单位工程施工现场安全质量标准化检查表

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1、 欢迎阅读本文档，希望本文档能对您有所帮助!单位工程施工现场安全质量标准化 阶段验收评定申报表申报单位： 申报时间： 年 月 日单位工程名称评定阶段结构形式工程规模分部工程完成比例 %工程项目自查以及整改情况附：本阶段项目部每周自查整改记录 项目负责人：（签字盖项目部章）施工企业现场考核意见附：本阶段施工企业月验收评分汇总表及每月验收表 企业技术负责人：（签字盖技术部门章）建设单位评价意见建设单位现场代表：（签字盖专用章）工程监理评价意见总监理工程师：（签字盖监理部章）日常监督评价情况下发隐患整改通知次数： 次下发停工整改通知次数： 次记录一般不良行为次数： 次记录严重不良行为次数： 次 项目

2、安全监督工程师：（签字）验收评定小组阶段性评定结果复查时间复查评分最终评分根据建筑施工安全检查标准该项目 施工阶段动态评定等级为： 。达标验收组组长：（签字） 组员（不少于三人）：（签字）安全监督机构：（监督组盖章）注：本表1式2份，施工企业、监督机构（进入监督档案）各留存1份。项目部每周安全质量自查整改记录 工程名称检查时间 年 月 日 月 周检查人员检查记录：记录人（专职安全员）签字： 项目经理签字： 整改措施： 整改时间 ： 自 月 日 到 月 日整改责任人签字： 整改复查意见：复查人（专职安全员）签字： 项目经理签字： 年 月 日 欢迎阅读本文档，希望本文档能对您有所帮助!单位工程安全

3、质量标准化验收 阶段月验收评分汇总表 施工企业名称单位工程名称项目名称及分值项目经理签名项目总监签名土监督机构评定结论监督评定组签名验收时间（每阶段每月不少于一次）安全质量管 理10分文明施工20分脚手架10分基坑支护与模板工程10分三宝四口五临边10分施工用电10分物料提升机与外用电梯10分塔吊、起重吊装10分悬挑式卸料平台5分施工机具5分月度合计分监督机构核定分 年 月 年 月年 月年 月年 月年 月施工现场安全质量管理验收表单位工程名称： 验收月： 年 月 序号检查项目扣 分 标 准分值扣分得分 1保证项目资质资格条件总包、分包单位资质、安全生产许可证不符合否决项有非法挂靠、违法分包行为

4、有任一关键岗位配备人员无资格证、到岗率不足60%随意变更施工图施工，重大变更无审图意见2 安全生产责任制未建立各岗位责任制或关键岗位责任制未上墙扣10分，发现有任一严重未执行行为扣5分现场有任一施工合同（含班组）无安全生产考核指标扣10分10未制定各工种安全技术操作规程扣10分，主要关键工种安全技术操作规程现场作业部位未悬挂扣10分3施工组织设 计未按施工组织设计编制标准单独编制专项安全施工组织设计（方案）缺一项扣5分，应专家论证的未论证扣10分10任一方案无针对性、不全面、未落实扣5分4分部分项工程安全技术交底未组织交底或无书面安全技术交底记录扣10分10交底针对性不强、不全面、未履行签字手

5、续扣5分5重大危险源的监控和公示施工现场无重大危险源公示扣10分10未建立安全质量隐患台账扣10分，未及时登录扣5分无施工现场应急预案扣5分6安全检查企业（质安科）未开展每月一次安全质量验收或验收无记录扣10分10每周项目部未开展安全检查或无检查记录扣10分检查出的事故隐患未登入台账，未定人、定时间、定措施扣5分对监理部、监督机构下达的整改通知未按时完成整改扣10分7安全教育无安全教育计划、制度扣10分10新工人进场未进行安全教育或无记录或无签字扣10分小记（保证项目总计少于40分，本表总计为0分）608一般项目措施费未建立安全文明措施费使用台账扣5分10未按措施费使用计划足额使用扣5分9特种

