IgA肾病的诊诒进展及随访

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1、IgA肾病诊治进展及随访（IgA nephropathy,IgAN；Bergers disease）1968年Jean Berger 首次报道 临床表现多样：从无症状血尿到急进性肾小球肾炎并非良性疾病，超过1/3患者在发病10年后进入终末期肾衰竭 IgA肾病概述 Donadio J et al.N Engl J Med 2002 刘刚等。刘刚等。临床内科杂志临床内科杂志 2004;12:834-838 IgA肾病流行病学IgA肾病地区分布图，百分数是指IgA肾病占当地肾小球疾病的百分数IgA肾病定义IgA肾病定义：是以肾小球系膜区IgA沉积为特征的免疫复合物肾炎（免疫病理学诊断）IgA等免疫循

2、环复合物沉积在肾小球系膜区及毛细血管袢是发病的主要机制。IgAIgA沉积的肾小球疾病沉积的肾小球疾病讨论提纲随访管理随访管理发病机制发病机制临床分型及病理临床分型及病理进展恶化因素及治疗措施进展恶化因素及治疗措施发病机制病因及发病机制仍不清楚IgA产生和清除异常发病机制IgA肾病病人的血清 IgA 或 IgA-免疫复合物增高发病机制IgA的三维结构发病机制 1.two subclases IgA1 monomeric IgA2 polymeric 2.15-20%of serum immunoglobulins 3.2 heavy and 2 light chains 4.derived fr

3、om mucosal immune system and systemic immunizationIgA的特征发病机制炎症炎症自身抗体自身抗体机体机体导敏源导敏源发病机制IgAN与肾脏固有细胞关系与肾脏固有细胞关系?系膜细胞损伤系膜细胞损伤发病机制粘膜免疫，感染？致病性IgA1分子HMC受体肾脏炎症，硬化/纤维化讨论提纲随访管理随访管理发病机制发病机制临床分型及病理临床分型及病理进展恶化及治疗措施进展恶化及治疗措施临床分型 目前在文献中所提及IgA-N 的病理分型都已经陈旧，如 Lees Haans 等，根本问题是未触及疾病的实质，只有一定的预后判断意义。临床分型IgA-N 病理：多形态，没

4、有特征性的表现；IgA-N 临床表现：显示出集结性特点；以临床表现为基础的临床病理分型，有可能使我们对IgA-N的认识向前推进一步。临床分型的依据某些临床表现具有公认的判断预后意义 孤立性镜下血尿；反复发作性肉眼血尿；大量 蛋白尿；持续性高血压某些病理特点具有预后判断的意义 基底膜损害；单纯系膜病变某些病理特点具有指导治疗意义 血管炎样病变（大量新月体形成）某些临床征候具有治疗指导意义 感染后迅速出现的反复发作性肉眼血尿IgAN的临床分型单纯性镜下血尿型(I-H)尿检异常型（U-ab）反复发作肉眼血尿型(R-GH)新月体型(Cres.IgA-N)大量蛋白尿型(MP)高血压型（高血压型（HT H

5、T）终末期肾衰型（ESRD）原发性IgA肾病临床类型原发性IgA肾病临床类型的分布IgA肾病的病理改变改变多样化，可有各种类型肾小球疾病的病理改变 -肾小球固有细胞的改变-各种炎性细胞的浸润-新月体形成a ab ba:a:通常表现为系膜增殖性肾炎通常表现为系膜增殖性肾炎b b：IgAIgA肾病肾小球系膜区嗜复红蛋白沉积（肾病肾小球系膜区嗜复红蛋白沉积（MassonMasson）C C：电镜：电镜：系膜区和内皮下电子致密物沉积系膜区和内皮下电子致密物沉积A A：PASPAS染色：染色：局灶节段系膜增生伴毛细血管白细胞浸润局灶节段系膜增生伴毛细血管白细胞浸润B B：免疫荧光：免疫荧光：IgA Ig

6、A在系膜区和毛细血管在系膜区和毛细血管壁沉积壁沉积 a ab ba:IgAa:IgA肾病轻微病变型肾病轻微病变型(PASM)(PASM)b b：IgAIgA肾病轻微病变型系膜区嗜复红沉积肾病轻微病变型系膜区嗜复红沉积(MASSON)(MASSON)a ab ba:IgAa:IgA肾病膜增生型肾病膜增生型(PASM)(PASM)b b：IgAIgA肾病毛细血管内增生型肾病毛细血管内增生型(PASM)(PASM)a ab ba:IgAa:IgA肾病局灶节段硬化型肾病局灶节段硬化型(MASSON)(MASSON)b b：IgAIgA肾病硬化型肾病硬化型(MASSON)(MASSON)a ab ba:

