学习课件第十六章门脉高压的护理

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1、学学 习习 目目 标标v掌握掌握：门脉高压症患者的临床特点（：门脉高压症患者的临床特点（身体状况）及护理措施。身体状况）及护理措施。v熟悉熟悉：门脉高压症患者的病理变化特：门脉高压症患者的病理变化特点。点。v了解了解：门脉高压症患者的病因和治疗：门脉高压症患者的病因和治疗。v 定义定义：门静脉高压症是指门静脉血流门静脉高压症是指门静脉血流受阻、血液淤滞、门静脉系统压力增受阻、血液淤滞、门静脉系统压力增高，继而引起脾大及脾功能亢进、食高，继而引起脾大及脾功能亢进、食管和胃底粘膜下静脉曲张及破裂出血管和胃底粘膜下静脉曲张及破裂出血、腹水等一系列表现的临床病症。、腹水等一系列表现的临床病症。v 正常

2、门静脉压约正常门静脉压约1.27-2.35kPa(13-24cmH1.27-2.35kPa(13-24cmH2 2O)O)之间，平之间，平均均1.76kPa(18cmH1.76kPa(18cmH2 2O)O)左右；肝静脉压左右；肝静脉压0.49-0.88kPa(5-0.49-0.88kPa(5-9cmH-9cmH2 2O)O)。v 肝是人体唯一享受双重血液供应的器官。正常肝血流量肝是人体唯一享受双重血液供应的器官。正常肝血流量1500ml/min1500ml/min，约是心输出量的，约是心输出量的20%-25%20%-25%。v 门静脉主干是由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成，后者收门静脉主干是由

3、肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成，后者收集肠系膜下静脉的血液。集肠系膜下静脉的血液。知识回顾：门静脉特点v 位于两个毛细血管网之间，一端是胃、肠、脾、胰的毛细位于两个毛细血管网之间，一端是胃、肠、脾、胰的毛细血管网，另一端是肝小叶内的肝窦（肝的毛细血管网）血管网，另一端是肝小叶内的肝窦（肝的毛细血管网）v 与腔静脉系之间有四个交通支，即胃底、食管下段交通支与腔静脉系之间有四个交通支，即胃底、食管下段交通支，直肠下端、肛管交通支，前腹壁交通支和腹膜后交通支，直肠下端、肛管交通支，前腹壁交通支和腹膜后交通支；v 无瓣膜，其压力通过流入的血量和流出阻力形成并维持。无瓣膜，其压力通过流入的血量和流出阻力形

4、成并维持。v 门静脉和肝动脉之间关系密切：当门静脉血流增加，肝动门静脉和肝动脉之间关系密切：当门静脉血流增加，肝动脉血流就减少；如门静脉血流减少，肝动脉血流即增加。脉血流就减少；如门静脉血流减少，肝动脉血流即增加。v胃底、食道下段交通支：门静脉血胃底、食道下段交通支：门静脉血流经胃冠状静脉、胃短静脉，通过流经胃冠状静脉、胃短静脉，通过食管胃底静脉与奇静脉、半奇静脉食管胃底静脉与奇静脉、半奇静脉的分支吻合，流入上腔静脉；的分支吻合，流入上腔静脉；v直肠下端、肛门交通支：直肠静脉直肠下端、肛门交通支：直肠静脉与下腔静脉相通；与下腔静脉相通；v前腹壁交通支：脐旁静脉、腹上深前腹壁交通支：脐旁静脉、腹

5、上深静脉、腹下深静脉与上下腔静脉相静脉、腹下深静脉与上下腔静脉相通；通；v腹膜后交通支：腹膜后静脉丛和下腹膜后交通支：腹膜后静脉丛和下腔静脉相通。腔静脉相通。门脉高压症四个重要的交通支*图图1胃底、食管下段交通支直肠下段、肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支定义与分类v 门静脉压力超过门静脉压力超过24cmH2O24cmH2O或或2.35kPa2.35kPa时称门静脉高压症（时称门静脉高压症（portal hypertension=PH);portal hypertension=PH);v 临床表现为脾肿大、脾功能亢进，进而发生食管胃底静脉曲临床表现为脾肿大、脾功能亢进，进而发生食管胃底静脉曲张

