机械通气中的气道管理

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1、机械通气中的气道管理机械通气中的气道管理 概述 机械通气中，人工气道为呼吸机和病人建立了一个极其重要的连接 人工气道功能高效、作用强大，但是需要恰当的使用和维护 插管法概述 常用人工气道 基本准备 插管操作步骤 气道及气管插管的管理 拔管 气管插管的并发症插管法概述 气管内插管法：通过口腔或鼻孔将一个气管插管置放在气管内 气管切开插管：通过外科操作在气管上建立的孔道将气管插管插入气管内 气管内插管仅需插入插管开放气道，是一项简单方便的操作 但是，气管切开的插管更短，更接近下呼吸道，死腔通气量较小，通气效率更高，更有利于气道分泌物 尽管如此，气管内插管仍是建立人工气道时的首选 当气管内插管不起作

2、用，或者需要建立长期人工气道时，由外科操作熟练的医生进行气管切开插管 实施气管内插管还是气管切开术，另一需考虑的因素是插管持续时间的长短 短期的人工气道，如10d甚至更短的时间，行气管内插管 患者病情危急且短期无法恢复，如大于21d，则气管切开插管是首选插管时间 选择何时插管也是一项困难的临床决策 插管延迟可能会导致严重的后果，如：通气不足,低氧血症和缺氧 插管的时间基于以下四种适应证：1.解除气道阻塞 2.气道保护 3.帮助吸痰 4.通气支持 人工气道适应证人工气道适应证 适应证适应证 举例举例 解除气道阻塞 会厌炎 颜面部烧伤和烟雾吸入 声带水肿 气道保护 防止误吸 吞咽不协调 帮助吸痰

3、分泌物过多 咳嗽过弱 通气支持 通气衰竭/呼吸停止 胸外伤 麻醉后恢复 通气过度时降低颅内压常用人工气道 气管内插管气管内插管 经口气管插管 经鼻气管插管 气管切开插管气管切开插管 经口气管插管 可选用较粗的气管插管，减小气流阻力，降低气道压力 缺点：不舒适感较强 可能导致恶心呕吐和分泌物增多 烦躁的病患可能将管道咬闭经鼻气管内插管经鼻气管内插管 患者较易耐受，口腔条件受限时可使用此法 缺点：插入时困难 使用的导管管径较小 有发生鼻窦炎的可能 气管切开插管气管切开插管 长期机械通气时使用(大于21d或更久)优点：绕开了上呼吸道和声门,避免损伤这些区域 降低气流阻力 维护,固定,吸气更容易 气囊

4、适当充气,患者可进行饮食气管切开插管气管切开插管 缺点：外科切口处潜在感染和损伤的危险 为减少并发症，护理和吸痰过程中,操作必须无菌、规范 基本准备 必备用具：(1)喉镜柄 (2)镜片 (3)气管内插管 (4)10ml注射器 (5)水溶性润滑剂 (6)胶带 (7)听诊器 任选用具：(8)导管内芯 (9)局部麻醉剂 (10)麦吉尔氏镊子 麦吉尔氏镊子麦吉尔氏镊子:在直视下经鼻插管时,使用的特 殊镊子.(1)喉镜柄 喉镜柄内含电池,使用时需要插上镜片,并在插管时控制镜片.喉镜柄插上标准镜片后需要握在左手里,这样的设计是为了右手进行插管.(2)镜片 规格从0号(新生儿)到4号(成人)3号和4号是分别

5、为体形较小和体形庞大的成年人准备的 直镜片(Miller)在插管中用来提起会厌 弯镜片(Macintosh)被用来放在界沟界沟,间接地移开会厌.直镜和弯镜的主要区别 直镜片将舌和会厌向上提起,暴露声带和其他结构，当其安放合适时,会厌是不可见的.弯镜片尖停在界沟(舌根和会厌之间),只将舌提起，当其使用合理时,可以通过口腔看到会厌.直镜片使用范围 需要直镜片移开舌及附属的软组织：颈部过短 喉部过长 肥胖 由于瘢痕和外伤而使喉部坚硬 弯镜片易学易操作,因为可以轻易地定位在舌根.一旦舌被向上提前,会厌及附属软组织也会向上移动,进而暴露声带声带(3)气管内插管 型号有2到10号 大小请参考以毫米(mm)

