外科围手术期处理基础课件

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1、围 手 术 期 处 理Perioperative Management福建医科大学附属龙岩市第一医院福建医科大学附属龙岩市第一医院 概 论v围手术期：指病人入院决定手术始至术后 出院止的一段时间。v内容及目的 术前准备术前准备-心理、生理准备，安全耐受心理、生理准备，安全耐受 手术手术 术后处理术后处理-防治并发症，促使早日康复防治并发症，促使早日康复福建医科大学附属龙岩市第一医院福建医科大学附属龙岩市第一医院 术前准备与手术类型、范围大小有关v手术类型 择期手术择期手术手术时间可选择在充分术前准手术时间可选择在充分术前准 备后进行备后进行 限期手术限期手术手术时间可选择，但不宜延长手术时间可

2、选择，但不宜延长 太久，应尽可能短时间内做好太久，应尽可能短时间内做好 术前准备，以免延误手术时机术前准备，以免延误手术时机 急症手术急症手术需要在最短时间内进行必要准需要在最短时间内进行必要准 备，实施紧急手术，以免延误备，实施紧急手术，以免延误 治疗治疗福建医科大学附属龙岩市第一医院福建医科大学附属龙岩市第一医院 术前准备与病人的手术耐受力有关v手术耐受力良好 外科病全身无或少影响，外科病全身无或少影响，易纠正易纠正 全身情况较好全身情况较好 重要器官无器质性病变，重要器官无器质性病变，或功能处于代偿状态或功能处于代偿状态-一般准备一般准备v手术耐受力不良 外科病全身明显影响，外科病全身明

3、显影响，不易纠正不易纠正 全身情况欠佳全身情况欠佳 重要器官有器质性病变，重要器官有器质性病变，功能濒于或已有失代偿功能濒于或已有失代偿表现表现-特殊准备特殊准备福建医科大学附属龙岩市第一医院福建医科大学附属龙岩市第一医院 术前准备-一般准备(心理、生理准备)v心理准备：术前谈话 签同意书（手术、麻醉）v适应性锻炼：术前2周禁烟，体位，大小便v胃肠道准备：12h禁食，4h禁水；洗胃洗肠，胃管、鼻饲管；服肠道制菌剂v预防性应用抗生素：8条v加强营养、提高肌体抵抗力：v其他：备血，皮试，导尿，发热、月经停手术福建医科大学附属龙岩市第一医院福建医科大学附属龙岩市第一医院 术前预防性应用抗生素的适应症

4、v涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术v肠道手术v操作时间长、创面大的手术v污染损伤广泛、难彻底清创的开放性创伤v癌肿手术v涉及大血管的手术v需植入人工制品的手术v脏器移植术福建医科大学附属龙岩市第一医院福建医科大学附属龙岩市第一医院 术前准备-特殊准备（一）v营养不良和免疫功能异常：蛋白(30g)、贫血(90g?50g?)v高血压：160/100mmHg v糖尿病：维持维持 血糖血糖5.6-11.2mmol/L,尿糖尿糖+改用胰岛素皮下注射改用胰岛素皮下注射 施可能感染手术前用抗生素施可能感染手术前用抗生素 缩短禁食和手术时间，防酮症酸中毒缩短禁食和手术时间，防酮症酸中毒 术中可用术中可用1

5、：5抵消抵消 术后监测术后监测福建医科大学附属龙岩市第一医院福建医科大学附属龙岩市第一医院 术前准备-特殊准备（二）v心脏病-先风高；冠导滞；心梗肌炎心衰竭 长期低盐利尿者，纠正水电失衡长期低盐利尿者，纠正水电失衡 贫血，少量多次输血贫血，少量多次输血 偶发室性期外收缩，不必处理偶发室性期外收缩，不必处理 房颤室率快，冠心并窦缓，控至正常房颤室率快，冠心并窦缓，控至正常 急性心梗急性心梗6月内不宜择期手术月内不宜择期手术 心衰控制心衰控制34周后方可手术周后方可手术 心脏病风险指数（心脏病风险指数（CRIS）福建医科大学附属龙岩市第一医院福建医科大学附属龙岩市第一医院 术前准备-特殊准备（三）

6、v呼吸功能障碍-哮喘、肺气肿 血气分析、肺功能检查、胸片血气分析、肺功能检查、胸片 禁烟禁烟2周，练习深呼吸、咳嗽周，练习深呼吸、咳嗽 应用支扩剂、化痰剂助祛痰应用支扩剂、化痰剂助祛痰 常哮喘服地米；脓痰者常哮喘服地米；脓痰者3-5天前用抗生素天前用抗生素 麻药前给药应适量麻药前给药应适量 重度肺功不全并感染，控制后才能手术重度肺功不全并感染，控制后才能手术 急性感染者，愈急性感染者，愈1-2周择期；急症需用抗生素并避免吸周择期；急症需用抗生素并避免吸入麻醉入麻醉福建医科大学附属龙岩市第一医院福建医科大学附属龙岩市第一医院 术前准备-特殊准备（四）v肝疾病-肝炎、肝硬化 Child肝功能分级