6、、呕血和黑便，以及腹水等症状；张、呕血和黑便，以及腹水等症状；v 门静脉血流阻力增加是门静脉高压症的始动因素，按阻力增门静脉血流阻力增加是门静脉高压症的始动因素，按阻力增加的部位，将门静脉高压症分为肝前、肝内和肝后三型。加的部位，将门静脉高压症分为肝前、肝内和肝后三型。肝内型：肝内型：（窦前、窦后、窦型）（窦前、窦后、窦型）肝炎后肝硬化引起肝肝炎后肝硬化引起肝窦前，窦后阻塞窦前，窦后阻塞 我国我国90%90%门脉高压属于肝炎后肝硬化门脉高压属于肝炎后肝硬化 肝前型：门静脉主干或主要属支、肝前型：门静脉主干或主要属支、窦后肝窦后肝静脉或下腔静脉阻塞静脉或下腔静脉阻塞(畸形、血栓等畸形、血栓等)肝

7、后型：肝后型：Budd-ChiariBudd-Chiari综合症、综合症、心衰、心包炎心衰、心包炎 脾淤血纤维组织增生、脾髓组织再生破坏血细胞的功能增加充血性脾大、脾亢。门静脉高压后病理变化2.2.交通支扩张交通支扩张胃底、食管下段交通支扩张 静脉曲张，表面黏膜变薄，易为胃酸食物损伤，静脉曲张，表面黏膜变薄，易为胃酸食物损伤，尤其在咳嗽、呕吐、负重，尤其在咳嗽、呕吐、负重，腹内压力突然升高时腹内压力突然升高时，可使门脉压剧增，血管破裂，可使门脉压剧增，血管破裂大出血!直肠下段、肛管交通支扩张 直肠上、下静脉丛扩张，引起继发性直肠上、下静脉丛扩张，引起继发性痔和痔出血。前腹壁交通支扩张 引起腹壁

8、静脉曲张引起腹壁静脉曲张腹膜后交通支扩张 腹膜后小静脉曲张充血腹膜后小静脉曲张充血 3.腹 水门脉压增高，血管滤过压高，漏出性门脉压增高，血管滤过压高，漏出性腹水腹水 血管滤过压高、肝内淋巴液生成增加，回流不畅，血管滤过压高、肝内淋巴液生成增加，回流不畅，大量淋巴液从肝表面漏入腹腔大量淋巴液从肝表面漏入腹腔造成造成腹水。腹水。肝功能障碍，蛋白合成减少，血浆胶体渗透压降低肝功能障碍，蛋白合成减少，血浆胶体渗透压降低，造成，造成腹水腹水。肝功能障碍，对醛固酮和抗利尿激素的灭活能力减肝功能障碍，对醛固酮和抗利尿激素的灭活能力减弱，肾小管对水钠的重吸收增加，造成弱，肾小管对水钠的重吸收增加，造成腹水。

9、腹水。门静脉高压症：门静脉高压症：v正常门静脉压力约为（正常门静脉压力约为（1324cmH2O），当门静脉血流），当门静脉血流受阻、血液淤滞、压力受阻、血液淤滞、压力24cmH2O时，称为门静脉高压症时，称为门静脉高压症。【护理评估】【护理评估】v（一）健康史v 询问病人有无肝炎与肝硬化、血吸虫病病史；对于门静脉高压症上消化道大出血病人，注意询问有无劳累、进食坚硬粗糙食物、咳嗽、呕吐、用力排便、负重活动等诱发因素。v（二）身体状况v1脾肿大和脾功能亢进体检可见不同程度的脾肿大。伴脾功能亢进时，周围血白细胞及血小板减少，红细胞也可减少致贫血。v 2门-腔静脉交通支曲张表现食管胃底曲张静脉破裂突发

10、大出血，是最危险的并发症，出血量大，一次可达10002000ml，表现为呕血、黑便。由于肝功能损害引起相关凝血因子减少、脾功能亢进导致血小板减少等，出血常难以自止。v 3腹水是肝功能损害的表现。病人出现腹胀，查体可叩出移动性浊音。v4其他表现如营养不良、蜘蛛痣、肝掌、黄疸及肝功能异常、男性乳房发育、睾丸萎缩等。（三）心理（三）心理-社会状况社会状况v 门静脉高压症多为肝硬化所致，病程较长，经久不愈，病人多有不同程度的焦虑表现，合并上消化道大出血时，更是精神紧张，有恐惧感。（四）辅助检查（四）辅助检查v1血常规检查在脾功能亢进时，全血细胞减少，以白细胞和血小板计数下降明显。v2血生化检查肝功能检

