《喹诺酮类抗菌药物》PPT课件

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1、 喹诺酮在呼吸系统感染中专家共识及其他喹诺酮在呼吸系统感染中专家共识及其他o60年代最早的喹诺酮（G-）o70-80年代（假单胞菌）o1983年（铜绿假单胞菌+）o1985年o1985-1995年o1999年德国上市前20位药品用药金额及DDDs排名喹诺酮分类(1962-1969)萘啶酸，吡咯酸(1969-1979)西诺沙星、吡哌酸(1980-1996)诺氟沙星，环丙沙星，依诺沙星，氧氟沙星，左氧氟沙星(1997-)莫西沙星，加替沙星作用机制o抑制细菌抑制细菌DNADNA回旋回旋酶（酶（gyrase)gyrase)和拓扑异构酶和拓扑异构酶IV,IV,从而影从而影响响DNADNA的正常形态与功能

2、，达到抗菌的目的。的正常形态与功能，达到抗菌的目的。拓扑异构酶：负责将子代的DNA解环连，喹诺酮类抑制此酶，影响子代DNA解环连而干扰DNA复制。在G+菌中喹诺酮类主要影响拓扑异构酶。DNA 回旋酶：主要影响DNA合成过程中切口封闭功能，而阻碍细菌DNA合成。在G-菌中喹诺酮主要抑制DNA回旋酶。一般治疗浓度的喹诺酮对人体细胞此酶影响小，不影响人体细胞生长代谢作用机制 喹诺酮在呼吸系统感染中专家共识及其他喹诺酮在呼吸系统感染中专家共识及其他分代分代抗菌谱抗菌谱抗菌活性抗菌活性应用应用第第一一代代窄(G-,除铜绿)中等泌尿系感染第第二二代代扩大(G-,铜绿,部分G+)中等泌尿系、肠道感染第第三三

3、代代广谱(G-,G+,支,衣,军,分枝,部分厌氧菌)较强敏感菌所致各种感染第第四四代代广谱(G-,G+,支,衣,军,分枝,厌氧菌)强敏感菌所致各种感染主要喹诺酮结构式莫西沙星莫西沙星左氧氟沙星左氧氟沙星环丙沙星环丙沙星构效关系 革革兰氏阴性菌兰氏阴性菌构效关系 革革兰氏兰氏阳性阳性菌菌构效关系 厌氧厌氧菌菌o目前临床主要应用抗菌活性强的第三、四代喹诺酮类药物。o氟喹诺酮类药物具有广谱抗菌活性，对革兰阳性菌、革兰阴性菌、厌氧菌均有抗菌活性，此外对肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌、伯氏柯克斯体也敏感。革兰阳性菌包括：金黄色葡萄球菌(包括甲氧西林敏感菌)、肺炎球菌(包括青霉素和大环内酯类耐药菌株)

4、、A组化脓链球菌。革兰阴性菌包括：嗜血流感杆菌(包括产生和不产生-内酰胺酶的菌株)、嗜血副流感杆菌、肺炎克雷伯杆菌、卡他莫拉氏菌(包括产生和不产生-内酰胺酶的菌株)、大肠杆菌、阴沟杆菌、结核杆菌。主要用于泌尿生殖系感染，肺炎，腹腔感染，肠道感染，皮肤软组织，骨及关节感染等o肠道感染和伤寒 志贺菌引起的菌疾，鼠伤寒、猪霍乱肠炎沙门菌引起的胃肠炎 沙门菌引起的伤寒和副伤寒成人患者首选喹诺酮o泌尿生殖系统感染 单纯性淋病奈瑟菌性尿道炎或宫颈炎 铜绿假单胞菌性尿道炎 前列腺炎o呼吸系统感染 青霉素耐药的肺炎链球菌感染 支原体、衣原体肺炎，嗜肺军团菌 由于对结核杆菌有较好的抗菌活性，亦可用于耐链霉素、异

5、烟肼的 结核杆菌,用作第二线药物治疗结核病。首选环丙沙星，加替沙星和左氧氟沙星，及-内酰胺类首选环丙沙星首选左氧氟沙星，莫西沙星和加替沙星替代大环内酯类o革兰氏阴性杆菌：流感嗜血杆菌，肠杆菌科细菌，铜绿假单胞菌o革兰阳性球菌：在目前临床常用的氟哇诺酮类药物中，对肺炎链球菌的体外抗菌活性由强到弱依次为吉米沙星、莫西沙星、加替沙星、左氧氟沙星、环丙沙星。o厌氧菌：克林沙星和西他沙星的抗厌氧菌活性最强。但在氟喹诺酮类药物中，只有曲伐沙星和莫西沙星(仅限于复杂腹腔感染)曾经获得过美国FDA的批准可用于厌氧菌感染的治疗。o非典型致病原：在早期上市的氟喹诺酮类药物中，环丙沙星和氧氟沙星对非典型致病原也有较