7、A B C 胆红素 34.2 34.251.3 51.3 白蛋白 35 3035 30 腹水 无 易控制 难控制 肝性脑病 无 轻 重、昏迷 营养状态 优 良 差、消耗性 手术 改善后择期 非急症不手术福建医科大学附属龙岩市第一医院福建医科大学附属龙岩市第一医院 术前准备-特殊准备（五）v肾疾病 凡有肾病者，应行肾功检查凡有肾病者，应行肾功检查 要点要点：最大限度改善肾功能最大限度改善肾功能 轻中度轻中度：适当治疗，手术耐受力良好适当治疗，手术耐受力良好 重度重度：有效透析后，才能手术有效透析后，才能手术福建医科大学附属龙岩市第一医院福建医科大学附属龙岩市第一医院 肾 功 能 轻度 中度 重度

8、 24小时肌酐廓清率 5180 2150 20血清尿素氮 7.514.4 14.625.0 25.335.7福建医科大学附属龙岩市第一医院福建医科大学附属龙岩市第一医院 术前准备-特殊准备（六）v肾上腺皮质功能不全 慢性肾上腺皮质功能不全病人慢性肾上腺皮质功能不全病人 正处于激素治疗期的病人正处于激素治疗期的病人 近近1-2周曾用激素治疗过的病人周曾用激素治疗过的病人v治疗 术前术前2天氢化可的松天氢化可的松100mg/d 手术当天氢化可的松手术当天氢化可的松300mg/d 术后渐退、停药术后渐退、停药福建医科大学附属龙岩市第一医院福建医科大学附属龙岩市第一医院 术前准备（七）v重视术前会诊

9、有医学法律重要性时有医学法律重要性时 治疗意见有分歧时治疗意见有分歧时 手术危险性极大时手术危险性极大时 病人存在其他疾病异常病人存在其他疾病异常 术前常规麻醉科会诊术前常规麻醉科会诊v书写术前小结福建医科大学附属龙岩市第一医院福建医科大学附属龙岩市第一医院 术后处理-切口分类v清洁切口（类切口）-无菌切口v可能污染切口（类切口）-指手术时 可能有污染的切口v污染切口（类切口）-指邻近感染区 或 组织直接暴露于感染物的切口福建医科大学附属龙岩市第一医院福建医科大学附属龙岩市第一医院 术后处理-切口愈合分级v甲级愈合-“甲”，愈合优良无不良反应v乙级愈合-“乙”，有炎症反应但无化脓v丙级愈合-“

10、丙”，切口化脓需切开引流福建医科大学附属龙岩市第一医院福建医科大学附属龙岩市第一医院 术后处理-缝合分期v一期缝合v二期缝合福建医科大学附属龙岩市第一医院福建医科大学附属龙岩市第一医院 术后一般处理v监护：按时观察和记录生命征变化v活动：早期床上活动，争取短期下床v饮食：中小手术，不严格限制中小手术，不严格限制 大手术，视全身反应而定大手术，视全身反应而定 腹部手术，胃肠蠕动恢复后逐渐过度腹部手术，胃肠蠕动恢复后逐渐过度福建医科大学附属龙岩市第一医院福建医科大学附属龙岩市第一医院 术后卧位v休克-躯干高5。下肢高20。；或平卧v颅脑-1530。头高脚底斜坡位v全麻未醒-去枕平卧，头侧一边v蛛麻

11、-去枕平卧；或头低卧12小时v硬麻、局麻-随意体位v颈胸手术后-高半坐位卧式v腹部手术后-低半坐位卧式，或斜坡位v脊柱或臀部手术-俯或仰卧位 福建医科大学附属龙岩市第一医院福建医科大学附属龙岩市第一医院 拆 线v据切口部位、局部血供、年龄而定v头、面、颈 45天v下腹、会阴 67天v胸.上腹.背.臀 79天v四肢 1014天v减张缝合 14天福建医科大学附属龙岩市第一医院福建医科大学附属龙岩市第一医院 术后引流物处理v具体而定 橡皮片橡皮片 引流管引流管福建医科大学附属龙岩市第一医院福建医科大学附属龙岩市第一医院 几种常见术后不适的处理v切口疼痛v发热v恶心、呕吐v呃逆v腹胀v尿潴留福建医科大

12、学附属龙岩市第一医院福建医科大学附属龙岩市第一医院 术后不适的处理切口疼痛v原因：早期手术刺激，24小时内最剧烈 中后期血肿、炎症、脓肿。v处理：早期：减少对切口的刺激，止痛 中后期：减张引流，抗感染等。福建医科大学附属龙岩市第一医院福建医科大学附属龙岩市第一医院 术后不适的处理发热v原因：感染、致热原、脱水。24小时内：代谢性或内分泌异常、低血压、小时内：代谢性或内分泌异常、低血压、肺不张和肺不张和输血反应。输血反应。36天：感染？静脉留置管、导尿管、手术切口、肺部天：感染？静脉留置管、导尿管、手术切口、肺部感染等。感染等。持续发热：瘘？残余脓肿？持续发热：瘘？残余脓肿？v处理：退热。寻找发