11、查可见血清清蛋白降低而球蛋白升高，清、球蛋白比例倒置；凝血酶原时间延长。v3食管吞钡X线检查可观察到曲张的静脉呈蚯蚓样或串珠状改变。v4B超可确定有无肝硬化、脾肿大和腹水，了解门静脉直径及血流方向。（五）治疗要点及反应（五）治疗要点及反应 v 病人以内科治疗为主。但发生食管胃底曲张静脉破裂出血、严重的脾肿大或伴明显的脾功能亢进、肝硬化引起的顽固性腹水，常须采取外科手术治疗。v1食管胃底曲张静脉破裂出血的手术v 手术方式有以下2类：v（1）断流术：是在脾切除的同时，阻断门奇静脉的交通支反常血流，从而控制食管胃底静脉的曲张及破裂出血。常用的手术方式是贲门周围血管离断术，即切除脾，同时彻底切断、结扎

12、胃冠状静脉和贲门周围的静脉分支 断 流 术治疗治疗 手术手术 (1)分流手术：分流手术：门静脉系和腔静脉系吻合连通，压力较高的门静脉系血液直接分流到腔静脉系统。治疗治疗 手术手术(1)分流手术：分流手术：脾肾静脉分流术脾肾静脉分流术门腔静门腔静 脉分流术脉分流术脾腔静脉分流术脾腔静脉分流术肠系膜上、下腔静脉分流术肠系膜上、下腔静脉分流术治疗手术治疗手术(1)分流手术：分流手术：门腔静脉分流术门腔静脉分流术治疗手术治疗手术(1)分流手术：分流手术：脾肾静脉分流术脾肾静脉分流术治疗手术治疗手术(1)分流手术：脾腔静脉分流术脾腔静脉分流术治疗手术治疗手术(1)分流手术：分流手术：肠系膜上、下腔静脉肠

13、系膜上、下腔静脉 分流术分流术治疗手术治疗手术(1)分流手术：分流手术：H H型间置型间置 门腔分流术门腔分流术治疗手术治疗手术(2)断流手术：断流手术：贲门周围血管离断术贲门周围血管离断术离断血管范围：离断血管范围：冠状静脉：冠状静脉：胃支、食管支以及高位食管支；胃支、食管支以及高位食管支；胃短静脉；胃短静脉；胃后静脉；胃后静脉；左膈下静脉。左膈下静脉。治疗手术治疗手术(2)断流手术：断流手术：阻断门奇静脉间的反常血流阻断门奇静脉间的反常血流v （2）分流术：选择肝门静脉系和腔静脉系的主要血管进行手术吻合，使压力较高的肝门静脉血分流入腔静脉，从而降低门静脉压力，预防出血。常用手术方式有门腔静

14、脉分流术、脾腔静脉分流术、脾肾静脉分流术、肠系膜上下腔静脉分流术等。分流术缺陷使门静脉向肝的血液灌流量减少而加重肝功损害；部分或全部门静脉血未经肝处理而直接流入体循环，易致肝性脑病；手术死亡率及术后再出血率也较高。分 流 术手术方法评价和选择手术方法评价和选择v分流术：分流术：降压效果确切，但分流门脉血流，减少了肝的降压效果确切，但分流门脉血流，减少了肝的灌注量，肝性脑病发生率高。灌注量，肝性脑病发生率高。v断流术：断流术：彻底离断贲门周围血管，确切制曲张静脉破裂彻底离断贲门周围血管，确切制曲张静脉破裂出血，门静脉压更形增高出血，门静脉压更形增高,保证了肝门静脉血流增加。损保证了肝门静脉血流增

15、加。损伤小，手术较简便伤小，手术较简便,v2脾大合并脾功能亢进的处理对严重脾大合并脾功能亢进者应行脾切除术，对于肝功能较好的晚期血吸虫性肝硬化病人疗效较好。v3顽固性腹水的处理可采用腹腔-静脉转流术。【护理诊断及合作性问题】【护理诊断及合作性问题】v1恐惧与长期患病或突然大量呕血，病情危重有关。v2营养失调：低于机体需要量与肝功能损害、胃肠消化吸收功能不良、出血等因素有关。v3有体液不足的危险与食管胃底曲张静脉破裂出血有关。v4潜在并发症：出血、肝性脑病、静脉血栓形成。【护理措施】【护理措施】v（一）一般护理v1注意休息术前保证充分休息，必要时卧床休息，能增加肝血流量，有利于保护肝功能。v2饮