6、人员特种作业人员一人未持证上岗扣5分1010事故上报安全、质量事故未按规定上报扣10分1011安全标志无标志总平面图扣5分，未按总图布置悬挂安全标志扣5分10 总计100施工企业验收意见：企业安全负责人签名： 企业安技科章 年 月 日监理部验收意见：总监签字： 监理部章 年 月 日监督站复核意见：监督员签字： 年 月 日文明施工验收表单位工程名称： 验收月： 年 月序号检查项目扣 分 标 准分值扣分得分1 保证项目方案及现场管理文明施工专项方案未按标准规定程序审查批准否决项现场未按标准规定封闭，围挡沿城市主干道高度小于2.5M，其余小于1.8M，墙体材质不符合规定，临近道路未采用彩色喷绘美化，

7、或喷绘损坏大门材质及制作不符合规定、门头无企业标志；未设置洗车设施或不符合标准要求，高压水枪试水无效现场商品混凝土、预拌砂浆使用不符合规定2施工场地主干道未采用混凝土或沥青混凝土硬化，硬化厚度、宽度不符合标准规定扣10分20次干道未采用混凝土硬化，厚度、宽度不符合标准规定扣10分生活区、办公区、材料堆场、搅拌站硬化一项不符合标准规定扣5分场区无排水沟或排水不通畅，地面有积水扣5分工地无绿化布置扣10分3材料堆放材料、设备堆放不整齐一项扣5分，未做到完工场地清扣5分10钢筋无砖砌承台或木方、型钢架空堆放，未挂名称、品种、规格标牌一项扣5分、砂石无隔断墙扣5分，建筑垃圾未入围统一清运扣5分4临时设

8、施办公、宿舍、厕所等临时建筑不按标准要求材质建设扣10分10宿舍：使用通铺或使用钢管脚手架料及其他材料搭设铺位扣10分厕所：未设置封闭、水冲式厕所扣10分未贴不低于1.2m高瓷砖墙裙，地面未贴瓷砖扣5分食堂不符合标准规定扣10分5加工棚露天钢筋、混凝土加工区无加工棚扣10分，加工棚每项无双层竹笆或竹串板安全防护、防晒措施，顶棚周边侧面无彩色喷绘标明加工工棚名称及安全警示标语扣5分106现场消防无消防器材、现场无满足要求的消防水源扣10分10小记（保证项目总计少于40分，本表总计为0分）607一般项目施工现场标牌大门外无建设工程公示牌、民用建筑无节能公示牌扣10分10大门内无五牌一图缺一项扣2分

9、8宣传无计生、安全、质量或文明创建标语扣5分109保洁员施工现场未配备专职卫生保洁人员或未保洁扣10分1010其它门前“三包”不达标、施工噪声扰民扣10分10总 计100施工企业验收意见：企业安全负责人签名： 企业安技科章 年 月 日监理部验收意见：总监签字： 监理部章 年 月 日监督站复核意见：监督员签字： 年 月 日 基坑开挖及支护验收表单位工程名称： 验收月： 年 月序号检查项目扣 分 标 准分值扣分得分1 保证项目基坑专项方案专项方案不符合标准规定，未经审查批准。否决项深基坑专项支护设计方案未由有专业设计资质的设计单位设计，未组织专家审查。基坑施工单位未编制专项施工方案，超过5米深基坑

10、未组织专家论证，未办理危险性较大的专项工程开工安全生产条件审查。2临边防护开挖深度超过2m的基坑无防护栏杆，栏杆无密目式安全防护网扣10分103坑壁支护坑槽开挖安全边坡不符合施工方案及安全要求扣20分20支护做法不符合设计方案扣20分支护设施已产生局部变形未采取措施调整扣20分4排水措施基坑施工未采取有效地排水措施扣10分10深基坑施工降水未采取防止临近建筑物危险沉降的措施扣10分5坑边荷载堆土、料具堆放距槽边小于安全距离及设计规定的扣20分20机械设备施工与槽边距离不符合要求的扣20分小记（保证项目总计少于40分，本表总计为0分）606一般项目上下通道2m以上基坑应设专用通道，无专用通道扣1

