EMR电子病历系统

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1、电子病历系统(Electronic Medical Record , EMR)是医学专用软件。医院通过电子病历以电子 化方式记录患者就诊的信息，包括：首页、病程记录、检查检验结果 医嘱、手术记录、护 理记录等等，其中既有结构化信息，也有非结构化的自由文本，还有图形图象信息。涉及病 人信息的采集、存储、传输、质量控制、统计和利用。在医疗中作为主要的信息源，提供超 越纸张病历的服务，满足医疗、法律和管理需求1用途一、提高病历合格率一方面需要通过各种管理手段以及规章制度来保证，另一方面需要结合各种新技 术，通过可行的技术途径来整合各种资源，明确将职责落实到具体个人，提高医 院对病案质量的管理能力，通

2、过统计、分析、预警、三级质量评定等事前控制手 段，能有效的提醒和督促医务人员按时、按质完成病历书写工作。提高病历甲级 率，从而提咼医院提供综合竞争力。二、节省时间对于医生来说，每天要接治多名患者，日常工作中70%的时间由于手工书写病历。 通过电子病历系统提供的多种规范化的模板及辅助工县，不仅可以将医务人员从 繁琐重复的病历文书书写工作中解脱出来，集中精力关注病人的诊疗，而且通过 模板书写的病历更加完整、规范，同时，还可使医生将更多的时间用于提高自身 的业务水平，收治更多的患者，从而可以提高医院的经济效益和医疗水平。三、病案质量电子病历系统通过提供了完整、权威、规范、严谨的病历模板，避免了书写潦

3、草、 缺页、漏项、模糊及不规范用语等常见问题，提高病历审核合格率，提高医院提 供综合竞争力。四、提高举证病历是具有法律效力的医学记录，为医疗事故鉴定、医疗纠纷争议提供医疗行为 事实的法律书证，如遇到法律纠纷时，没有书写的内容被视为没有询问、检查， 那么法院将视为过失，这将对医院造成很大的被动，甚至是损失。通过符合规范 的病历记录，避免了语义模糊、书写潦草、缺页、漏项等问题，减少了可能出现 的会对医院各方面造成不良影响的、但是可以避免的错误，为举证倒置提供有力 的法律依据。不仅维护了医院和医务人员的合法权益，而且对医院名誉、经济效 益都能带来益处。五、稳定病源电子病历系统为患者提供了长期健康记录

4、，并且支持健康记录快速检索，为医务 人员决策提供更多的历史参考资料，提高患者对医院的认可度。六、提高病历纸质病历的内容是自由文本形式，字迹可能不清，内容可能不完整，意思可能模 糊。转抄容易出现潜在错误。只能被动地供医生作决策参考,不能实现主动提醒、 警告或建议。涂改现象突出，病史书写随意性强，计算机打印病历不适当复制造 成“张冠李戴”现象,缺某项病历记录内容，完成病历记录不及时。病历宝典 电子病历系统从根本上解决了上述问题。七、提供第一手有价值的资料在医学统计、科研方面，典型病历不易筛选，检索统计困难通过电子病历系统不 仅可以快速检索出所需的各种病历，而且使以往费事费力的医学统计变得非常简 单

5、快捷，为科研教学提供第一手的资料。2基本情况安全要求1（1）必须有效的解决电子病历等医疗管理系网上身份认证的真实性和可靠性的 问题。（2）对登录电子病历的用户通过身份认证网关实现对用户身份的认证，确保登 录系统的用户身份的可信。（3）对医疗管理信息系统中数据处理各环节（产生、传输、存储和查询）进行 全面改造和完善，使之符合中华人民共和国电子签章法中对可靠电子签章和 数据电文的要求。（4）对临床科室的医生、医技科室的技师等与医疗活动直接相关的软件系统操 作人员，在执行软件操作时进行电子签章认证，以保证医疗行为数据是授权操作 产生的，操作者对其不可抵赖；软件系统中所有医疗行为数据，在其归档为历史

6、或由历史转为现用时，同时进行电子签章认证和时间戳认证。（5）对所有的电子签章，在其签名的同时进行时间戳认证，以保证电子签章数 据的合法性、有效性。（6）对于关键数据的存储，可选用主机加密服务器进行数据的加密，确保关键 数据的存储安全。输入方法(1) 结构化数据的录入。 结构化数据输入的基本条件病例中大量的信息可由医护人员直接进行结构化数据输入,而结构化数据输入的 基本条件是结构化的系统模型、知识驱动性内容、预定义词汇表、合成表达式规 则。 结构化数据录入方法(2) 自然语言数据的录入。(NLP)NLP的优点是医师在书写病例时不必改变他们习惯的记录方式，可以自由地表达 各种信息。他们可以用手写文

