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1、2023-2-141山东省千佛山医院重症医学科徐拥庆2023-2-142血流动力学的概念血流动力学的概念血流动力学血流动力学(Hemodynamics)研究血液在心血管系统中流动的一系列物理学问题，即流量、阻力、压力之间的关系。l意义：了解病情发展氧代谢动力学指导临床治疗(容量及血管活性药物管理）2023-2-143每搏输出每搏输出量量(SV)*血血压压(BP)前负荷前负荷*收缩性收缩性*后负荷后负荷*Preload Inotropy Afterload 血氧饱和度血氧饱和度(SaO2)心率心率(HR)心排量心排量(CO)*外外週週阻力阻力 SVR*氧输送氧输送 DO2血红蛋白血红蛋白(Hb)
2、氧氧消耗消耗 VO22023-2-144 现有血动力学监测技术现有血动力学监测技术l无创性血流动力学监测无创性血流动力学监测(noninvasive hemodynamic monitoring)l经胸电阻抗法（TEB）lCO2部分重吸收法监测（NICO）lUSCOMl有创性血流动力学监测有创性血流动力学监测(invasive hemodynamic monitoring)l肺动脉漂浮导管（PAC）l持续心排监测（PiCCO）l经食道超声(TEE)2023-2-145经胸电阻抗法（经胸电阻抗法（TEB）lTEB是无创连续的，操作简单、费用低并能动态观察CO的变化趋势。l抗干扰能力差，易受病人呼
3、吸、手术操作及心律失常等的干扰，尤其是不能鉴别异常结果是由于病人的病情变化引起，还是由于机器本身的因素所致，其绝对值有时变化较大，故限制了其在临床上的广泛使用。2023-2-146CO2部分重吸收法监测（部分重吸收法监测（NICO）l与PAC相关性低l不同血动力学状态数值偏差大l用于气管插管病人2023-2-147肺动脉导管肺动脉导管(Swan-Ganz catheter)Swan-Ganz catheter)l经右心热稀释法CO:传统测量心排量的金标准BalloonBalloonlumenlumen热敏电阻热敏电阻PortPort右房右房(近端近端)端口端口肺动脉肺动脉(远端远端)端口端口气
4、囊端口气囊端口右房右室肺动脉肺小动脉右房右室肺动脉肺小动脉 连续压力曲线连续压力曲线2023-2-148肺动脉导管的结构lSwanGanz多腔热稀释气囊漂浮导管，全长110cm。l近端四个短臂：热敏电阻接头、肺动脉开口、右心房开口、气囊充气口2023-2-1492023-2-14102023-2-14112023-2-1412PAC心排缺点心排缺点l1、操作复杂,技术要求高l2、可能发生的副反应较多:心律失常,气囊破裂,感染及血栓性静脉炎,肺栓塞.l3、非连续监测l4、前负荷监测是压力代替容量l5、研究显示PAC昂贵、不能改善预后2023-2-1413肺动脉漂浮导管（肺动脉漂浮导管（PAC）最
5、大缺点：）最大缺点：前负荷仍然是压力监测前负荷仍然是压力监测lPCWP=前负荷？前负荷？l采用压力评价前负荷，是假定容量容量升高，压力压力呈线性升高。事实上，心室舒张末容量与压力并非线性关系，而是曲线关系。压力并不总是反映病人的容量状况。压力并不总是反映病人的容量状况。2023-2-1414研究表明，以压力代表容量研究表明，以压力代表容量,约约1/21/2不准确不准确2023-2-1415几个著名试验：几个著名试验：PAC无证据改善预后无证据改善预后lESCAPE试验：NHLI，RCT，26个中心433病人，CHF，比较Swann-Ganz导管行血液动力学监测情况下进行治疗的安全性与仅依靠临床
6、体征的治疗安全性相仿，不改善临床预后。lBinanay C,Califf RM,Hasselblad V,et al.Evaluation Study of Congestive Heart Failure and Pulmonary Artery Catheterization Effectiveness.JAMA 2005;294:1625-1633.lSandham等，2000例高危手术病人，比较PAC与中心静脉导管，住院时间、死亡率以及器官功能不全的发生率无差异。lSandham JD,Hull RD,Brant RF.A randomized,controlled trial of
7、the use of pulmonary-artery catheters in high-risk surgical patients.N Engl J Med 2003 Jan 2;348(1):5-14.lNHLI，ARDS协作组，比较漂浮导管与中心静脉导管对ARDS患者进行液体管理，两者之间无显著差异。lThe National Heart,Lung,and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome(ARDS)Clinical Trials Network.pulmonary-artery versus central ve