11、0分，通道不符合要求扣6分107土方开挖施工机械进场未验收扣5分作业人员含挖机司机未进行安全交底或无交底记录扣10分10挖土机作业有人员在作业半径内扣6分挖土机作业位置不稳定、不安全扣10分司机无证作业、不按程序作业或超挖扣10分8基坑变形观测未按方案进行监测点设置、监测时间不符、监测数据未及时分析扣10分，未按方案对邻近建筑、道路、管网等进行变形观测扣10分109作业环境基坑内作业人员无安全立足点扣10分垂直交叉作业上下无防护措施扣10分施工光线不足，未设置足够照明扣5分10 总计100施工企业验收意见：企业安全负责人签名： 企业安技科章 年 月 日监理部验收意见：总监签字： 监理部章 年

12、月 日监督站复核意见：监督员签字： 年 月 日落地式扣件钢管脚手架验收表单位工程名称： 验收月： 年 月序号检查项目扣 分 标 准分值扣分得分1 保证项目专项方案材质作业面防护未编制安全专项施工方案，或审批手续不齐全。24m以上脚手架无设计计算书，50m以上脚手架未组织专家论证，未办理危险性较大的专项工程开工安全生产条件审查否决项搭设前未进行安全技术交底，无交底记录钢管、扣件无复试检测报告。钢管有裂纹、弯曲、压扁、严重锈蚀现象脚手架高出作业面小于1.5m2立杆基础基础应用不低于C15的混凝土硬化，混凝土厚度不小于100mm，不满足扣10分。浇捣前必须安放侧模板，硬化宽度应超出外立杆200mm，

13、有排水措施，不满足扣5分103架体与建筑结构拉结脚手架必须每楼层与结构拉结牢固，水平距离不超过6m和三跨，24m以上脚手架拉结必须使用刚性连接。不满足扣10分1024m以下脚手架拉结如采用柔性连接必须做钢管顶撑。不满足扣10分连墙件应靠近主节点设置，埋设钢管位置应与立杆对应，偏离主节点位置不应大于300mm。不满足扣5分4杆件间距及剪刀撑设置每10延米立杆间距不符合要求，大横杆未设置在立杆内侧，其间距及固定方式不符合要求每处扣2分；小横杆的间距、固定方式、搭接方式等不符合规范每处扣2分20高度在24m以下的脚手架，必须在每一外侧立面两端各设置一道剪刀撑，中间各道剪刀撑的净距不应大于15m。高度

14、在24m以上的脚手架，必须在每一外侧立面整个长度和高度上连续设置剪刀撑。不符合每处扣5分5脚手板与防护栏杆脚手架内脚手板宜层层满铺，架体内每隔一层且高度不超过6m必须满铺一层，否则应设层间安全平网。底层处必须满铺脚手板。每有一层不符合扣10分20铺设竹笆脚手片时主筋应垂直于大横杆方向，采用对接平铺，四角用不细于18#铅丝双股扎牢，交接处平整，无探头板。不符合扣5分铺设竹串片脚手板时应平行于大横杆方向，采用对接或搭接铺设，两端必须有可靠固定。不符合扣5分每步架出现一层未设置防护栏杆扣10分小记（保证项目总计少于40分，本表总计为0分）606一般项目密目网脚手架外侧防护未使用合格的密目式安全网封闭

15、扣10分10密目式安全网应有出厂合格证和该产品监督站备案证，不符合扣10分7其它卸料平台、泵管、缆风绳、起重设备附座等不能固定在脚手架上；脚手架与外电架空线之间的距离应符合规范要求，为满足扣5分108门洞口的搭设加固措施不符合要求扣5分59脚手架的内立杆距墙体净距不大于150mm,如果大于150mm的未铺设防护脚手板扣5分510脚手架钢管必须要除锈、防锈、没有做防锈处理的钢管严禁上架，剪刀撑、防护栏杆防锈应做成红白相间或黄黑相间颜色的花杆。不满足扣10分10 总计100施工企业验收意见：企业安全负责人签名： 企业安技科章 年 月 日监理部验收意见：总监签字： 监理部章 年 月 日监督站复核意见