16、食护理给予病人低脂、高热量、高维生素饮食，一般应限制蛋白质的摄入量，但肝功尚好者可给予富含蛋白饮食。术后在肠蠕动恢复后，可给流质饮食，后渐改为半流质、普食；分流术后应限制蛋白质摄入，以预防肝性脑病发生；忌粗糙和过热饮食；忌烟酒。v3预防出血为预防食管胃底曲张静脉破裂出血，应避免劳累及恶心、呕吐、便秘、咳嗽、负重等腹内压增高的因素；避免干硬食物或刺激性食物（辛辣食物或酒类）；饮食不宜过热；口服药片应研成粉末冲服。手术前一般不放置胃管，必要时选细软的胃管，涂以液状石蜡，以轻巧手法协助病人徐徐吞入。v4加强营养，采取保肝措施营养不良、低蛋白血症者静脉输入支链氨基酸、人体清蛋白或血浆等。贫血及凝血机制

17、障碍者可输给新鲜全血、补充维生素K。适当使用肌苷、辅酶A、葡萄糖醛酸内酯等保肝药物，注意补充维生素B、C，避免使用巴比妥类、氯丙嗪等有肝损害副作用的药物。手术前35日静脉滴注GIK溶液（每日补给葡萄糖200250g，并加入适量胰岛素及氯化钾）。v5分流术后护理为预防分流术后血管吻合口破裂出血，术后48小时内取平卧位或15半卧位；翻身动作宜轻柔；一般术后卧床1周，做好相应生活护理；保持排便排尿通畅。分流术后短期内可发生下肢肿胀，可予适当抬高。v （二）病情观察v 术前注意观察病人有无呕血、黑便等出血征象，发生时及时通知医生，配合抢救。术后密切监测体温、脉搏、呼吸、血压等基本生命体征，注意有无内出

18、血、肝性脑病、静脉血栓形成等并发症的发生。（三）治疗配合（三）治疗配合v1预防感染遵医嘱术前2日使用广谱抗生素；护理操作要严格遵守无菌原则。术后继续应用抗生素预防感染；做好口腔护理；有黄疸者皮肤痒时及时止痒，保持皮肤清洁；身体情况较差者可进行病室隔离，防止交叉感染。v2分流术前准备术前23日起口服新霉素或链霉素及甲硝唑，减少肠道氨的产生，以预防术后肝性脑病；术前1日晚清洁灌肠，避免术后肠胀气压迫血管吻合口；脾-肾静脉分流术前要检查明确肾功能正常。v3防止脾切除术后静脉血栓形成术后2周内定期复查血小板计数，如超过600109/L时，考虑给予抗凝处理，注意用药前后的凝血时间变化。脾切除术后一般不再

19、使用维生素K及其他止血药物。v4腹腔引流管护理左侧膈下易积血积液，如引流不畅可致左侧膈下感染。故膈下引流管要保持通畅，必要时接负压吸引，注意观察并记录引流液的量及性状。每日更换引流接管时注意无菌操作。一般术后23日，引流量减少至每天10ml以下，色清亮，即可拔管。v5急症护理发生出血性休克时，应积极配合进行抗休克治疗的有关护理。v（四）心理护理v 及时了解病人心理状态，有针对性地做好解释工作，多给予病人安慰和鼓励，使之增强信心，消除焦虑和恐惧情绪，积极配合治疗及护理，顺利康复。v（五）健康指导v 指导病人保持心情愉快；保证足够休息，避免过度劳累；做好饮食管理，禁忌烟酒和粗糙、过热、刺激性强的食

20、物；按医嘱使用保肝药物，定期来医院复查。第一节门静脉高压症第一节门静脉高压症 病人的护理病人的护理学学 习习 目目 标标v掌握：门脉高压症患者的临床特点（身体状况）及护理措施。v熟悉：门脉高压症患者的病理变化特点。v了解：门脉高压症患者的病因和治疗。v 定义：门静脉高压症是指门静脉血流受阻、血液淤滞、门静脉系统压力增高，继而引起脾大及脾功能亢进、食管和胃底粘膜下静脉曲张及破裂出血、腹水等一系列表现的临床病症。门静脉高压症：门静脉高压症：v正常门静脉压力约为（1324cmH2O），当门静脉血流受阻、血液淤滞、压力24cmH2O时，称为门静脉高压症。病因与发病机制病因与发病机制v 肝炎后肝硬化或血

21、吸虫病肝硬化所致的肝内型门静脉高压症，在我国最为多见。此外，肝外门静脉血栓形成、门静脉先天性畸形、肝门区肿瘤压迫等也可造成肝前型门静脉高压症。v 门静脉压力增高可引起3方面的病理生理变化：脾瘀血肿大，久之脾内组织增生可致不同程度的脾功能亢进。消化器官瘀血，突出改变是门-腔静脉交通支曲张，其中，食管下段及胃底交通支曲张最重要，因其距离门静脉主干最近，曲张最早、最严重。腹水，肝门静脉系毛细血管滤过压增高、肝硬化使肝内淋巴液回流受阻并从肝表面渗出、肝合成清蛋白减少使血浆胶体渗透压降低、体内醛固酮和抗利尿激素增加等多种因素促成腹水形成。【护理评估】【护理评估】v（一）健康史v 询问病人有无肝炎与肝硬化