6、为单位的导管内直径(I.D.),并增加增量.为减小气流阻力,应为患者选择适当范围内最粗的导管 气管内插管的近端有一个15mm的接头,可以连接各种标准通气环路和气溶胶疗法适配器 以毫米(mm)为单位的刻度可以轻易地显示导管的深度 Cuff内的气量,由一个大的注射器(10ml或更大)来控制 按标准,右手握气管内导管,曲度向前.为有自主呼吸的患者插管时:当其深呼吸时将导管插入(此时声带广泛张开)当呼气时,声带关闭导管可能会弹出气管,进入食道 (4)10ml注射器(5)水溶性润滑剂 油类润滑剂在气管插管中禁止使用.这些物质一旦进入肺部,会对气道和肺实质造成不良反应 (6)胶带(7)听诊器(8)导管内芯

7、(9)局部麻醉剂 温和局麻药的使用可以减少支气管痉挛和呕吐的发生(10)麦吉尔氏镊子 被用来辅助经鼻气管插管.当气管插管通过鼻腔插入并且在口腔可见时,喉镜片和麦吉尔氏镊子配合使用,在直视下将气管导管插入气管内 选择气管内插管选择气管内插管 患者患者 预估型号预估型号 新生儿 3000g 内径 儿童 1-2岁 内径 儿童 2-12岁 内径4.5+(年龄/4)mm 平均成年女性 内径 平均成年男性 内径插管操作步骤 经口气管插管步骤经口气管插管步骤安装和测试辅助材料安装和测试辅助材料(如如,检查光源检查光源,气气管导管的润滑管导管的润滑)用水溶性润滑剂润滑紧缩的用水溶性润滑剂润滑紧缩的cuff向患

8、者说明插管过程向患者说明插管过程预先通气并吸预先通气并吸100%纯氧纯氧使头向后倾斜使头向后倾斜,并保持此姿势并保持此姿势左手握喉镜柄左手握喉镜柄打开口腔打开口腔,并且将喉镜镜片从右侧插入并且将喉镜镜片从右侧插入沿着舌底滑动喉镜镜片沿着舌底滑动喉镜镜片,在界沟处将其向左推在界沟处将其向左推动动在会厌下操作喉镜直镜片在会厌下操作喉镜直镜片,在界沟处操作喉镜在界沟处操作喉镜弯镜片弯镜片向前提起喉镜柄和镜片向前提起喉镜柄和镜片,拨开舌及附属的软组拨开舌及附属的软组织织找出找出(会厌会厌-只针对弯镜片喉镜只针对弯镜片喉镜),喉和声带喉和声带在直视下将气管导管插入声带以下在直视下将气管导管插入声带以下为

9、为cuff充气并检查双侧呼吸音充气并检查双侧呼吸音用胸片证实气管插管固定的位置用胸片证实气管插管固定的位置 经鼻气管插管步骤经鼻气管插管步骤1.安装和测试辅助材料安装和测试辅助材料(如如,检查光源检查光源,气管气管导管的润滑导管的润滑)2.用水溶性润滑剂润滑紧缩的用水溶性润滑剂润滑紧缩的cuff3.向患者说明插管过程向患者说明插管过程4.预先通气并吸预先通气并吸100%纯氧纯氧5.使头向后倾斜使头向后倾斜,并保持并保持?测错姿势测错姿势6.经鼻插入气管插管导管经鼻插入气管插管导管,并缓缓深插并缓缓深插,直直到导管远端接近舌到导管远端接近舌7.打开口腔打开口腔,并且将喉镜镜片从右侧插入并且将喉镜

10、镜片从右侧插入8.沿着舌底滑动喉镜镜片沿着舌底滑动喉镜镜片,在界沟处将其向左在界沟处将其向左推动推动9.向前提起喉镜柄和镜片向前提起喉镜柄和镜片,拨开舌及附属的软拨开舌及附属的软组织组织10.找出会厌找出会厌,喉和声带喉和声带11.用右手将麦吉尔氏镊子从口腔插入用右手将麦吉尔氏镊子从口腔插入,并在直并在直视下引导导管插入声带之下视下引导导管插入声带之下12.为为cuff充气并检查双侧呼吸音充气并检查双侧呼吸音13.用胸片证实气管插管固定的位置用胸片证实气管插管固定的位置通气和氧合通气和氧合 在尝试任何一种插管之前,病人应被给予充分的通气和给氧.如果病人不能自主呼吸,常使用面罩通气和给氧 如果尝