16、：监督员签字： 年 月 日悬挑式脚手架验收表单位工程名称： 验收月： 年 月序号检查项目扣 分 标 准分值扣分得分1 保证项目专项方案材质作业面防护未编制专项安全施工方案，审批手续不齐全否决项搭设前未进行安全技术交底，或交底无记录钢管、扣件无复试检测报告或报告材质不合格。钢管有裂纹、弯曲、压扁、严重锈蚀现象脚手架高出作业面小于1.5m。悬挑高度超过20m未组织专家论证，未办理危险性较大的专项工程开工安全生产条件审查2悬挑梁及架体稳定悬挑梁安装不符合设计及标准要求，与结构连接不牢固每有一处扣5分立杆底部与悬挑梁连接不牢每处扣5分203架体与建筑结构拉结脚手架必须每楼层与结构拉结牢固，水平距离不超

17、过6m和三跨，脚手架拉结必须使用刚性连接。不满足扣10分10连墙件应靠近主节点设置，埋设钢管位置应与立杆对应，偏离主节点位置不应大于300mm。不满足扣5分4杆件间距及剪刀撑设置每10延米立杆间距不符合要求，大横杆未设置在立杆内侧，其间距及固定方式不符合要求每处扣2分；小横杆的间距、固定方式、搭接方式等不符合规范每处扣2分。10必须在每一外侧立面整个长度和高度上连续设置剪刀撑。不符合每处扣5分5脚手板与防护栏杆脚手架内脚手板宜层层满铺，架体内每隔一层且高度不超过6m必须满铺一层，否则应设层间安全平网。底层处必须满铺40厚木板或双层竹笆。每有一层不符合扣10分20铺设竹笆脚手片时主筋应垂直于大横

18、杆方向，采用对接平铺，四角用不细于18#铅丝双股扎牢，交接处平整，无探头板。不符合扣5分铺设竹串片脚手板时应平行于大横杆方向，采用对接或搭接铺设，两端必须有可靠固定。不符合扣5分每步架出现一层未设置防护栏杆扣10分小记（保证项目总计少于40分，本表总计为0分）606一般项目密目网脚手架外侧防护未使用合格的密目式安全网封闭扣10分10密目式安全网应有出厂合格证和该产品安监站备案证明7其它卸料平台、泵管、缆风绳、起重设备附座等不能固定在脚手架上不满足扣5分1089脚手架的内立杆距墙体净距不大于150mm,如果大于150mm的未铺设防护脚手板扣5分1010脚手架钢管必须要除锈、防锈、没有做防锈处理的

19、钢管严禁上架，剪刀撑、防护栏杆防锈应做成红白相间或黄黑相间颜色的花杆。不满足扣10分10 总计100施工企业验收意见：企业安全负责人签名： 企业安技科章 年 月 日监理部验收意见：总监签字： 监理部章 年 月 日监督站复核意见：监督员签字： 年 月 日门式脚手架验收表单位工程名称： 验收月： 年 月序号检查项目扣 分 标 准分值扣分得分1 保证项目专项方案作业面防护未编制安全专项施工方案，审批手续不齐全；超过限制搭设高度否决项搭设前未进行安全技术交底，或交底无记录脚手架高出作业面小于1.5m2立杆基础基础应用不低于C15的混凝土硬化，混凝土厚度不小于100mm，不满足扣10分。浇捣前必须安放侧

20、模板，硬化宽度应超出外立杆200mm，有排水措施，不满足扣5分103架体与建筑结构拉结脚手架必须每楼层与结构拉结牢固，水平距离不超过6m，不满足扣10分10连墙件应靠近门架立柱设置，埋设钢管位置应与立柱对应。不满足扣5分4架体稳定在脚手架的底部门架下端应加封口杆，内外侧设通常的扫地杆。不符合扣10分20脚手架高度超过20m时，应在脚手架每隔4步设置一道水平加固杆，并宜在连墙件水平层设置，不符合扣10分5剪刀撑设置脚手架高度超过20m时，应在脚手架外侧剪刀撑，应采用扣件与门架立杆扣紧连续设置剪刀撑，不满足扣10分10剪刀撑斜杆与地面的倾角宜为45-60，剪刀撑宽度宜为48m，不满足扣10分6脚手