22、、血吸虫病病史；对于门静脉高压症上消化道大出血病人，注意询问有无劳累、进食坚硬粗糙食物、咳嗽、呕吐、用力排便、负重活动等诱发因素。v（二）身体状况v1脾肿大和脾功能亢进体检可见不同程度的脾肿大。伴脾功能亢进时，周围血白细胞及血小板减少，红细胞也可减少致贫血。v 2门-腔静脉交通支曲张表现食管胃底曲张静脉破裂突发大出血，是最危险的并发症，出血量大，一次可达10002000ml，表现为呕血、黑便。由于肝功能损害引起相关凝血因子减少、脾功能亢进导致血小板减少等，出血常难以自止。v 3腹水是肝功能损害的表现。病人出现腹胀，查体可叩出移动性浊音。v4其他表现如营养不良、蜘蛛痣、肝掌、黄疸及肝功能异常、男

23、性乳房发育、睾丸萎缩等。（三）心理（三）心理-社会状况社会状况v 门静脉高压症多为肝硬化所致，病程较长，经久不愈，病人多有不同程度的焦虑表现，合并上消化道大出血时，更是精神紧张，有恐惧感。（四）辅助检查（四）辅助检查v1血常规检查在脾功能亢进时，全血细胞减少，以白细胞和血小板计数下降明显。v2血生化检查肝功能检查可见血清清蛋白降低而球蛋白升高，清、球蛋白比例倒置；凝血酶原时间延长。v3食管吞钡X线检查可观察到曲张的静脉呈蚯蚓样或串珠状改变。v4B超可确定有无肝硬化、脾肿大和腹水，了解门静脉直径及血流方向。（五）治疗要点及反应（五）治疗要点及反应 v 病人以内科治疗为主。但发生食管胃底曲张静脉破

24、裂出血、严重的脾肿大或伴明显的脾功能亢进、肝硬化引起的顽固性腹水，常须采取外科手术治疗。v1食管胃底曲张静脉破裂出血的手术v 手术方式有以下2类：v（1）断流术：是在脾切除的同时，阻断门奇静脉的交通支反常血流，从而控制食管胃底静脉的曲张及破裂出血。常用的手术方式是贲门周围血管离断术，即切除脾，同时彻底切断、结扎胃冠状静脉和贲门周围的静脉分支 断 流 术v （2）分流术：选择肝门静脉系和腔静脉系的主要血管进行手术吻合，使压力较高的肝门静脉血分流入腔静脉，从而降低门静脉压力，预防出血。常用手术方式有门腔静脉分流术、脾腔静脉分流术、脾肾静脉分流术、肠系膜上下腔静脉分流术等。分流术缺陷使门静脉向肝的血

25、液灌流量减少而加重肝功损害；部分或全部门静脉血未经肝处理而直接流入体循环，易致肝性脑病；手术死亡率及术后再出血率也较高。分 流 术v2脾大合并脾功能亢进的处理对严重脾大合并脾功能亢进者应行脾切除术，对于肝功能较好的晚期血吸虫性肝硬化病人疗效较好。v3顽固性腹水的处理可采用腹腔-静脉转流术。【护理诊断及合作性问题】【护理诊断及合作性问题】v1恐惧与长期患病或突然大量呕血，病情危重有关。v2营养失调：低于机体需要量与肝功能损害、胃肠消化吸收功能不良、出血等因素有关。v3有体液不足的危险与食管胃底曲张静脉破裂出血有关。v4潜在并发症：出血、肝性脑病、静脉血栓形成。【护理措施】【护理措施】v（一）一般

26、护理v1注意休息术前保证充分休息，必要时卧床休息，能增加肝血流量，有利于保护肝功能。v2饮食护理给予病人低脂、高热量、高维生素饮食，一般应限制蛋白质的摄入量，但肝功尚好者可给予富含蛋白饮食。术后在肠蠕动恢复后，可给流质饮食，后渐改为半流质、普食；分流术后应限制蛋白质摄入，以预防肝性脑病发生；忌粗糙和过热饮食；忌烟酒。v3预防出血为预防食管胃底曲张静脉破裂出血，应避免劳累及恶心、呕吐、便秘、咳嗽、负重等腹内压增高的因素；避免干硬食物或刺激性食物（辛辣食物或酒类）；饮食不宜过热；口服药片应研成粉末冲服。手术前一般不放置胃管，必要时选细软的胃管，涂以液状石蜡，以轻巧手法协助病人徐徐吞入。v4加强营养

