抗菌药物特点及临床使用

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1、几个概念抗生素Antibiotic抗菌药物Antibacterial agents抗生素合成抗菌药抗微生物药物Antimicrobial agents抗菌药抗病毒药抗感染药物Anti-infectives抗微生物药抗寄生虫药化疗药物Chemotherapeutic agents抗微生物药肿瘤化疗药常见致病菌分类ESBLs 超广谱酶Ampc 头孢菌素酶CRE 耐碳青霉烯类CHINETCHINET中国细菌耐药性监测网历年来监测的菌株数中国细菌耐药性监测网历年来监测的菌株数（革兰阴性菌和阳性菌）（革兰阴性菌和阳性菌）G-G+历年来监测的革兰阴性杆菌历年来监测的革兰阴性杆菌(CHINET 2005-2

2、016)(CHINET 2005-2016)（主要细菌分离率）（主要细菌分离率）大肠埃希菌（大肠埃希菌（3949）肺炎克雷伯菌（肺炎克雷伯菌（2136）鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌（2016）铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌（2646）阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌（641）嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌（1088）抗菌药物分类糖肽类环脂肽类噁唑烷酮类多肽类磺胺类呋喃类其他内酰胺类氨基糖苷类大环内酯类林可酰胺类四环素类甘酰胺环素类喹诺酮类硝基咪唑磷霉素抗菌药物作用机制抗菌药物PK/PD分类药效学指标青霉素类各代头孢菌素特点第一代头孢菌素特点p对G+菌（除肠球菌、MRSA外）有良好抗菌作用；对G-菌作用较差，少数大

3、肠、肺克等有活性p对-内酰胺酶不稳定p血半衰期大多较短，不易进CSFp对肾脏有一定毒性品种头孢噻吩、头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉啶 头孢硫咪第二代头孢菌素特点特点p对革兰阳性菌、革兰阳性菌均具较好抗菌活性 对-内酰胺酶较稳定p脑脊液中达一定浓度p肾毒性低适应证p敏感菌所致的各类感染p外科手术的预防用药品种 静脉：头孢呋辛、头孢孟多、头孢替安口服：头孢呋辛酯、头孢克洛、头孢丙烯常见二代抗菌谱特点第三代头孢菌素特点p对葡萄球菌的作用较第一、二代弱，对G-菌包括肠杆菌科中的耐药菌具强大抗菌作用，部分品种对铜绿假胞菌作用良好对-内酰胺酶稳定p脑脊液中达一定浓度p基本无肾毒品种静脉：头孢噻肟、头孢曲松、头

4、孢哌酮、头孢他啶、头孢地秦、头孢唑肟、头孢匹胺口服：头孢克肟、头孢地尼、头孢泊肟、头孢妥仑匹酯适应证敏感菌所致呼吸、尿路、肝胆系统及中枢神经系统感染常见三代的抗菌谱特点李颖.头孢哌酮舒巴坦引起血小板减少症的循证分析J.中国药学杂志，2009,44（23）:1938-1940体内消耗维生素K，干扰维生素K循环，阻碍凝血酶原的合成，扰乱凝血机制而导致比较明显的出血倾向。另一方面主要经胆汁排泄的头孢哌酮可以使的正常菌群收到抑制，使肠内菌群紊乱，影响维生素K的吸收，使得凝血因子合成受阻，从而导致维生素K反应性低凝血酶原血症，出现明显的出血倾向。推荐所有危重病人预防性使用维生素K李颖.头孢哌酮舒巴坦引起

5、血小板减少症的循证分析J.中国药学杂志，2009,44（23）:1938-1940含酒精药物 注意双硫仑反应第四代头孢菌素特点p与三代头孢相比抗菌谱更广 对G G菌作用强，对肠杆菌属等G-G-菌产生的AmpCAmpC酶稳定 对铜绿假单胞菌有活性 对肺炎球菌、化脓性链球菌、MSSAMSSA作用强p 对细胞膜的通透性强p几乎全部经肾脏排泄，肾功能减退者需减量适应证 多重耐药菌所致的医院内感染 中性粒细胞减少致难治性感染 耐药肺链炎球菌感染品种 头孢吡肟、头孢匹罗、头孢克定第五代头孢菌素头孢洛林头孢洛林 头孢托罗头孢托罗 头孢吡普头孢吡普抗菌谱可覆盖抗菌谱可覆盖MRSAMRSA内酰胺酶抑制剂合剂比较

6、内酰胺酶抑制剂合剂比较-内酰胺类抗生素-内酰胺酶抑制剂合剂临床应用专家共识碳青霉烯类抗菌谱极广抗菌谱极广p需氧需氧G+G+菌：链球菌属、菌：链球菌属、MSSAMSSA等等p肠杆菌科，对肠杆菌科，对ESBLESBL稳定性高稳定性高p铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌（近年耐药性上升快）铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌（近年耐药性上升快）p厌氧菌厌氧菌耐药：耐药：嗜麦芽、非典型、伯克霍尔菌嗜麦芽、非典型、伯克霍尔菌品种实用抗感染治疗学第二版 旺复主编亚胺培南VS美罗培南喹诺酮类氨基糖苷类特点：p主要作用于G-菌对葡萄球菌有一定作用，对溶链、肺球作用不强，对厌氧菌无作用p胃肠道吸收差，不易透过血脑屏障p具有耳毒性