21、板与杆件锁件门架立杆离墙面净距离不宜大于150mm，大于时应采取其它离口防护措施，不符合扣10分10脚手板不牢、不稳每处扣5分有漏装杆件和锁件扣5分，组装不牢扣5分小记（保证项目总计少于40分，本表总计为0分）601一般项目密目网脚手架外侧防护未使用合格的密目式安全网封闭扣10分10密目式安全网应有出厂合格证和该产品安监站备案证明2其它卸料平台、泵管、缆风绳、起重设备附座等不能固定在脚手架上；脚手架与外电架空线之间的距离应符合规范要求，不满足扣5分103门洞口的搭设加固措施不符合要求扣5分104脚手架钢管必须要除锈、防锈、没有做防锈处理的钢管严禁上架，剪刀撑、防护栏杆防锈应做成红白相间或黄黑相

22、间颜色的花杆，不满足扣10分10 总计100施工企业验收意见：企业安全负责人签名： 企业安技科章 年 月 日监理部验收意见：总监签字： 监理部章 年 月 日监督站复核意见：监督员签字： 年 月 日悬挑式卸料平台验收表单位工程名称： 验收月： 年 月序号检查项目扣 分 标 准分值扣分得分1 保证项目专项方案未编制施工方案，无单独计算书，或审批手续不齐全否决项搭设前未进行安全技术交底，或交底无记录2悬挑梁悬挑梁安装不符合标准要求，与结构连接不牢固每有一处扣5分悬挑梁安装不符合设计及标准构造要求每处扣5分203受力体系悬挑式卸料平台应与脚手架、井架断开，严禁悬挑式卸料平台与脚手架、井架连接，不符合扣

23、10分104平台拉结4根匹配的钢丝绳与预埋的钢筋吊环可靠拉结，预埋的钢筋吊环必须采用Q235圆钢，必须保证满足锚固长度要求，不符合扣20分20锚固吊环的混凝土强度应达到100%后方可安装卸料平台，不符合扣10分钢丝绳，构造上两边设前后两道，两道中的每道均应作单道受力计算，一道作保险钢丝绳。不符合扣10分5平台防护平台铺设牢固、严密、三侧面设1.11.20cm高护栏，栏杆红、白漆相间并于内侧挂密目网。不符合扣10分10小记（保证项目总计少于40分，本表总计为0分）606一般项目平台制作卸料平台应制作成定型化、工具化产品，不符合扣10分107主次梁连接应采用焊接，焊缝高度不小于8mm，满焊。不符合

24、扣10分108其它安装时，钢丝绳采用卡环数量不得少于3个，间距lO12CM，并设安全弯。不符合扣10分10设明显荷载标识、人员和物料的总重量，严禁超过设计的容许荷载。不符合扣10分10 总计100施工企业验收意见：企业安全负责人签名： 企业安技科章 年 月 日监理部验收意见：总监签字： 监理部章 年 月 日监督站复核意见：监督员签字： 年 月 日“三宝”“四口”“五临边”验收记录表单位工程名称： 验收月： 年 月序号检查项目扣 分 标 准分值扣分得分1 安全帽发现有一人不带安全帽扣5分安全帽质量不符合标准发现一顶扣1分不正确佩戴安全帽发现一人扣1分102安全网安全立网张挂不平整未绷紧扣5分，未

25、置于脚手架外立杆内侧扣10分10安全立网达不到2000目/10平方厘米，安全网厂家无监督机构备案证扣10分3安全带高处作业每有一人未席安全带扣5分10安全带不合格或每有一人佩戴不正确扣2分4板墙洞口电梯井口每一处无防护措施扣5分每一处措施不严密，不符合标准要求扣2分电梯井口未设防护栏杆或固定栅门每处扣2分10电梯井内应每隔两层且不超过10m少设一道安全平网扣5分。5预留洞口、坑井防护人工挖孔桩口、道路各类井口、未填土的坑口应按洞口防护设置稳定的盖板，每处未设置扣5分20设置未按标准要求不规范每处扣3分6通道口防护楼梯入口、通道口上方必须设双层竹笆或竹串板防护，防护宽度不小于洞口宽度且不小于2.