27、，采取保肝措施营养不良、低蛋白血症者静脉输入支链氨基酸、人体清蛋白或血浆等。贫血及凝血机制障碍者可输给新鲜全血、补充维生素K。适当使用肌苷、辅酶A、葡萄糖醛酸内酯等保肝药物，注意补充维生素B、C，避免使用巴比妥类、氯丙嗪等有肝损害副作用的药物。手术前35日静脉滴注GIK溶液（每日补给葡萄糖200250g，并加入适量胰岛素及氯化钾）。v5分流术后护理为预防分流术后血管吻合口破裂出血，术后48小时内取平卧位或15半卧位；翻身动作宜轻柔；一般术后卧床1周，做好相应生活护理；保持排便排尿通畅。分流术后短期内可发生下肢肿胀，可予适当抬高。v （二）病情观察v 术前注意观察病人有无呕血、黑便等出血征象，发

28、生时及时通知医生，配合抢救。术后密切监测体温、脉搏、呼吸、血压等基本生命体征，注意有无内出血、肝性脑病、静脉血栓形成等并发症的发生。（三）治疗配合（三）治疗配合v1预防感染遵医嘱术前2日使用广谱抗生素；护理操作要严格遵守无菌原则。术后继续应用抗生素预防感染；做好口腔护理；有黄疸者皮肤痒时及时止痒，保持皮肤清洁；身体情况较差者可进行病室隔离，防止交叉感染。v2分流术前准备术前23日起口服新霉素或链霉素及甲硝唑，减少肠道氨的产生，以预防术后肝性脑病；术前1日晚清洁灌肠，避免术后肠胀气压迫血管吻合口；脾-肾静脉分流术前要检查明确肾功能正常。v3防止脾切除术后静脉血栓形成术后2周内定期复查血小板计数，

29、如超过600109/L时，考虑给予抗凝处理，注意用药前后的凝血时间变化。脾切除术后一般不再使用维生素K及其他止血药物。v4腹腔引流管护理左侧膈下易积血积液，如引流不畅可致左侧膈下感染。故膈下引流管要保持通畅，必要时接负压吸引，注意观察并记录引流液的量及性状。每日更换引流接管时注意无菌操作。一般术后23日，引流量减少至每天10ml以下，色清亮，即可拔管。v5急症护理发生出血性休克时，应积极配合进行抗休克治疗的有关护理。v（四）心理护理v 及时了解病人心理状态，有针对性地做好解释工作，多给予病人安慰和鼓励，使之增强信心，消除焦虑和恐惧情绪，积极配合治疗及护理，顺利康复。v（五）健康指导v 指导病人

30、保持心情愉快；保证足够休息，避免过度劳累；做好饮食管理，禁忌烟酒和粗糙、过热、刺激性强的食物；按医嘱使用保肝药物，定期来医院复查。v腹部损伤腹部损伤(abdominal injury)在外科急症中常见在外科急症中常见v腹部损伤：是指由各种原因所致的腹壁和（或）腹部损伤：是指由各种原因所致的腹壁和（或）腹腔内器官损伤腹腔内器官损伤 v腹部损伤常伴有内脏损伤腹部损伤常伴有内脏损伤 腹腔实质性脏器或大血管损伤（大出血）腹腔实质性脏器或大血管损伤（大出血）空腔脏器受损破裂（严重的腹腔感染）空腔脏器受损破裂（严重的腹腔感染）v降低腹部损伤病人死亡率的关键降低腹部损伤病人死亡率的关键 早期、正确的诊断早期

31、、正确的诊断 及时、有效的处理及时、有效的处理v开放性损伤开放性损伤 v闭合性损伤闭合性损伤 开放性损伤开放性损伤 闭合性损伤闭合性损伤 开放性损伤开放性损伤常见受损的腹腔脏器依次为肝、小肠、胃、结肠、常见受损的腹腔脏器依次为肝、小肠、胃、结肠、大血管等大血管等 闭合性损伤闭合性损伤常见受损腹腔脏器依次为常见受损腹腔脏器依次为脾脾、肾、小肠、肝、肾、小肠、肝、肠系膜等肠系膜等 肝、脾及肾的组织结构脆弱、血供丰富、位置较固定，肝、脾及肾的组织结构脆弱、血供丰富、位置较固定，上腹受伤时，胃窦、十二指肠水平部或胰腺可被压在脊上腹受伤时，胃窦、十二指肠水平部或胰腺可被压在脊柱上而断裂柱上而断裂 肠道的