6、好的抗菌活性，但对肺炎支原体和衣原体属的抗菌活性弱于加替沙星、莫西沙星和吉米沙星。药理学特点o环丙沙星环丙沙星：对除大肠埃希菌以外的肠杆菌科细菌，不动杆菌属，铜绿假单胞菌具有良好的抗菌作用，对葡萄球菌属，链球菌属亦具抗菌活性，首选用于炭疽的一线预防。o左氧氟沙星：左氧氟沙星：对葡萄球菌和链球菌的抗菌活性通常是环丙沙星的2-42-4倍倍，对厌氧菌的抗菌活性为环丙沙星的4 4倍倍，对肠杆菌科细菌的抗菌活性与环丙沙星相当。o莫西沙星：莫西沙星：抗肺炎链球菌抗菌活性是环丙沙星的6464倍倍，对其他G+菌的活性是环丙沙星的4-4-6464倍倍，对厌氧菌活性明显优于环丙沙星,对肺炎衣原体的活性是环丙沙星的

7、17-3317-33倍倍.对结核分枝杆菌有较强活性，与利福平相当或略强。喹诺酮在呼吸系统感染中专家共识及其他喹诺酮在呼吸系统感染中专家共识及其他药代动力学吸收：吸收：口服吸收良好，但可螯合多价阳离子如 Fe2+、Ca2+、Mg2+、Zn2+等，使F。分布：分布：血浆蛋白结合率低，穿透性好，分布广泛：肺、肾、尿、胆汁（环丙沙星）、前列腺组织中浓度血浓，脑脊液、骨组织、前列腺液中浓度曲伐沙 星(4.4%)诺氟沙星司帕沙星（4.2%）环丙沙星(1.6%)依诺沙星 (1.2%)培氟沙星(0.8%)氧氟沙星(0.6%)左氧氟沙星(0.2%1.1%)不良反应中枢神经毒性机制：机制：氟喹诺酮药物可抑制氨基丁

8、酸GABA与受体结合，使神经兴奋阈值降低，产生中枢神经系统兴奋表现：表现：头痛、失眠，重者精神异常、抽搐、惊厥等。高危：高危：老年人，同时使用非甾体类抗炎药或茶碱的人群，癫痫病史，脑外伤，低氧血症患者。肝毒性肝毒性 一过性肝酶升高：一过性肝酶升高：格帕沙星（12%16%）其他（3%）严重肝毒性：严重肝毒性：曲伐沙星（0.006%，140例/18个月），莫西沙星（8例/10年）血糖紊乱血糖紊乱 低血糖：低血糖：加替沙星（1.7%），克林沙星（4%），左氧氟沙星（1.9%），莫西沙星（0.65%）高血糖：高血糖：加替沙星（0.1%0.6%，1%3.3%），吉米沙星（1.4%）不良反应血糖异常不良反

9、应过敏反应过敏反应 血管性水肿(包括咽、喉或脸部水肿)、气道阻塞、呼吸困难、荨麻疹、瘙痒等 皮肤反应皮肤反应 光毒性：光毒性：司帕沙星、氟罗沙星、洛美沙星（10%），除此之外的 品种（2.5%）皮疹：皮疹：克林沙星（4%），吉米沙星（2.8%）软骨毒性：软骨毒性：培氟沙星（14%），除此之外的品种（1.5%）肌腱炎肌腱炎：培氟沙星（2.7%），除此之外的品种（0.4%，左氧氟沙星 /氧氟沙星环丙沙星其他）在无害的阳光照射剂量下产生的异常皮肤损害反应（皮肤潮红和肿痛），通常发生在裸露皮肤，但有时覆盖部位也可发生类似反应在未成年动物中应用可致关节软骨病变发生，故18岁以下者应避免使用。危险人群：年