26、5m，长度根据现场具体情况确定，楼梯入口离开脚手架外立杆不小于4m。双层防护板侧面三方必须彩喷“安全通道”等安全警示用语。不符合每处扣10分207“五临边”防护基坑周边、尚未安装栏杆楼梯梯段边未安装阳台栏板的阳台边、雨棚挑檐边、无外脚手架的屋面楼层边都必须设置防护栏杆。临边防护栏杆高度不小于1.2m，必须设两道水平杆，底部水平杆离地0.50.6m。阳台、屋面、楼层面临边防护栏杆靠内侧必须挂安全网，安全网应落地张拉紧。不符合每处扣5分，防护栏杆应采用红白相间或黄黑相间的花杆，不符合扣3分20卸（上）料平台边：卸料（上料）平台除两侧防护栏杆外，张挂安全网或满扎竹笆，平台口应设安全门，不符合每处扣5

27、分总计100施工企业验收意见：企业安全负责人签名： 企业安技科章 年 月 日监理部验收意见：总监签字： 监理部章 年 月 日监督站复核意见：监督员签字： 年 月 日模板支撑系统验收表单位工程名称： 验收月： 年 月序号检查项目扣 分 标 准分值扣分得分1 保证项目施工组织设计无施工组织设计（方案），未按程序审批，搭设前未进行安全技术交底或无交底记录。否决项各类工具式模板（包括大模板、滑模、爬模等）及搭设高度5米以上；搭设跨度10米及以上；施工总荷载10KN/平米及以上；高度大于宽度且相对独立的模板系统方案未经设计计算，未附计算书搭设高度8米及以上；搭设跨度18米及以上；施工总荷载15 KN/平

28、米以上或集中线荷载大于20N/m；方案未经专家论证，未办理危险性较大的专项工程开工安全生产条件审查2支撑系统（土地面）钢管立柱应垂直稳立在底座及垫木或砼块、槽钢上不符合扣10分，立柱底部不得用砖垫高，不符合扣10分30模板支架必须设置纵横向扫地杆不符合扣10分可调托座与立杆交接部位应设置横向水平杆。托座顶距水平杆的高度不应大于300mm，不符合扣5分当在立杆顶部或底部设置可调托座时，其调节螺杆的伸出长度不应大于200mm，不符合扣5分立杆的纵横杆距离应满足模板支撑系统设计计算要求且不应大于1200mm。对高度超过8m，或跨度超过18m，或集中线荷载大于15KN/m的模板支撑系统，除满足设计计算

29、要求外，立杆的纵横杆距离不应大于900mm。不符合扣10分3模板支架的步距，应满足设计要求且不大于1.8m不符合扣10分20立杆接长应采用对接。对接部位应交错布置，相邻立杆接头不应设置在同步内，不符合扣10分模板支撑系统高度大于4m应按标准规定设置剪刀撑，不符合扣10分4模板拆除拆除区未设警戒线扣5分留有未拆悬空模板扣5分10小记（保证项目总计少于40分，本表总计为0分）605一般项目模板拆除模板拆除前无混凝土强度报告扣5分模板拆除前未经申请报监理批准扣5分106其它在模板上运输混凝土无走道垫板扣10分10垂直作业上下无隔离措施扣10分10模板存放过高不安全扣10分10 总计100施工企业验收

30、意见：企业安全负责人签名： 企业安技科章 年 月 日监理部验收意见：总监签字： 监理部章 年 月 日监督站复核意见：监督员签字： 年 月 日塔式起重机验收表单位工程名称： 验收月： 年 月序号检查项目扣 分 标 准分值扣分得分1 保证项目专项方案专项方案不符合标准规定，未经审查批准。否决项塔式起重机无特种设备制造许可证，产品合格证、制造监督检验证明。未办理起重机械初始登记备案、无使用登记证。未办理危险性较大的专项工程开工安全生产条件审查，超过36米高度未组织专家论证安装资质安、拆作业队伍不符合资质安装验收基础钢筋及基础未验收塔机安装完毕未验收，无验收记录顶升后未验收，无验收记录附座后未验收，无

