寿险公司的理赔服务思考

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1、寿险公司的理赔服务思考寿险公司的理赔服务思考长期以来市场上对保险公司的理赔印象基本停留在投保容易理赔难 的传统思维模式中，说明社会的舆论和大众的口碑可能在一定程度上还没 有完全认同和理解保险理赔，更难谈上理赔服务。社会环境的不认同，理 赔服务和理赔处理的大环境就不容乐观，每天面临不理解，排斥甚至纠纷， 还要付出很高的沟通和解释的成本。如何摆脱广大保户对理赔不良印象的 心理阴影，逐步树立正面形象，一直以来是保险从业者和保险监管者都在 考虑的问题。2010年初保监会出台了人身保险业务基本服务规定，规定中对人 身保险理赔服务首次明确的提出了相关要求，可以说是中国保险史上第一 次从监管要求上，明确给出

2、一个行业标准。但理赔服务是不是起于客户出 险报案申请，至于理赔结案给付理赔金呢，显然不是，这是一个贯穿于保 险事故发生前、发生时和发生后的全面服务，是一个整体实施管理的过程。理赔服务实施管理涵盖理赔事前服务，理赔事中服务，理赔事后服务 三大部分，其主旨在于通过事前理赔服务进行积极预防，事中理赔服务监 控减损，事后理赔服务监督补救的方式，全方位的控制风险降低保险公司 经营成本，提升保险公司理赔服务品牌价值，促进保险业务的良性发展。理赔服务实施内容包括理赔服务承诺、理赔增值服务、理赔绿色通道、 理赔上门服务、疾病关怀、理赔网络信息支持服务等方面内容。一、理赔事前服务的实施管理理赔事前服务是指客户未

3、发生保险事故前，或在理赔申请前，理赔部 门提供的相关服务，包括理赔增值服务和理赔服务承诺。理赔事前服务一 方面在于提高理赔服务质量创建理赔服务品牌窗口，同时也将提升客户健 康水平，减少疾病发生率，从而降低客户的出险率。目前市场上理赔事前服务主要包括理赔增值服务和理赔服务承诺两方 方面。1、理赔增值服务管理理赔增值服务是客户在享受基础理赔服务流程以外的，保险公司提供 的一系列理赔服务内容，主要包括健康增值服务、境内外旅游救援服务、 健康关怀服务、健康讲座服务等。理赔增值服务在提高客户人群健康水平 降低客户的出险率的同时，增加了客户对于公司品牌认可度和客户对于公 司服务的满意度，另外理赔增值服务紧

4、密的跟保险公司的产品相结合，形 成产品的亮点，能有效的促进保险公司业务的发展。(1) 健康关怀类服务健康关怀类服务是指保险公司对存量客户群体提供 日常健康指导、养身保健信息等相关基础健康关怀类服务，这种服务形式 主要表现为健康电子期刊、健康短信提醒、健康讲座、健康沙龙等类型。网络信息化的高速发展，人们通过互联网获得信息的频率越来越高， 人们也越来越依赖通过电子渠道获得各种信息，所以各家保险公司纷纷推 出电子保单的同时，也给客户定期发送各种健康相关的电子期刊或者健康 相关的短信，供客户阅读或提示客户节气变化注意健康。通过这种形式的 服务来提高客户群体健康水平，降低疾病发病率。随着社会环境的不断变

5、化，工作、生活各方面的压力越来越大，近年 来人们开始关注自己的健康水平，越来越多的人愿意也希望能参与到一些 健康养生的活动中去，了解自己的健康水平，所以理赔服务需要跟广大保 户的需要切实的结合起来，而健康讲座和健康沙龙能近距离了解客户真正 需求，拉近客户与公司之间的距离，从感情上维系客户与保险公司的关系， 同时有效提升客户的健康水平，降低出险率和赔付率。(2) 健康管理类服务健康管理服务是指公司自己或通过第三方管理的方 式，对存量客户的身体健康情况进行监控，对亚健康人群提针对性的健康 方案；对已经患病出险的客户供康复、治疗等多方面的建议，以达到减少 客户群体疾病发生的可能性，降低经营成本。针对