10、龄 60岁的老年人，接受糖皮质激素治疗者，接受肾、心脏或肺移植者，运动员或从事剧烈活动者，既往曾有肌腿问题者(如有类风湿性关节炎病史)，肾功能不全患者。2008年7月美国FDA要求所有上市的全身应用的氟喹诺酮类药物增加黑框警告，提示肌键炎和肌腱断裂的风险，在用药过程中，一旦发生肌腱炎或者肌腱断裂，须立即停药，严禁运动。心血管系统毒性心血管系统毒性Q-TQ-T间期延长：间期延长：司帕沙星（928ms），加替沙星（2.9ms），莫西沙星（6ms），左氧氟沙星（3ms）。尖端扭转：尖端扭转：司帕沙星（14.5/100万），室速格帕沙星（报告的7例死亡病例中3例出现室速），左氧氟沙星，加替沙星，莫西沙

11、星（美国FDA 1997-2003报告了与左氧氟沙星相关的TdP47例，与莫西沙星相关的TdP18例，与环丙沙星相关的TdP2例，与加替沙星相关的TdP33例）环丙沙星被认为是目前发生严重心脏不良事件最少的氟喹诺酮类药物。血液系统毒性：血液系统毒性：溶血，血小板减少。替马沙星（0.02%）。经细胞色素酶CYP450途径代谢的药物：喹诺酮类药物按照对GYP450 抑制能力的强弱排序依次为依诺沙星、克林沙星、环丙沙星、洛美沙星 、氧氟沙星、左氧氟沙星、司帕沙星、加替沙星和莫西沙星。如喹诺酮 +环孢霉素（肾脏毒性），茶碱+环丙沙星（尽量避免），环丙沙星+华法 林（增强抗凝），加替沙星+洋地黄。口服降

12、糖药 非甾体抗炎药：喹诺酮类药物与NSAID联用可增加中枢神经系统不良事 件的发生率，临床主要表现为失眠、精神紧张和抽搐，应尽量避免联用。显著抑制GABA与突膜细胞膜的结合。低剂量的CPFX与布洛芬联用时，即可诱发惊厥。抗心律失常药：可增加Q-T间期延长的风险，严重时可发生致命性心律失常，应尽量避免联用。西沙比利:喹诺酮类药物与西沙比利联用也可以导致Q-T间期延长，应尽量避免联用。含有金属离子的口服药:含有镁、铝、铁、钙、锌等金属离子的口服制剂均可导致口服喹诺酮类药物的生物利用度和血药浓度大幅度降低。有文献报道，同时服用含金属离子的药物可使环丙沙星的吸收减少90%，在服用抗酸剂前2h或4h后服

13、用上述药物，则影响轻微。新的氟喹诺酮类药物受影响的程度相对较小，一般认为，钙离子制剂对莫西沙星、加替沙星的吸收影响不明显。在服用抗酸剂前2h或4h后服用上述药物，则影响轻微。氨基糖甙类氨基糖甙类：这两类药物对革兰阴性菌均有良好的抗菌活性,通过抑制DNA回旋酶并阻碍细胞蛋白质合成的双重作用方式以发挥其协同作用,尤其在用于大肠杆菌引起的感染时药效增加，同时联用还可防止未被杀死的假单胞菌重新生长。-内酰胺类内酰胺类：-内酰胺类可阻碍细胞壁黏肽的合成,造成细胞壁缺损,从而使喹诺酮类易于发挥杀菌作用。其他抗菌药类合用其他抗菌药类合用对疗效的影响对疗效的影响 与磺胺嘧啶合用,由于磺胺嘧啶能改善细胞膜的通透

14、性，可明显 增加环丙沙星抗绿脓杆菌和金葡菌的作用。环丙沙星与抗结核药物联用对非典型的分支杆菌具协同作用,乙胺丁醇联用,可使76%的分支杆菌分离株敏感,28%有协同抑制作用 抗厌氧菌方面，喹诺酮与甲硝唑、氯霉素、利福平、第三代头孢菌素联用呈无关作用。合用使毒副反应增加的有合用使毒副反应增加的有:喹诺酮类药物与万古霉素二者合用可能导致毒性增加,出现肾小管上皮损害,蛋白尿等中毒症状;喹诺酮药物与氯霉素、红霉素同用可导致效用降低,同时,对肝、肾功能及神经系统的不良反应可能进一步加重;环丙沙星与阿霉素、呋喃妥因合用,增加其毒性;并且对肾功能不全者损害更大。与大环内酯类抗生素联用时，大环内酯类抗生素单药使

