缺损伴中至高度管腔狭窄。蕈伞型：管腔内较低平的充 盈缺损，常有表浅溃疡；溃疡型：以大小和形状不同的龛影为主。缩窄型：呈节段性对称性环形狭窄 或漏斗状梗阻，管壁僵硬。 胃肠疾病1）溃疡胃溃疡十二指肠溃疡X线直接征象 入龛影：正位或轴位：类圆形钡斑；切线位：锥状或乳头状影。 入龛影口部水肿带：线征：为环绕龛影口部宽12mm密度减低影；项圈征：宽度在510mm；狭颈征：龛影口 明显狭小，似龛影有一颈部。 入粘膜纠集 入龛影； 入球部变形：球部呈“山”字形或“三叶征”间接征象 入痉挛性改变 入分泌增加 入胃动力及张

24、力异常。 入溃疡愈合，瘢痕收缩使胃轮廓变形，呈“蜗牛形”或“沙钟形”胃。 入激惹征：钡剂进人球部后不易停留，很快排至降部。 入幽门痉挛：钡剂滞留于胃窦区，排空延迟乃至幽门梗阻。 入胃液分泌增多。入幽门管溃疡可致幽门狭窄、梗阻。入球部有固定压痛。2） 胃 癌 好发于胃窦幽门区，约占5060%，其次为贵门和胃体小弯侧。 入腔内充盈缺损。 腔内龛影：龛影位于胃轮廓之内，周围绕以较宽的透亮带，称为“环堤”征，环堤内常见结节状、 指压迹状充盈缺损（指压痕 ，这些充盈缺损间有裂隙状钡剂影（裂隙征 ，上述征象称为“半月综 合征”。 粘膜改变：粘膜破坏、中断、僵直。 胃轮廓改变：胃腔变形，边缘不整齐，胃壁僵硬

25、，病变部位蠕动减弱或消失，胃容积小且固定。良恶性溃疡鉴别X线诊断良性溃疡恶性溃疡龛影形状圆形或椭圆形，边缘光滑整齐不规则、扁平、有多个尖角龛影位置突出于胃轮廓外位于胃轮廓内龛影周围和口部黏膜水肿的表现如黏膜线、项圈征、狭颈 征等。黏膜皱襞向龛影集中直达龛口有不规则环堤、可见指压痕、 裂隙征，黏膜皱襞中断、破坏附近胃壁柔软，有蠕动波僵硬、峭直、蠕动消失急腹症1） 肠梗阻小肠梗阻：可见阶梯状排列液气平面，肠腔扩大，环状黏膜。 结肠梗阻：袋形变浅消失。肠腔充气，扩张。2）胃肠穿孔：膈下游离气体X线X线表现：其主要X线征象为膈下游离气体，表现为双侧膈下线条状或新月状透光影，边界清楚，其 上缘为光滑整齐

26、的膈肌，下缘分别为肝、脾上缘。泌尿系统 泌尿系统影像检査技术 X线检查尿路造影排泄性尿路造影/静脉血肾盂造影（IVU）逆行性尿路造影血管造影 生理性狭窄：肾盂连接部、越骨盆处、进膀胱处 泌尿系统结石首选 CT 平扫约 90%结石可由 X 线显示，称为阳性结石；其余少数结石如尿酸盐结石难在平片上发现，称为阴性结 石。肾结石：位于肾盂、肾盏内圆形、卵圆形、 桑椹状、珊瑚状高密度影。输尿管结石：枣核状、米粒状。停留于生理狭窄处，长轴与输尿管平行膀胱结石：圆形或卵圆形，分层或同心圆状。结石可随体位改变位置泌尿系统结核口自截肾：肾结核干酪化病灶发生大片钙化，甚至全肾钙化口尿路造影肾结核/ 早期肾小盏顶端虫蚀样坏死，小空洞形成，局部狭窄/ 后期肾盂肾盏广泛破坏，积脓，疤痕收缩/ 自截肾输尿管结核：/串珠状改变，僵直、缩短膀胱结核/膀胱明显缩小，挛缩膀胱