31、验收记录2限位器无力矩限位器扣10分，不灵敏扣5分无超高、变幅、行走限位的每项扣5分203保险装置吊钩无保险装置扣5分10卷扬机滚筒无保险装置扣5分上人爬梯无护圈或护圈不符合要求扣5分4附墙装置塔吊高度超过规定不安装附墙装置扣10分20附墙装置安装不符合说明书要求扣10分5无夹轨钳扣10分塔吊指挥司机无证上岗扣10分，指挥无证上岗扣5分，指挥不使用旗语或对讲机扣10分10小记（保证项目总计少于40分，本表总计为0分）606一般项目基础排水基础积水扣10分107电气安全塔吊与架空线路小于安全距离无措施扣10分108多塔作业两台及以上塔吊作业无防碰撞措施扣10分，措施不可靠扣7分109其它塔机构件

32、有变形或严重锈蚀扣10分10未每半个月检查一次塔机含连接螺丝并进行维护扣10分（查记录）10 总计100施工企业验收意见：企业安全负责人签名： 企业安技科章 年 月 日监理部验收意见：总监签字： 监理部章 年 月 日监督站复核意见：监督员签字： 年 月 日人货两用施工升降机验收表单位工程名称： 验收月： 年 月序号检查项目扣 分 标 准分值扣分得分1 保证项目专项方案专项方案不符合标准规定，未经审查批准否决项升降机无特种设备制造许可证，产品合格证、制造监督检验证明未办理起重机械初始登记备案、无使用登记证。未办理危险性较大的专项工程开工安全生产条件审查，超过36米高度未组织专家论证安装资质安、拆

33、作业队伍不符合资质安装验收基础未验收，无验收记录升降机安装完毕未验收，无验收记录升降机接高后未验收，无验收记录2安全装置吊笼安全装置未经试验或不灵敏扣10分门连锁装置不起作用扣10分203安全防护地面吊笼出入口无防护棚扣10分20防护棚搭设不符合标准规定扣5分每层卸料口无防护门扣10分4司机司机无证上岗扣10分10每班作业前不按规定试车发现一次扣5分不按规定交接班或无交接班纪录扣5分5荷载超过规定承载人数发现一次扣10分10未加配重载人扣10分小记（保证项目总计少于40分，本表总计为0分）606一般项目架体稳定架体垂直度超过说明书规定扣10分10架体与建筑附着不符合要求扣10分架体附着与脚手架

34、连接扣10分7联络型号无联络信号扣10分108电气安全电气安全不符合要求扣10分，电气控制无漏电保护扣10分109其它在避雷范围外无避雷措施扣10分10 总计100施工企业验收意见：企业安全负责人签名： 企业安技科章 年 月 日监理部验收意见：总监签字： 监理部章 年 月 日监督站复核意见：监督员签字： 年 月 日物料提升机验收表单位工程名称： 验收月： 年 月序号检查项目扣 分 标 准分值扣分得分1 保证项目专项方案专项方案不符合标准规定，未经审查批准。否决项提升机无特种设备制造许可证、无产品合格证、无制造监督检验证未办理起重机械初始登记备案、无使用登记证资质安、拆作业队伍不符合资质。安装高

35、度超过10层楼。安装验收基础未验收提升机安装完后未验收，无验收记录提升机接高后未验收，无验收记录2限位保险装置吊蓝无停靠装置扣10分，停靠装置失效扣10分无上下极限位装置扣10分103缆风绳架高20m以下时设一组，2030m设两组，少一组扣10分10钢丝绳直径小于9.3mm或角度不符合45-60的扣10分上下锚固、连接不符合要求的扣5分4与建筑结构连接连墙件位置、做法、材质不符合规范要求扣10分10连墙件连接不牢扣5分连墙件与脚手架连接的扣10分5钢丝绳钢丝绳磨损已超过标准扣10分10钢丝绳锈蚀、缺油扣5分绳卡不符合规定扣5分6楼层卸料平台防护平台脚手板搭设不严、不牢扣5分10平台无防护门或不