15、用即可导致Q-T间期延长，与喹诺酮类药物联用可增加Q-T间期延长和发生致命性心律失常的风险，不推荐联合使用。注意事项环丙沙星注射剂每200mg静滴时间不得少于30分钟，左氧氟沙星注射液每100ml滴注时间不得少于60分钟，莫西沙星注射液每400mg滴注时间应大于60分钟。大剂量应用或尿pH7时易发生结晶尿和肾毒性，故大剂量滴注时应多饮水，避免形成结晶尿。喹诺酮在在呼吸系统感染中专家共识及其他喹诺酮在在呼吸系统感染中专家共识及其他专家共识CAP专家共识CAP专家共识CAP专家共识HAP专家共识AECOPDo目前认为，AECOPD患者积极有效地进行抗菌治疗不仅可迅速缓解患者的症状，而且可有效降低气

16、道内细菌的负荷量，预防下一次急性加重。喹诺酮耐药oDNADNA基因突变基因突变（主要机制）（主要机制）:DNA螺旋酶或拓扑异构酶活性位点的改变，降低了与氟喹诺酮类的亲和力。o细胞膜通透性的改变细胞膜通透性的改变:大肠杆菌具有微孔蛋白的缺失或突变引起对药物的吸收减少或主动排出增加的耐药基因已被证实。金黄色葡萄球菌及革兰氏阳性菌缺少细胞外膜，因而不存在细胞膜通透性下降的耐药机制，但金黄色葡萄球菌耐喹诺酮类药物与norA介导的膜蛋白泵出系统改变有关。至今未见由于产酶降解或修饰喹诺酮类而造成细菌耐药的报道。喹诺酮耐药机制u高浓下，细菌DNA回旋酶染色体突变u低浓下，膜结构改变，通透性降低u喹诺酮类药物

17、间有交叉耐药，u与其他抗菌药间无交叉耐药性喹诺酮耐药特点在临床应用中存在的问题o治病耐药菌的快速发展o临床工作中不合理使用问题o非医疗滥用问题o临床应用研究薄弱针对特殊病原菌的推荐抗菌药物治疗 病原体病原体首选药物首选药物备选药物备选药物肺炎链球菌不耐青霉素MIC2ug/ml基于药敏（头孢噻肟、头孢曲松、氟喹诺酮）万古霉素、利奈唑胺、大剂量阿莫西林（对青霉素MIC4ug/ml，每日3克）流感嗜血杆菌不产内酰胺酶 阿莫西林氟喹诺酮、多西环素、阿奇霉素、克拉霉素 b 产内酰胺酶二/三代头孢菌素，阿莫西林克拉维酸氟喹诺酮、多西环素、阿奇霉素、克拉霉素 b针对特殊病原菌的推荐抗菌药物治疗 病原体病原体

18、首选药物首选药物备选药物备选药物肺炎支原体肺炎衣原体大环内酯类四环素氟喹诺酮军团菌属氟喹诺酮阿奇霉素多西环素鹦鹉热衣原体四环素大环内酯类贝氏考克斯菌四环素大环内酯类兔热病杆菌doxycyline庆大霉素链霉素鼠疫耶氏菌链霉素庆大霉素多西环素氟喹诺酮炭疽杆菌（吸入）环丙沙星左氧氟沙星doxycyline（二代）其他氟喹诺酮内酰胺类（若过敏：利福平、克林霉素、氯霉素）针对特殊病原菌的推荐抗菌药物治疗 病原体病原体首选药物首选药物备选药物备选药物肠杆菌科三代头孢菌素 c碳青霉烯类（产ESBL菌株选用）内酰胺类/内酰胺酶抑制剂，氟喹诺酮 d铜绿假单胞菌抗假单胞菌活性的内酰胺类 e环丙沙星or左氧氟沙星

19、or氨基糖苷类 氨基糖苷类 环丙沙星or左氧氟沙星 f类鼻疽假单胞菌碳青霉烯类、头孢他定氟喹诺酮，TMP-SMX不动杆菌属碳青霉烯类头孢菌素氨基糖苷类、氨苄西林舒巴坦、多粘菌素金黄色葡萄菌 甲氧西林敏感抗葡萄球菌作用青霉素类 g头孢唑啉、克林霉素 耐甲氧西林万古霉素或利奈唑胺TMP-SMX针对特殊病原菌的推荐抗菌药物治疗 病原体病原体首选药物首选药物备选药物备选药物百日咳博德特氏菌大环内酯类TMP-SMX厌氧菌（误吸）内酰胺类/内酰胺酶抑制剂、克林霉素 d碳青霉烯类禽流感奥斯他韦扎那米韦结核分枝杆菌INHRFPEMBPZA参照243提出该建议组织胞浆菌 伊曲康唑 两性霉素B 芽生菌 伊曲康唑两性霉素B球孢子菌属对免疫功能正常无并发症患者，通常无需治疗，如治疗可选伊曲康唑、氟康唑两性霉素B