7、和神经肌肉接头阻滞作用品种：庆大霉素、卡那霉素、链霉素、阿米卡星、妥布霉素、奈替米星、新霉素、大观霉素、异帕米星庆大霉素与青霉素G联合对肠球菌协同作用用于G-杆菌、铜绿假单胞菌感染与哌拉西林联合对铜绿假单胞菌有协同作用异帕米星 对肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌与庆大霉素相似，耐药率低于庆大霉素对葡萄球菌有良好作用特点：对细菌产生的多种氨基糖苷钝化酶稳定耳毒性低，但肾毒性则无显著差别四环素特点：特点：p抗菌谱广，对革兰阳性菌的活性优于革兰阴性菌抗菌谱广，对革兰阳性菌的活性优于革兰阴性菌p细菌对其耐药性高细菌对其耐药性高p对支原体属、衣原体属、溶脲脲原体属、立克次体属等对支原体属、衣原体属、溶脲脲原体

8、属、立克次体属等非典非典型型病原体具良好抗微生物活性病原体具良好抗微生物活性品种品种四环素四环素 金霉素、土霉素、地美霉素金霉素、土霉素、地美霉素半合成：多西环素半合成：多西环素 米诺环素米诺环素四环素类的适应证p临床常见病原菌对四环素类的耐药现象严重，仅在病原菌对临床常见病原菌对四环素类的耐药现象严重，仅在病原菌对此类药物敏感时选用此类药物敏感时选用p米诺环素被推荐作为米诺环素被推荐作为MDR鲍曼不动杆菌感染的治疗药物鲍曼不动杆菌感染的治疗药物p立克次体病：斑疹伤寒、立克次体病：斑疹伤寒、恙虫病恙虫病、肺炎、肺炎、Q热热p支原体感染：肺炎、溶脲脲原体尿道炎支原体感染：肺炎、溶脲脲原体尿道炎p

9、衣原体感染：肺炎、鹦鹉热、尿道炎衣原体感染：肺炎、鹦鹉热、尿道炎p螺旋体感染：回归热螺旋体感染：回归热p布鲁菌病：需与氨基糖苷类合用布鲁菌病：需与氨基糖苷类合用p霍乱霍乱p土拉热杆菌所致的兔热病土拉热杆菌所致的兔热病p鼠疫鼠疫磺胺类复方磺胺甲噁唑特点特点：p抗菌谱广，部分MRSA对其敏感，嗜麦芽窄食单胞菌、耶氏肺孢子菌、奴卡菌敏感p口服吸收好，组织浓度高，主要通过肾脏排泄不良反应不良反应 主要不良反应为胃肠道反应、皮疹（剥脱性皮炎）适应症适应症 敏感菌所致尿路、呼吸道及皮肤软组织感染耶氏肺孢子菌肺炎、奴卡菌感染过敏避免使用 磺酰尿类：格列格列XXXX 磺酰氨基 利尿剂:呋塞米 氢氯噻嗪 解热镇

10、痛药：塞来昔布 尼美舒利 青光眼药物：乙酰唑胺 醋甲唑胺万古霉素VS利奈唑胺抗抗G+（MRSA、肠球菌）菌药物：（去甲）万古霉素、肠球菌）菌药物：（去甲）万古霉素 利奈唑胺利奈唑胺 达托霉素达托霉素 替考替考拉宁拉宁 替加环素替加环素肺炎链球菌、肺炎支原体是CAP主要致病菌常见：嗜血杆菌、衣原体、肺炎克雷伯、金黄葡萄球菌少见：铜绿假单胞菌和鲍曼不动病毒检出率为15%34.9%,流感病毒占首位特殊人群如高龄或基础疾病的患者（心力衰竭、心脑血管疾病、糖尿病等），肺炎克雷伯及大肠埃希菌等革兰阴性菌常见。成人CAP病原学特点2016年上半年CHINET中国细菌耐药性监测报告抗菌药物百分比%克拉霉素88

11、.2%阿奇霉素88.1%91.3%口服青霉素24.5%36.5%二代头孢菌素39.9%50.7%注射用青霉素1.9%三代头孢菌13.4%肺炎链球菌耐药率支原体耐药率抗菌药物百分比%红霉素58.9%71.7%阿奇霉素54.9%60.4%多西环素/米诺环素、喹诺酮类药物敏感王辉,刘亚丽,陈民钧,等,2009-2010年中国六城市成人社区获得性呼吸道感染病原菌耐药性监测J.中华结核和呼吸杂志,2012.35（2）:113-119.治疗场所选择：CURB-65评分系统符合以下任一因素符合以下任一因素:C C-意识障碍意识障碍*U-U-尿素氮尿素氮 7 mmol/l7 mmol/lR-R-呼吸频速呼吸频

12、速 30/min30/minB-B-血压血压 (SBP 90 mmHg or DBP 60 mm Hg)(SBP 90 mmHg or DBP 60 mm Hg)年龄年龄 65 year65 year0 0 或 1 1组 1 1死亡率低(1.5%)(1.5%)(n=324,(n=324,死亡=5)=5)2 2组2 2死亡率居中(9.2%)(9.2%)(n=184,(n=184,死亡=17)=17)3+3+组 3 3死亡率高(22%)(22%)(n=210,(n=210,死亡=47)=47)家庭治疗考虑住院治疗可以选择短期住院、医院门诊随访以重症肺炎入院治疗，特别是CURB-65 CURB-65 评分=4 4 或5 5时应考虑入住ICUICU患者评分0-1分，死亡率2死亡风险更高(19%)作为重症CAP患者接 治疗选择受入院治疗*对人、地点、时间的认知障碍.Lim WS et al.Lim WS et al.Thorax.Thorax.2003;58:377-82.2003;58:377-82.中华呼吸病学分会.中国成人社区获得性肺炎诊断和指南2016版.中华结合和呼吸杂志J.2016.39(4):1-27问题临床常见的致病菌有哪些？抗MRSA菌的药物有哪些？头孢三代4种药品之间的区别？左氧氟沙星与莫西区别？CAP常见致病菌及住院患者治疗方案有哪些？