11、试插管30s后仍不成功,气管插管导管和喉镜镜片应该立即取出,给予面罩通气并吸纯氧.通气和给氧应至少持续30s,或直到SpO2回到正常水平,或共持续90s 盲插盲插 对有自主呼吸的,警醒合作的病人,可进行盲视下的经鼻插管.将导管插入鼻腔并且在患者吸气配合时,缓缓插入.当导管的远端靠近气管时,可以从导管中听到气流的声音.经鼻插管的一般深度是通过导管上标记的刻度来引导的(如,23cm).呼吸音和胸片都可以用于评估和确定气管插管导管固定的位置 常见错误常见错误在口腔内难以放置喉镜镜片或导管(不适宜的头部位置)a.头部稍微向后倾斜 b.向前移动下颚对牙齿和软组织的损伤(喉镜柄和镜片操作不当)将口腔张的更

12、大.禁止以牙齿为支点撬动镜片和舌 常见错误常见错误会厌,喉,声带不可见(镜片在食管内镜片在食管内)a.后撤弯镜片,直到界沟处(舌根和会厌之间)b.后撤直镜片,直到会厌处 使用直镜片时,无法向前推动导管(导管被直镜片右侧的灯泡挡住了)轻轻地逆时针旋转喉镜叶片(喉镜柄顶端朝左)，将灯泡移开 常见错误常见错误食管内插管,呕吐,误吸(将气管内插管插入随意一个认为是气管的开口)找到声带并在直视下将气管插入声带以下 心律失常(延长插管时间会导致低氧)停止插管停止插管,通气吸氧通气吸氧食管内插管食管内插管 将气管内导管插入食道是一个严重的错误.当呼吸暂停的病人,发生食管插管后,通气不足,组织和脑缺氧会随之立

13、即发生.此外,通过已插入食道的气管内插管进行手动通气,会导致胃内容物的误吸和再插管的极度困难 气道及气管插管的管理 一、固定气管内插管和气管切开插管固定气管内插管和气管切开插管 为保证最大的安全度,胶带固定被用于头底部和颈部.使用时必须小心,因为在颈部应用时,过紧会导致颜面部肿胀和唇部损伤 二、CUFF压力压力 据估计气管的毛细灌注压大约30 cm H2O.如果cuff压力高于毛细灌注压会导致局部缺血和组织坏死.故，气管内插管的cuff压力约为25cm H2O或低于气管内的毛细灌注压.对于血压低的患者而言,cuff压力应保持更低,以补偿因血液低而减少的毛细管流 A.当活塞指向注射器时,压力计测

14、量cuff压力 B.当活塞指向压力计时,可以用注射器向cuff内注入或吸出空气 最低闭合容量 使cuff膨胀到刚刚在吸气末听不到气体渗漏的那个点.cuff周围气体渗漏是可以通过听诊器听到的,需将听诊器放在尽可能接近cuff的气管处.选择吸气末这个时间点是因为这时气管内径是最大的 最小渗漏技术 给cuff充气到漏气停止,然后再抽出极少量的气体,直到在吸气末听到轻微地漏气声 气管内吸痰操作操作 原理原理1.洗手并准备所有的吸痰用具(导管,无菌手套,水,水容器,和氯化钠溶液)避免带上无菌手套后还需要其避免带上无菌手套后还需要其他用具他用具 2.向患者说明操作 确保患者理解并且配合 3.将负压调整为1

15、00mmHg预防过度的使用真空和黏膜损伤4.将水注入容器中为测试吸痰装置和冲洗导管内的分泌物5.用标准操作戴上无菌手套将院内感染降到最低6.指明“无菌”和“有污染”的手 用“无菌的”手操作所有要求标准操作用具(如吸引导管);用“有污染”的手操作其他的用具(如气管内插管适配器,吸痰管 7.将吸引导管(“无菌的”手)装到吸痰管上(“有污染的”手)确保无菌和标准操作 8.用无菌水测试真空装置和吸力确保真空装置功能设置适当9.移动气管内导管适配器,如有需要用5ml无菌盐水冲洗(“有污染的”手)松动分泌物 10.用呼吸球囊手动为患者的肺充气确保充分换气和氧合.如有需要可用来帮忙 11.将导管插入气管内插