32、固定部分（上段空肠、末段回肠、粘连的肠管等）肠道的固定部分（上段空肠、末段回肠、粘连的肠管等）空腔脏器在充盈时（胃饱餐后、膀胱未排空等）比排空空腔脏器在充盈时（胃饱餐后、膀胱未排空等）比排空时更易破裂时更易破裂 胰、十二指肠、膈、直肠等由于解剖位置较深，损伤发胰、十二指肠、膈、直肠等由于解剖位置较深，损伤发生率较低生率较低。v轻微的腹部损伤，可无明显症状和体征轻微的腹部损伤，可无明显症状和体征v严重者则可出现休克甚至处于濒死状态严重者则可出现休克甚至处于濒死状态损伤：以损伤：以为主为主损伤：以损伤：以为主为主 两类脏器同时破裂：出血性表现和腹膜炎两类脏器同时破裂：出血性表现和腹膜炎可同时存在可

33、同时存在 。（1）实质性脏器（脾、肝、肾、胰等）损伤 多发性损伤病人病情复杂，应系统全面地观察病人有无合并颅脑，胸部或四肢等部位损伤。2.影象学检查影象学检查 B超：对实质性脏器损伤的确诊率达超：对实质性脏器损伤的确诊率达90%X线检查线检查：可辨别有无积气、积液及脏器大小、：可辨别有无积气、积液及脏器大小、形态和位置的改变形态和位置的改变CT检查检查3.诊断性腹腔穿刺诊断性腹腔穿刺/诊断性诊断性腹腔灌洗术腹腔灌洗术腹腔镜腹腔镜：阳性率：阳性率90%以上以上胃肠穿孔者，立位腹胃肠穿孔者，立位腹部平片可表现为隔下部平片可表现为隔下新月形阴影新月形阴影腹部平片腹部平片诊断性腹腔穿刺诊断性腹腔穿刺

34、穿刺液为不凝血 穿刺液中淀粉酶含量增高诊断性腹腔灌洗术诊断性腹腔灌洗术诊断性腹腔灌洗术诊断性腹腔灌洗术（1 1）一般诊断方法及腹腔穿刺后诊断仍未明确的）一般诊断方法及腹腔穿刺后诊断仍未明确的疑难急腹症；疑难急腹症；（2 2）症状和体征不甚明显的腹部创伤病例，临床）症状和体征不甚明显的腹部创伤病例，临床仍疑有内脏损伤或经短期观察症状体征仍持续存仍疑有内脏损伤或经短期观察症状体征仍持续存在者，特别是神志不清或陷于昏迷的腹部创伤者。在者，特别是神志不清或陷于昏迷的腹部创伤者。用无菌等渗盐水或林格乳酸盐溶液用无菌等渗盐水或林格乳酸盐溶液1000ml1000ml（每次（每次用量用量1020ml/kg10

35、20ml/kg体重计算）经导管注入腹腔内，体重计算）经导管注入腹腔内，适当摇动伤员腹部，使溶液均匀散布腹腔，适当摇动伤员腹部，使溶液均匀散布腹腔，23min23min后，再将液体吸出，进行检查。后，再将液体吸出，进行检查。与腹腔内脏器破裂及腹膜受与腹腔内脏器破裂及腹膜受消化液、血液刺激有关。消化液、血液刺激有关。与意外损伤刺激、出血、内与意外损伤刺激、出血、内脏脱出及担心预后有关。脏脱出及担心预后有关。失血性休克，急性腹膜炎，失血性休克，急性腹膜炎，腹腔脓肿等。腹腔脓肿等。急救急救（一）急救处理（一）急救处理（一）急救护理（一）急救护理 心肺复苏心肺复苏，保持呼吸道通畅合并有张力性气胸者行胸腔

36、穿刺排气穿刺排气止血止血，检查血型及交叉配血实验迅速建立2条以上有效的静脉输液静脉输液通路密切观察病情观察病情变化开放性腹部损伤者，妥善处理伤口处理伤口 。康复。（四）健康教育（四）健康教育 脾破裂脾破裂v 脾破裂的发生率在腹部闭合性损伤中占脾破裂的发生率在腹部闭合性损伤中占20%40，开放性损伤中约占，开放性损伤中约占10%v有慢性病理改变有慢性病理改变(如血吸虫病、疟疾、淋巴瘤等如血吸虫病、疟疾、淋巴瘤等)的脾更易破裂的脾更易破裂v根据病理解剖脾破裂可分为三种根据病理解剖脾破裂可分为三种 中央型破裂中央型破裂(破裂处位于脾实质深部破裂处位于脾实质深部)被膜下破裂被膜下破裂(破裂处在脾实质周