7、本或磁带录音。对于录音，NLP系统可以利用语音 识别系统来分析自然语言中句子,处理其中包含的医学信息，从而进行数据的录 入。NLP最基本的功能是对所用术语产生索引，这些索引可以提取含一个或多和 指定术语的文本，NLP将可以将它们联系起来处理，进行推论。(3) 生物信号和医学图像处理随着医院引进大批数字化的仪器设备，应用LIS、PACS等医学信息系统，生物信 号和医学图象经它们处理，已逐步实现数字化，并可通过系统的接口，把这些数 字化的医学信息整合到电子病历中。不同系统之间信息的传递是通过系统的接口，信息标准化是接口的关键。当两个 系统使用同一个标准时，传递信息就非常简单。如两个系统使用的不是同

8、一个标 准时，接口就必须进行信息转换，由发送信息的系统通过接口将数据转换成接受 信息的系统可以理解的格式，或者由接收系统通过接口将数据转换成可以理解的 格式。信息的标准化是一个渐进的过程，为了便于使用非标准信息的系统之间接 口，人们开发了接口引擎，利用接口引擎将非标准化信息转换为标准化信息。(4) 电子病历的签名与更改病历是具有法律效应的文件，病历数据具有法律证据作用。病历中医疗数据的安 全性极其重要，这不仅维护了患者的利益，也维护了医疗人员的利益。每次写完 电子病历都要进行签名后才能生效。如果重新打开电子病历进行更改操作，EPR 系统就会针对不同的更改人进行不同的处理，如上一级医师对病历内容

9、进行删除 或增加内容时，系统自动将删除的内容变红且在文字中间加一条横线；如果是主 任医师对病历内容进行删除或增加内容时，系统自动将删除的内容变红且在文字 中间加两条横线，对新加的内容变红且在文字下面加两条横线。模板格式(1) 电子病例模板中的页眉、页脚、制作要点用Word作为编辑器来制作病历模板,病历模板应符合医疗护理技术操作常规 第四版中病案的书写要求。 页眉常用格式为“姓名、科别、床号、病案号”。有的医院将“病历续页”、 “病历纸”等也包含在内，还没有统一规定。为了在实际输入内容时页眉内容不来回错动，必须在页眉中建立一个表格，将姓名、科别、床号、病案号框在其中， 留出相应的空格，医生在书写

10、病历时将病人的姓名等内容填入其中即可。要注意 留出足够的空格，以避免错彳丁。 表格设置要用Word提供的表格自动套用无格格式，这样打印出来不显示表格 结构，使病历美观大方。在设计病历时表格的下方有一输入行不能删除，使页眉 与病历内容之间保持适当的空间。 页脚应包括医院名称和页码，一般应根据各个医院规定的要求进行设计。（2）电子病例模板内容设计要点 入院记录中模板内容应包括“一般项目、主诉、现病史”等。病例开头为“入 院纪录”、在其下方作一表格，前六项内容为一列，并留出一列与其相对应。中 个表格为四列六行设计。用word提供的表格自动套用无格格式，调整适当列宽， 使列宽有足够的空间输入项目内容。

11、这样制作项目排列整齐,输入内容不会错动。 将主诉、现病史、个人史、家族史、体格检查等项目列在一起后把病例书写的 整个次序过程套路在病例模板中。3主要模块工作平台在电子病历工作平台内，采集到病人所有相关医疗信息，并完成所有医疗操作电子病历系统首页截图参考完整的病人基本信息每日护理信息每日病历信息治疗医嘱信息检查、检验信息电子病历编辑、浏览、打印病历结构化录入、文字编辑，所见即所得 类WORD人性化操作丰富的辅助录入工具标准化模板为主、个人模板为辅自定义编辑医学图片，图文并茂医嘱录入符合医嘱规范的长短医嘱录入支持医嘱成组痕迹保留自定义成套医嘱过敏药物提示处方规则质量管理完备的病历时限质量控制体系，