6、易患人群，帮助客户了解自身存在的疾病风险因素，对客户不良 生活方式发出预警，预防疾病的发生，或有效减少入院治疗的需求和急诊 率，降低医疗成本；针对疾病人群，减少和避免了不合理检查、不合理用 药，降低了医疗费用，最终有助于降低理赔数量和费用。目前市场上各家保险公司纷纷跟第三方健康管理公司合作，为自己的 VIP客户提供类似健康体检的服务。健康关怀类服务形式已经完全摆脱传统意义上理赔服务的概念，把理 赔服务跟健康管理结合起来，实现保险人和被保险人双赢。这种服务的缺 点是成本高，优点是客户感受度好，且能真正起到风险提前防范的功能。2、理赔服务承诺实施管理理赔服务承诺是保险公司为改进理赔工作作风，提高工

7、作效能，在遵 守相关法律法规和监管规定的基础上，向客户作出理赔服务质量和理赔服 务时效等方面的承诺，并通过各渠道向社会公开，并接受客户监督的制度。理赔服务承诺可以通过各种渠道向社会、客户等进行公示，以达到宣 传公司理赔服务质量的目的，主要包括公司外网主页，公司印发的各种宣 传资料及海报，各种媒体宣传报道等。理赔服务承诺应当以从实从法、公 平合理、效率第一、服务至上为原则，对于客户的理赔申请案件处理时效、 服务质量、质量跟踪反馈上做出保证，并根据相关监管部门要求及客户反 馈对理赔服务做出不断的改进。理赔服务承诺监督分为内部监督与外部监督，内部监督主要是指公司 对理赔服务承诺实施情况进行考核，从案

8、件的处理时效、服务质量、质量 跟踪反馈等多项检测点上把控；外部监督依靠客户根据理赔服务承诺公示 的内容对理赔服务承诺的达成率进行质量评分，反馈方式有：电话回访、 填写反馈表等。二、理赔事中服务实施管理理赔事中服务是指客户在理赔申请后，理赔部门提供的服务，作为理 赔基础服务的补充和完善，包括：理赔绿色通道服务，理赔上门服务，理 赔网络信息支持服务。这种服务的目的在于提升客户对优质理赔服务的认 可，减少客户因理赔申请流程带来的时间上、精力、物质上的损耗。1、出险协助服务管理出险协助类服务是指客户在疾病出险和意外出险后通过电话联系公司， 公司提供一系列的医疗救助协助，包括安排就诊医院，联系床位，医疗

9、金 垫付等，以提供客户保险合同以外的保障，方便客户就诊，减少损失。这 种服务往往跟特定产品相捆绑，在客户发生保险事故时，提供一定的援助， 如境内外旅游救援服务。目前这种服务较为成熟，主要模式为保险公司借 助第三方救援公司的救助平台，为自己的客户提供医疗救助服务。2、理赔案件预付管理理赔预付服务是客户出险后，在申请资料还不够完整的情况下，保险 公司为了保证客户后续的救治得到足够的资金保障，在初步核实保险事故 后，做出提前给付保险金的服务行为，目前寿险公司的预付主要集中在医 疗类和重大疾病类的健康险理赔案件中。当然这种预付如果前期在对保险 事故核实上不够谨慎，面临预付超额或者责任认定不准不符合赔付

10、条件， 导致一定的业务风险。3、理赔绿色通道管理理赔绿色通道是指公司对于部分特定的理赔案件采取优先流程进行处 理，以达到快速理赔的效果。理赔绿色通道优先处理包括优先理赔服务和 快速理赔处理两方面的内容。理赔绿色通道服务主要面向高端优质和对我 公司较为重要的客户人群，公司VIP客户及明星业务员的客户理赔申请应 纳入理赔绿色通道服务对象。绿色通道包括优先理赔服务和快速理赔处理两个方面内容。机构及客 户联络中心接到理赔报案信息后，应立即启动优先理赔服务，具体包括优 先受理，优先审核，优先调查等。客户在提出理赔申请后，应立即启动快 速理赔处理，理赔部门需标示为VIP客户，进入快速处理流程，各机构理 赔