8、nous catheter treatment of acute lung injury.N Engl J Med 2006;354:2213-2224.2023-2-1416PiCCO技术技术Pulse indicator Continous CO近年新开发，较较PAC安全安全CO：热稀释，连续容量性前负荷：容量性前负荷：GEDVEVLW（血管外肺水）（血管外肺水）SVV/PVV不间断容量反应PVPI（肺血管通透性指数）（肺血管通透性指数）2023-2-1417缺点：缺点：与与PAC同样昂贵同样昂贵,操作比较复杂操作比较复杂2023-2-1418经食管超声技术（经食管超声技术（Transoe
9、sophageal Echocardiography，TEE）2023-2-1419经食管超声技术（经食管超声技术（TEE）l1、多数研究结果显示它与PAC法高度相关l2、对技术操作水平要求高，多种因素影响可造成误差，操作者及结果分析者要有超声检查技术、图形分析基本理论知识、心血管疾病知识，而且要经过严格培训才能避免错误。l3、此外检查费用高，所以此技术不宜推广。2023-2-1420(Ultrasonic Cardiac Output Monitor)2023-2-1421Doppler Effect2023-2-1422Doppler Effect2023-2-1423通过通过声波频率声波
10、频率的的变化测量测量血流速度血流速度2023-2-14242023-2-14252023-2-1426主动脉波形1 血流从心室加速，流入大动脉 2 瓣膜开放音信号 3 血流加速，达到速度峰值 4 流速下降，瓣膜关闭音信号 5 典型的三角形波形6 舒张期血流探测到左心室的血流:心室舒张早期充盈以及心房收缩时的运动2023-2-1427肺动脉波形2023-2-14282023-2-14292023-2-14302023-2-14312023-2-1432l主要参数及其意义主要参数及其意义2023-2-1433Vpk=Peak Ejection Velocity（峰值速度）（峰值速度）正常值（正常值
11、（m/s)：AV：Vpk影响因素影响因素*心肌收缩力心肌收缩力*血管阻力*血液粘稠度2023-2-1434 SV=Stroke volume（每搏输出量）（每搏输出量）lvti=速度速度时间时间 (每搏距离)lSV=vti X CSA2023-2-14352023-2-1436SV正常值：正常值：影响因素影响因素*心肌收缩力*前负荷：容量*血管阻力*血液粘稠度2023-2-1437 ET%=Ejection Time%射血时间比射血时间比正常值正常值(%)：30-45 影响因素影响因素*心肌收缩力*前负荷：容量*血管阻力*血液粘稠度2023-2-1438CO/CI=Cardiac Output
12、/Index正常值：正常值：2023-2-1439MD=Minute Distance分钟距离分钟距离：2023-2-1440MD2023-2-1441SVR=Systemic Vascular Resistance正常值：正常值：800-1600影响因素影响因素*血液粘滞度*血管半径*血流速度SVR=(MAP CVP)x 80CO2023-2-14422023-2-14432023-2-14442023-2-14452023-2-14462023-2-14472023-2-14482023-2-14492023-2-1450(Annals of Emergency Medicine 2008
13、;51,No 4:480.)心脏收缩力心脏收缩力BPm=(mean arterial pressure central venous pressure)in mmHg,SV=stroke volume in ml,=density(1.05-1.06),Vm=mean velocity,FT=systolic flow time.2023-2-14512023-2-1452LVEDV=LVEDV=左心室舒张末期容积左心室舒张末期容积2023-2-1453Frank Starling CurveSMII告诉我们心肌的功能状态告诉我们心肌的功能状态Which CurveLVEDV告诉我们心肌前负荷状态告诉我们心肌前负荷状态Which Point2023-2-1454
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