7、HEa:HE染色：节段坏死新月体性染色：节段坏死新月体性IgAIgA肾病肾病b b：免疫荧光：系膜区：免疫荧光：系膜区IgAIgA沉积沉积a:IgAa:IgA肾病电子致密物大块沉积于系膜区肾病电子致密物大块沉积于系膜区 (电镜电镜)b b：IgAIgA肾病电子致密物大块丘状沉积于系膜区肾病电子致密物大块丘状沉积于系膜区 (电镜电镜)a ab b级别肾小球病变 小管间质病变 I 级大多数正常，少数有轻度系膜增生，无变化伴或不伴细胞增生 II级50%肾小球系膜增宽伴细胞增生,无变化 罕有硬化、粘连和小新月体.III级 弥漫系膜增宽伴细胞增生,偶有粘连、局灶间质水肿,小新月体.偶见细胞浸润.IV级

8、重度弥漫性系膜增生,伴有硬化,小管萎缩,50%肾小球 与IV级相似 有新月体.但更严重IgA肾病的肾病的Lee分级分级（WHO,1982)IgA肾病的牛津分型肾病的牛津分型基本预后数据：基本预后数据：系膜细胞增殖积分系膜细胞增殖积分或的肾小球或的肾小球 （M 0/1M 0/1）毛细血管内皮增殖毛细血管内皮增殖无或有无或有 （E 0/1E 0/1）局灶硬化局灶硬化/粘连粘连无或有无或有 （S 0/1S 0/1）肾小管萎缩肾小管萎缩/间质纤维化间质纤维化25%25%，2650%2650%，或，或50%50%（T 0/1/2T 0/1/2）其他资料：其他资料：肾小球总数肾小球总数伴毛细血管内皮增殖的

9、肾小球数伴毛细血管内皮增殖的肾小球数毛细血管外增殖毛细血管外增殖全球硬化全球硬化局灶性肾小球硬化局灶性肾小球硬化Roberts IS,et al.Kidney Int 2009Cattran DS,et al.Kidney Int 2009讨论提纲随访管理随访管理发病机制发病机制临床分型及病理临床分型及病理进展恶化及治疗措施进展恶化及治疗措施IgA肾病进展恶化及治疗措施肾病进展恶化及治疗措施 IgAN是ESRD的主要病因 -占ESRD的30%-10-20%10年内 -30-35%20年内平均GFR下降速度为1-3ml/min/yr大量蛋白尿时平均GFR下降速度为9ml/min/yr肾功能损害至

10、一定程度(Scr3mg/dl)即使治疗也将不可逆的进展为ESRD不良预后的临床独立危险因素不良预后的临床独立危险因素 病程与预后不平衡,IgA肾病在初诊时出现以下情况,是导致肾脏生存不利的预后影响因素持续大量蛋白尿难治性高血压血肌肝升高Am J Kidney Dis,36:227-237,2000预后价值：肾活检后预后价值：肾活检后6 6月内尿蛋白月内尿蛋白平均水平平均水平尿尿Pro1g/dPro1g/d较进入较进入ESRDESRD风险高风险高4646倍倍IgAN肾病进展的病理因素肾病进展的病理因素肾小球硬化肾小球硬化系膜细胞增殖系膜细胞增殖节段性坏死节段性坏死新月体新月体(30%)毛细血管壁

11、毛细血管壁IgA沉淀沉淀小管间质纤维化小管间质纤维化炎细胞浸润炎细胞浸润动脉硬化动脉硬化/小动脉硬化小动脉硬化严重的肾小球硬化与间质纤维化是病程进展的独立危险因素Am J Kidney Dis,36:227-237,2000肾小球肾小管-间质IgANIgAN肾病的治疗肾病的治疗IgAN临床表现变异很大危险因素评估非常重要，注意治疗及不良反应之间的平衡治疗最终指标：肾脏存活率、肾功能下降速率IgANIgAN肾病现有的主要治疗方法肾病现有的主要治疗方法清除抗原减轻和延缓肾功能损害减少尿蛋白、降压调节免疫反应IgANIgAN肾病的传统治疗方法肾病的传统治疗方法抗凝抗血小板药物免疫抑制剂鱼油糖皮质激素

12、 抗蛋白尿治疗(ACEI和/或ARB)IGA肾病肾病IgANIgAN肾病治疗肾病治疗KDIGOKidney Disease Improving Global Outcomes改善全球肾脏病预后组织改善全球肾脏病预后组织IGAIGA肾病治疗肾病治疗初始评估初始评估诊断和随访期间，观察蛋白尿、血压和eGFR，以评估肾病进展的风险（未分级）肾脏病理可能可以用来评估预后（未分级）如病理证实为IgA肾病，需排除继发性疾病（未分级）IGAIGA肾病治疗肾病治疗降蛋白降血压降蛋白降血压蛋白尿1g/d的IgA肾病患者，推荐长期服用ACEI/ARB治疗（1B）蛋白尿0.51g/d的IgA肾病患者（儿童蛋白尿0.