11、负责人需重点跟进和督促理赔人员及时处理。若超过机构审批权限，需 通过电子邮件、电话等及时告知总公司签批人员进行处理。绿色通道理赔 案件原则上应在3个工作日内结案，如未结案需要电话联系客户，告知未 结案原因。4、理赔上门服务管理理赔上门服务是指在客户申请理赔的过程中，理赔人员主动上门提供 的一系列服务内容，通过上门服务提升客户对公司服务质量的认可。理赔 上门服务对象可以包括：因重大疾病、豁免保费理赔申请的客户；孤寡老 人、行动不便的客户；公司VIP 客户和优秀业务员的客户；申请高额理赔 案件的客户；社会影响巨大的客户；其他需要上门服务的客户群体。理赔上门服务内容包括上门协助理赔申请、理赔慰问、上

12、门递送理赔 金三个部分。上门协助理赔申请是指上门携带索赔申请书，委托书等材料， 指导客户填写索赔申请书，收取理赔材料。适用于重疾、豁免申请客户及 行动不方便客户等。理赔慰问是指上门对客户或客户家属进行慰问与鼓励， 同时针对客户身体健康情况进行健康指导。适用于重大疾病，身故理赔申 请客户等。上门理赔金递送是指在理赔结案后上门递送理赔金及理赔结案 通知书，并提供后续理赔指导，适用于高端客户及行动不便客户等。5、理赔信息支持管理理赔网络信息支持服务是指利用发达的网络信息平台，通过短信、在 线支持等手段及时提供给客户相关理赔信息的服务，以保证理赔服务互动 性为目的。、理赔网络信息支持服务范围应面向所有

13、公司客户，提供理赔 实时信息。包括短信提示服务、在线理赔服务系统。短信提示服务是根据公司现有短信服务平台，对客户的理赔申请提供 短信通知，包含理赔申请确认、理赔结案通知、照会内容通知等信息。在 线理赔服务系统是指在公司外网主页中，提供客户理赔服申请指南、理赔 相关单证下载、理赔结果查询等服务。三、理赔事后服务理赔事后服务是指理赔报案或结案后，理赔部门提供的客户反馈服务， 以便根据反馈数据改善理赔服务质量。1、理赔回访制度理赔回访制度是指公司通过电话、信函、会晤等方式在相关理赔步骤 完成后，对客户提供的信息反馈以及收集服务质量信息的制度。回访包括理赔报案回访及结案回访两种回访服务。报案回访是指在

14、客 户出险后通过各种渠道向公司报案，公司在接到报案后3个工作日内对客 户进行电话回访指导客户理赔申请，并根据客户回访内容选择是否需提供 上门服务。结案回访是指客户申请理赔结案后，规定的工作日内对于案件 进行电话回访，了解客户对于整个理赔服务过程的满意度，确认保险金到 账事宜。公司理赔部门会定期自核心系统中抽取理赔回访数据，进行质控，并 根据质控结果指导机构工作。2、客户出险后疾病关怀人身险的标的是被保人身体，据统计寿险公司90%以上的理赔案件为 非身故类理赔案件，也就是说90%以上的客户往往是身体健康出了状况， 广大客户更多的是通过小毛小病体验保险的真谛，所以保险公司在理赔完 对客户的延续性的

15、深度关怀可能也是客户更为期待的。目前健康管理市场上已经出现了类似的疾病关怀服务，各家公司往往 将此作为本公司的增值服务提供给自己的客户。这种疾病关怀可以是客户 上门回访，也可以是聘请专业的医生通过电话的形式为这些特定的人群， 提供专业的健康咨询关怀，从而延伸寿险公司的内涵价值。当然保险公司 也可以通过自身的专业知识，制定健康手册或健康小贴士刊物，在寄送客 户理赔决定通知书的同时附上该刊物，这样可以改善客户对寿险公司理赔 的认知，提升客户的满意度。以上是笔者对寿险公司理赔服务的一些粗浅的认识和想法，这些主要 还是基于以往在保险理赔实践中不断的探索和经验的积累。努力改善广大 保户对保险的认知，提升保险理赔的公众形象，这是当前理赔从业人员一 项长期而艰巨的工作，需要每一位同仁在实践中献计献策，共同营造一个 和谐健康的行业氛围。MSN空间完美搬家到新浪博客！