12、方便医院管理，提咼医生病历质量 系统质量监控系统预警功能系统反馈功能病历归档功能智能评分功能所见即所得的三级检诊痕迹机制4电子图书书名：电子病历系统作者：胡铮出版社:科学出版社出版时间：2011年3月1日ISBN： 9787030304018开本：16开定价：35.00元内容简介电子病历系统是工业和信息化部全国网络与信息技术培训考试项目（NTC） 医疗信息化专业指定教材。根据国务院及卫生部关于以“电子病历系统”为核心 的卫生信息化建设的文件精神编写，内容包括电子病历系统概述、电子病历的基 本功能、电子病历系统架构与数据处理、电子病历集成平台、电子病历安全法规 与技术、电子病历的临床与科研一体化

13、、电子病历与区域医疗、电子病历的应用 管理、电子病历的相关技术标准规范、电子病历发展趋势。附录中给出了电子 病历系统功能规范（试行）。电子病历系统适合作为医疗体系从业人员培训认证教材，也适合医药类院校 师生教学使用。作者简介胡铮，高级工程师、全国网络与信息技术培训考试管理中心（NTC-MC）主任、全 国网游动漫学院项目管理办公室（GCC-MO）主任、工业和信息化部中国电子信息 产业发展研究院培训中心副主任、工业和信息化部IT及游戏动漫职业技能培训 考试指定系列教材主编。特长国家一级武术师、国家一级武术散打裁判。社会任职国家级继续医学教育项目一一IT人才培养课题负责人、广东省公安厅计算机信 息网

14、络安全协会常务理事、广东省禅文化研究会常务理事、广东省生态学会高新 技术技能培训基地主任、广东省景观生态专业委员会副主任、广州医学信息协会 常务理事等。图书目录第1章概述1.1推动电子病历系统的重要性和意义1.1.1电子病历系统是新型医疗体系的重要载体1.1.2加快推动我国电子病历的应用具有重大意义1.2电子病历系统的发展历史1.2.1我国电子病历系统的发展1.2 12世界各国电子病历系统的发展1.2.3我国电子病历系统发展的局限性1.3电子病历的定义1.4电子病历的适用范围1.5电子病历系统的目标与任务 习题第2章电子病历的基本功能.2.1电子病历系统的基础功能2.1.1用户授权与认证2.1

15、.2使用审计2.1.3数据存储与管理2.1.4患者隐私保护2.1.5字典数据管理2.2电子病历系统的主要功能2.2.1电子病历创建功能2.2.2患者既往诊疗信息管理功能2.2.3住院病历管理功能2.2.4医嘱管理功能2.2.5检查检验报告管理功能2.2.6电子病历展现功能2.2.7临床知识库功能2.2.8医疗质量管理与控制功能2.3电子病历系统的扩展功能2.3.1电子病历系统接口功能2.3.2电子病历系统对接功能. 习题第3章电子病历系统架构与数据处理3.1电子病历系统架构3.1.1设计原则3.1.2总体框架3.1.3功能模型3.1.4实现技术3.2电子病历数据处理3.2.1电子病历系统的数据

16、采集与数据展现3.2.2数据结构化与建模3.2.3数据结构化与自然语言处理3.2.4数据加工与处理3.2.5数据分析与利用 习题第4章电子病历集成平台4.1电子病历集成平台的任务与建设原则4.1.1数据集成平台的主要任务4.1 12数据集成平台的设计原则4.2电子病历集成平台设计的技术框架与关键技术4.2.1电子病历集成平台的总体构架4.2 12电子病历集成平台技术框架4.2.3电子病历集成甲台关键技术一一信息交换层4.2.4电子病历集成平台关键技术一一数据注册服务层4.2.5电子病历集成甲台关键技术一一数据存储层4.2.6电子病历集成平台关键技术一一数据利用层4.3电子病历集成平台中的临床数据存储库（CDR） 4.3.1应用CDR的目的4.3.2数据存储形式4.3.3存储库架构4.3.4临床文档数据的层次4.3.5临床数据存储库实现级别4.3.6小结习题 第5章电子病历安全法规与技术第6章电子病历的临床与科研一体化第7章 电子病历与区域医疗第8章电子病历的应用管理第9章电子病历的相关技术标准规范第10章电子病历发展趋势附录5注意事项（1）必须做好系统数据初始设定工作（2）严格安全管理（3）严密组织数据切换（4）保证相互之间的组织协调（5）加强医务人员保密安全教育（6）严格医嘱查对制度（7）电子病例模板规范（8）加强管理监控