37、边部破裂处在脾实质周边部)真性破裂真性破裂(破损累及被膜破损累及被膜)脾破裂脾破裂-v中央型破裂和被膜下破裂中央型破裂和被膜下破裂 临床上无明显内出血征象，可临床上无明显内出血征象，可形成血肿形成血肿而被吸收而被吸收 少数中央型血肿可因并发感染而形成脓肿少数中央型血肿可因并发感染而形成脓肿 尤其是尤其是被膜下血肿被膜下血肿在某些微弱外力的作用下，可在某些微弱外力的作用下，可突然突然转变为真性破裂转变为真性破裂v真性破裂真性破裂 临床上约占临床上约占85 真性破裂出血量较大，可迅速发展为真性破裂出血量较大，可迅速发展为出血性休克出血性休克，甚至未及时抢救而死亡甚至未及时抢救而死亡脾破裂脾破裂-1

38、.非手术治疗非手术治疗 无休克或容易纠正的一过性休克，脾裂伤比较局限、表浅，无合并伤者，可行非手术治疗2.手术治疗手术治疗 非手术治疗观察中发现继续出血或发现有其他脏器损伤，应立即中转手术保留脾脏手术保留脾脏手术脾切除术脾切除术脾破裂脾破裂-肝破裂肝破裂肝破裂肝破裂-v腹腔内出血腹腔内出血的症状和体征，出血量较大者可出现的症状和体征，出血量较大者可出现出血性休克，出血性休克，v腹痛和腹膜刺激征腹痛和腹膜刺激征较脾破裂更明显较脾破裂更明显v黑便或呕血黑便或呕血v中央型肝破裂更易发展为继发性肝脓肿中央型肝破裂更易发展为继发性肝脓肿肝破裂肝破裂-1.非手术治疗非手术治疗 生命体征稳定或经补充血容量后

39、保持稳定的伤员，可生命体征稳定或经补充血容量后保持稳定的伤员，可在严密观察下进行非手术治疗在严密观察下进行非手术治疗2.手术治疗手术治疗 失血量超过全身血容量的失血量超过全身血容量的40非手术治疗后又继续出血，补充血容量后生命体征仍非手术治疗后又继续出血，补充血容量后生命体征仍不稳定不稳定肝脏火器伤和累及其他脏器的非火器伤需手术治疗肝脏火器伤和累及其他脏器的非火器伤需手术治疗3.手术方法：手术方法：肝单纯缝合、肝动脉结扎、肝部分切除术、纱布填塞法肝单纯缝合、肝动脉结扎、肝部分切除术、纱布填塞法肝破裂肝破裂-胃、十二指肠和小肠损伤胃、十二指肠和小肠损伤 胃损伤胃损伤 很少累及胃，偶而发生在胃膨胀

40、时很少累及胃，偶而发生在胃膨胀时 上腹部或下胸部的穿透伤则可能导致胃损伤,常伴有肝、脾、横膈及胰等损伤 胃镜检查或吞入锐利异物也可引起穿孔，很少见 十二指肠损伤十二指肠损伤 发生率较低，占腹发生率较低，占腹外伤的外伤的3.7%5 多见于十二指肠第二、三部 一旦损伤，处理常较其他脏器的损伤更为困难 小肠小肠占据中下腹的大部分空间，受伤的机会比较多占据中下腹的大部分空间，受伤的机会比较多胃、十二指肠和小肠损伤胃、十二指肠和小肠损伤-1.胃损伤胃损伤 损伤未波及胃壁全层或为单纯性后壁损伤时，其症状和体征不典型 全层破裂，立即出现剧烈腹痛及腹膜刺激征，肝浊音界消失，膈下有游离气体，胃管引流出血性物2.小肠破裂小肠破裂 可在早期即产生明显的腹膜炎，少数病人有气腹胃、十二指肠和小肠损伤胃、十二指肠和小肠损伤-确诊后立即手术治疗确诊后立即手术治疗 彻底探查彻底探查 清理腹腔清理腹腔 修复受损脏器修复受损脏器胃、十二指肠和小肠损伤胃、十二指肠和小肠损伤-思考题？