36、起作用扣5分地面进料口无防护棚扣5分7吊篮吊篮无安全门、使用单根钢丝绳扣10分，违章乘坐吊篮一次扣10分10小记（保证项目总计少于40分，本表总计为0分）608一般项目架体架体垂直度偏差超过规定扣5分、架体与吊篮间隙超过规定扣5分109传动系统卷扬机地锚不牢固扣5分、卷筒钢丝绳缠绕不整齐扣5分1010电气安全电气安全不符合要求扣10分，使用倒顺开关扣10分1011其它在避雷范围外无避雷措施扣5分512司机无操作棚扣5分，司机无证上岗扣5分5 总计100施工企业验收意见：企业安全负责人签名： 企业安技科章 年 月 日监理部验收意见：总监签字： 监理部章 年 月 日监督站复核意见：监督员签字： 年

37、 月 日起重吊装安全验收表单位工程名称： 验收月： 年 月序号检查项目扣 分 标 准分值扣分得分1 保证项目专项方案专项方案不符合标准规定，未审查批准采用非常规起重设备单件起吊重量在100KN及以上的吊装工程；起重量300KN及以上的起重设备安装工程，安装高度超过36m的建筑起重机械安装和拆除工程，未办理危险性较大的专项工称开工安全生产条件审查，超过36米高度未组织专家论证否决项司机无上岗资格证环境安全起吊安全范围有重大危险源，有外电线系统2安装验收起重机安装就位后已验收，有验收记录，不符合扣10分103保险装置起重机无超高和力矩限制器扣10分吊钩无保险装置扣10分104钢丝绳起重钢丝绳磨损，

38、断丝超标的扣10分10滑轮不符合规定的扣5分5吊点不符合设计规定位置的扣10分10索具使用不合理，绳径倍数不够的扣10分6人员资格指挥、司索有一人未持证上岗扣10分107起重扒杆无设计任意安装，组装不符合规定扣10分10小记（保证项目总计少于40分，本表总计为0分）608一般项目地耐力作业路面地耐力不符合说明书要求扣5分5地面铺垫措施不到位的扣5分9高处作业作业人员不系安全带扣10分1010作业平台作业人员无可靠立足点扣5分作业平台临边防护不符合规定扣5分1011构件堆放堆放不符合规定，超高或不稳定扣5分512起吊作业起吊物重量不明的扣5分5每次作业前未试吊的扣5分13警 戒吊装作业无警戒标志

39、扣5分未设专人警戒扣5分5 总计100施工企业验收意见：企业安全负责人签名： 企业安技科章 年 月 日监理部验收意见：总监签字： 监理部章 年 月 日监督站复核意见：监督员签字： 年 月 日施工现场临时用电验收表 单位工程名称： 验收月： 年 月序号检查项目扣 分 标 准分值扣分得分1 保证项目专项方案用电设备5台以上或设备总容量在50KW以上者，未编制临时用电施工组织设计（方案）否决项专项方案不符合标准规定，未经审查批准2外电防护临时建筑、起重设备、脚手架等与外电线路的安全距离不符合规定，小于安全距离时无安全防护措施扣20分，防护措施不符合要求扣10分203接地与接零保护系统未采用TNS系统

40、供电扣10分10重复接地符合要求，其电阻值应不大于10，不符合扣10分各种电气设备和施工机械的金属外壳、金属支架和底座必须按规定采取可靠的接零或接地保护，不符合扣10分4三级配电现场实行三级配电，总配电箱应装设电压表、总电流表、总电度表及其他仪表。不符合扣10分10总配电箱的电器应具备电源隔离，正常接通与分断电路，以及短路、过载、漏电保护功能。分配电箱应设总开关和分开关，总开关应采用自动空气开关（具有可见分断点），分开关可采用漏电开关。开关箱内须安装断路器（具有可见分断点）或熔断器，以及漏电保护器。5漏电保护器必须实行两级（或三级）漏电保护；严格实行“一机、一闸、一漏、一箱”20在总、分配电箱上安装的漏电保护开关的漏电动作电流宜为50至100MA，开关箱必须装漏电保护器，其额定漏电动作电流不大于1530MA，额定漏电动作时间0.1S。