16、管(“无菌的”手),并向前推动管子,直到遇到阻力.轻微地撤出导管避免吸到气管壁,将黏膜损伤将到最低 12.活动吸痰(“有污染的”手)并旋转着撤出导管(“无菌的”手)增加分泌物的移除量13.将吸痰的持续时间限制在15秒内 预防吸痰引起的低氧和心律不齐 14.听诊,如有需要再重复吸痰一次 避免不必要的吸痰 拔管 在可行情况下应尽快拔管.早期拔管不仅可以立即缓解患者的痛苦,还可缩短住院期,减少医疗费用,节约资源 预测成功拔管预测成功拔管 患者在恢复气道反射,且无心肺病痛指征后可以准备拔管.评估患者拔管准备状态的一般指标：呼吸浅快指数,气道闭合压/最大吸气压,血气参数,肌力 一般心肺状况 拔管的一般标

17、准拔管的一般标准 标准标准 评估方法评估方法 呼吸浅快指数 f/vT100/min/L 血气 合适的血气:F1O240%自主分钟通气量10L/minPaO2/F1O2250mmHg呼吸储备 最大吸气压-20cm H20肺活量15 ml/kg 心肺评估 没有心肺问题(例如,临床心力衰竭,肺水肿,肺炎,心动过速,心律不齐,胸部萎缩,胃肠胀气)拔管操作拔管操作 在拔管前需要对患者说明操作步骤,并要患者摆出Fowlers(半坐位)姿势.经过气管插管导管用呼吸气囊手动为患者进行充分通气和氧合.然后插管导管将被抽出.如果患者有足够的肺活量和咳嗽反射,可以给cuff完全放气,将气管内插管拔出.鼓励患者深呼吸

18、和咳嗽,并使用吸痰装置移除患者口咽部过量的分泌物.如果患者没有足够的肺活量和咳嗽反射,可以将吸引导管从插管导管远端留置在气管内,在导管插管移除后,继续用来吸引分泌物 拔管后应该仔细评估生命征象,血气,以及组织损伤征象.一些立即发生的拔管后并发症包括误吸,喉痉挛,声嘶,喉和声门下水肿.其他一些更严重的并发症可能不会立即表现,如黏膜损伤,喉狭窄,气管炎症,气管扩张或狭窄,以及声带麻痹 意外拔管意外拔管 气管插管导管或气管切开插管在病人准备好拔管之前意外脱出 临床重插管预测指标临床重插管预测指标 恶化的临床预测恶化的临床预测 原理原理 SIMV或A/C6/min 患者依赖呼吸机 大多数最近pH 7.

19、45 氧合血红蛋白饱和曲线右移(对O2亲和能力增强,对组织释放O2能力减弱)大多数最近Pa02/F1O2120/分 心脏氧合灌注代偿能力弱存在3种及以上医学病症 潜在的医学合并症 不清醒 精神状态差;呼吸驱动迟钝 手术前插管 潜在的医学问题或潜在的合并症存在4种及以上预测指标支持重插管.存在3种及以下预测指标表明不需要重插管 气管插管的并发症事件序列事件序列并发症并发症插管时发生插管时发生牙齿和软组织损伤 食管内插管(操作者缺乏经验)呕吐和误吸(食管内插管)插管持续时间过长导致的组织缺氧心律不齐(插管持续时间过长)迷走神经刺激导致的心动过缓肥胖,下颚退缩,覆咬合,僵直颈或短颈,口咽部的血液或呕

20、吐物.均会造成插管困难,增加了问题并导致损伤 戴管期间发生戴管期间发生分泌物梗阻 肺炎和肺不张 气管插管导管的扭折 误吸(来自喂养或无效的cuff)黏膜损伤 导管位置不合适(过高,过低)导管周围的黏膜损伤 不慎拔管 鼻窦炎(鼻插管)拔管时发生拔管时发生误吸 喉痉挛 声嘶 喉部和声门水肿 拔管之后发生拔管之后发生黏膜损伤 喉狭窄 气管炎症,扩张,狭窄 声带麻痹 喉痉挛或喉部,声门下水肿时会听到喘鸣.相对较轻的喘鸣时,用冷的气溶胶的2.25%消旋肾上腺素加入5ml盐水中可能会有效.地塞米松也可以防止喉部和声门的水肿更严重.喉痉挛的重患者气道阻塞往往已经形成,此时通常是需要重插管的 练习判断为一位患