13、51g/1.73），建议ACEI/ARB治疗（2D）目标血压值130/80mmHg（蛋白尿1g/d），或1g/d）（未分级）蛋白尿是决定蛋白尿是决定IgAIgA肾病预后的肾病预后的关键因素关键因素 蛋白尿蛋白尿g/dg/d6 6个月测定的均值个月测定的均值Reich HN,et al.J Am Soc Nephrol 2007,18:3177IGAIGA肾病治疗肾病治疗激素激素l建议经过36月优化支持治疗（包括ACEI/ARB和血压控制）后，GFR50 ml/min的患者，如尿蛋白仍持续1 g/d可用糖皮质激素治疗6个月(2C)。Pozzi C R,et al.Lancet 1999,353:

14、883-887.Manno C,et al.Nephrol Dial Transplant 2009,24:3649.Lv J,et al.Am J Kidney Dis 2009,53:26.激素治疗方案激素治疗方案IgA肾病肾病KDIGO指南推荐意见指南推荐意见日本的RCT研究，应用小剂量激素（泼尼松龙20 mg/d，并在2年内逐渐减量到5 mg/d），可减少蛋白尿，但肾功能无明显受益。没有在GFR50 ml/min 病人中使用糖皮质激素的依据。IgA肾病肾病KDIGO指南推荐意见指南推荐意见n不建议不建议IgANIgAN患者使用激素联合患者使用激素联合CTXCTX或或AZAAZA，除非有

15、新，除非有新月体月体IgANIgAN且肾功能迅速恶化且肾功能迅速恶化 (2D)(2D)两个RCT研究，比较了CTX、双嘧达莫和华法林与对照组疗效，发现无益。亦不推荐单独用CTX治疗。关于硫唑嘌呤，有两个RCT研究。一个是土耳其RCT研究，另一个小样本的英国RCT研究。免疫抑制剂免疫抑制剂（CTXCTX、AZAAZA、MMFMMF、CsACsA）IgA肾病肾病KDIGO指南推荐意见指南推荐意见不建议GFR30mL/min的患者使用免疫抑制治疗，除非有新月体IgAN且肾功能迅速恶化(2C2C)不建议IgAN患者使用MMF(2C2C)免疫抑制剂免疫抑制剂（CTXCTX、AZAAZA、MMFMMF、C

16、sACsA）IgA肾病肾病KDIGO指南推荐意见指南推荐意见骁悉治疗IgA肾病国家国家骁悉骁悉/安慰安慰剂剂S-Crea蛋白尿蛋白尿基线值基线值组织学组织学ACEIAT-Bl结果结果骁悉骁悉 vs 对照对照比利时比利时n=21n=1276%1.50.11.40.11.90.31.30.4等级等级Churg骁悉无作用骁悉无作用美国美国n=17n=1585%2.61.22.20.72.71.62.71.470%等级等级Hass骁悉无作用骁悉无作用中国中国n=20n=2030%1.50.21.70.21.80.21.90.385%等级等级Hass蛋白尿减少蛋白尿减少中国中国n=31n=31?43.2

17、1.72.91.4 等级等级Lee否否蛋白尿减少蛋白尿减少+肌酐稳定肌酐稳定建议用鱼油治疗IgA肾病（2D）不建议不建议用抗血小板试剂治疗IgA肾病(2C2C)不建议进行扁桃体切除术治疗IgA肾病（2C2C）（反复细菌性扁桃体炎除外）IgA肾病肾病KDIGO指南推荐意见指南推荐意见非典型IgA肾病的治疗微小病变伴有肾小球IgA沉积*表现为肾病综合征、病理学改变为微小病变伴系膜区IgA沉积的，建议按微小病变治疗（2B）新月体型IgA肾病*IgA肾病伴快速进展的新月体形成，按ANCA血管炎的治疗，采用皮质激素和CTX（2D）非典型IgA肾病的治疗 伴有肉眼血尿的急性肾损伤（AKI）*伴肉眼血尿的A

18、KI，肾功能损伤后至少5天肾功能无改善者，应进行肾活组织检查（未分等级）*肉眼血尿发作时进行肾活检显示，仅有急性肾小管坏死和小管内红细胞管型者，给予支持疗法（2C）讨论提纲随访管理随访管理发病机制发病机制临床分型及病理临床分型及病理进展恶化及治疗措施进展恶化及治疗措施背景远期随访远期随访 获得治疗的长期效果 观察远期并发症 病人生存时间 建立资料档案 疾病发展规律近期随访近期随访 观察治疗效果 及反应 复查结果 调整用药随访(医院 保健机构)通讯等方式随访目的建立以慢性疾病管理为基础的规律的随访体系规律随访最终目标全面掌握病情及时处理问题增强病人依从性提高管理质量提高病人生存率和生活质量，并达到康复建立以慢性疾病管理为基础的规律的随访体系随访目的规律随访规律随访规律随访规律随访规律随访规律随访随访方式的选择随访方式电话、短信随访书信，传真随访电邮、网络随访电脑视频随访门诊随访家庭随访档案资料的建立小结IgAN是一种常见病，终末期肾衰竭常见病因发病机制尚未阐明，临床表现多样现有的病理分级系统不够完善治疗需根据临床表现、病理改变、肾功能状态综合考虑，制定合理治疗方案注意随访工作LOGO