21、者插管,是基于以下所有的适应证:A.气道梗阻 C.机械通气 B.低氧血症 D.移除分泌物 将使用人工气道的适应征和各自的例子配对 适应证适应证 举例举例 解除气道梗阻 A.吞咽失调 保护气道 B.通气衰竭 易化吸痰 C.分泌物过多 通气支持 D.会厌炎 假设你准备为一位49岁,60kg(132磅)的患者插管,你发现这里有两种气管导管,7号和8号.你将使用 号管,因为提供了 比其他的导管.A.8号,低流阻 号,低流阻 B.8号,高流阻 号,高流阻 你被召到透析科去为一位患者插管.因为这里没有救护车,附近也没有插管设备,你被要求只能带最少的插管所需用具.除了,喉镜柄,喉镜叶片和气管导管之外,以下哪

22、一种用具是插管和通气最基本的工具?A.水溶性润滑剂 C.导丝 B.胶带 注射器 你将要准备执行一项可选择的插管操作.患者在ICU,32岁,78kg(172磅),5-2.基于患者的身体状况,你会选择一个型号 ,喉镜窥视片.A.2,Miller C.4,Macintosh B.3,Miller D.5,Macintosh 当你在给前面问题的患者插管时,你应当把喉镜叶片的尖端放在 之下,用喉镜镜柄 .A.舌,撬开口腔 C.会厌,撬开口腔 B.舌,向前提起 D.会厌,向前提起假设你在为一个呼吸暂停的患者插管,你注意到插管时,心电监护仪上出现了心律不齐,你应该立刻撤出喉镜叶片和插管导管并且准备:A.心脏

23、电除颤和通气 B.在非重复呼吸面罩下给100%纯氧 C.在手动呼吸球囊帮助下给100%纯氧D.按压胸部和通气避免食管内插管最好的进入方法是,在直视下,确保插管导管通过 A.舌底面 C.声带B.咽喉部 D.会厌一位患者在插管过程中遭受着牙齿的创伤,最可能是由于使用:A.直的喉镜片 B.弯的喉镜片 C.特大号气管内插管D.以牙为支点向上抬起喉镜叶片和舌一患者插管后自主呼吸,40kg(88磅),以下所有体征可以被用来评估导管位置恰当,除了 A.胸骨存在呼吸音 B.不能说话C.气流被从插管导管开口处呼出D.插管导管内有冷凝水为了避免气管黏膜损伤,气管导管的cuff应用以下技术管理,除了:A.最小闭合容

24、积 B.循环放气20 minutes q 4 压力小于25 cm H2OD.最少渗漏技术一位内科医生要求你评估Mr.King,一位外科病人,有可能拔管.基于以下信息,你将推荐给医生这位病人可以作为拔管的候选人,因为他符合了所有拔管指标,除了:A.呼吸浅快指数(f/VT)150/min/L B.Pa02/F1O2 280 mm HgC.最大吸气口腔压-38 cm H20D.F1O2 35%.一位25岁postappendectomy患者自行拔管,医生要求你评估患者重插管的可能性.基于以下重插管的临床预测表格,你认为重插管对这位病人 ,因为她符合 的预测.恶化的临床预测恶化的临床预测SIMV ra

25、te=8/minMost recent PaO2/F,02=210 mm HgHighest heart rate in the past 24=110/minPatient diagnosis is appendicitisPatient is alertPatient is in postoperative recoveryA.需要重插管,2 C.不需要重插管,2B.需要重插管,4 D.不需要重插管,4 一位患者在插管过程中发生了心动过缓,你应当立即停止插管,并且 患者,因为这种情况是由于 引起的 A.休息,迷走神经刺激 C.充分氧合,组织缺氧 B.通气,通气不足 D.除颤,将发生心脏病患者 气管内插管后几个小时,35岁的患者变得烦躁不安,开始恶意的使用镇静镇痛药.医生关心气管插管可能移到了主支气管,因为头部移动过度.你推荐做 ,插管导管的尖端被定位距离隆突 英寸.A.听诊,0.5 C.胸片 B.听诊,1.5 D.胸片,0.5