13、热原因对症处理。福建医科大学附属龙岩市第一医院福建医科大学附属龙岩市第一医院 术后不适的处理恶心、呕吐v原因 麻醉反应麻醉反应 颅高压、糖尿病酸中毒、尿毒症、低钾钠颅高压、糖尿病酸中毒、尿毒症、低钾钠 急性胃扩张、肠梗阻急性胃扩张、肠梗阻v处理原则 镇静、镇吐剂镇静、镇吐剂 查明病因、对症治疗查明病因、对症治疗福建医科大学附属龙岩市第一医院福建医科大学附属龙岩市第一医院 术后不适的处理腹胀v原因：早期蠕动抑制、肠腔积气 近期肠麻痹；后期机械性肠梗阻v处理原则：一般一般-胃肠减压、肛管、高渗液低压灌肠胃肠减压、肛管、高渗液低压灌肠 非胃肠手术非胃肠手术-促蠕动药促蠕动药 肠梗阻肠梗阻-严密观察下

14、非手术治疗严密观察下非手术治疗 无效，再次手术无效，再次手术福建医科大学附属龙岩市第一医院福建医科大学附属龙岩市第一医院 术后不适的处理呃逆v原因：神经中枢或膈肌受刺激v处理原则：早期早期-压眶上缘、短期吸二氧化碳、压眶上缘、短期吸二氧化碳、抽吸胃内积气积液、解痉镇静药抽吸胃内积气积液、解痉镇静药 顽固性呃逆顽固性呃逆-警惕膈下感染，检查后治疗警惕膈下感染，检查后治疗福建医科大学附属龙岩市第一医院福建医科大学附属龙岩市第一医院 术后不适的处理尿潴留v原因：麻醉致排尿反射抑制麻醉致排尿反射抑制 切口疼痛引起膀胱后尿道括约肌痉挛切口疼痛引起膀胱后尿道括约肌痉挛 病人不习惯床上排尿病人不习惯床上排尿

15、v处理：稳定情绪，协助排尿稳定情绪，协助排尿 热敷、按摩、止痛等促使自行排尿。热敷、按摩、止痛等促使自行排尿。导尿导尿福建医科大学附属龙岩市第一医院福建医科大学附属龙岩市第一医院 术后常见并发症的处理术后出血 原因原因：止血不彻底，结扎线头脱落止血不彻底，结扎线头脱落 诊断诊断：切口渗血不止；空腔脏器活切口渗血不止；空腔脏器活 动性动性 血；体腔出血血；体腔出血 预防预防：严格止血；结扎牢靠；关闭严格止血；结扎牢靠；关闭 切口前切口前 检查有无出血点检查有无出血点 治疗治疗：再手术止血再手术止血福建医科大学附属龙岩市第一医院福建医科大学附属龙岩市第一医院 术后常见并发症的处理-切口感染v原因:

16、细菌侵入、血肿、异物、局部组织 血供不良、全身抵抗力差v诊断:术后34天，切口疼痛红肿，分泌物;发热，血白细胞增高，细菌培养v预防:严格无菌操作;手术操作精细；止血 彻底；加强术前后处理、增强抵抗力v治疗：抗感染，局部理疗、引流等福建医科大学附属龙岩市第一医院福建医科大学附属龙岩市第一医院 术后常见并发症的处理-切口裂开v原因：营养不良，愈合能力差营养不良，愈合能力差 缝合缺陷缝合缺陷 腹压突然增高腹压突然增高v诊断：常术后1周，突然用力后，自觉疼痛和 松开，液体流出，内容物脱出 分完全和部分裂开分完全和部分裂开v防治：改进缝合方法，处理腹胀、咳嗽，加 强营养，加压包扎福建医科大学附属龙岩市第

17、一医院福建医科大学附属龙岩市第一医院 术后常见并发症的处理-肺不张v原因：常发生在胸腹大手术后常发生在胸腹大手术后 多见老年人、长期吸烟者、原有肺部疾病多见老年人、长期吸烟者、原有肺部疾病 术后呼吸活动受限术后呼吸活动受限 分泌物堵塞分泌物堵塞v诊断：术后早期发热、呼吸心率增快术后早期发热、呼吸心率增快 体检体检 血气分析血气分析 X线线典型肺不张征象典型肺不张征象福建医科大学附属龙岩市第一医院福建医科大学附属龙岩市第一医院 术后常见并发症的处理-肺不张（续）v防治：术前锻炼深呼吸术前锻炼深呼吸 术后避免限制呼吸的固定或捆绑术后避免限制呼吸的固定或捆绑 减少肺泡和支气管分泌物减少肺泡和支气管分

18、泌物 鼓励咳痰，尽量排痰鼓励咳痰，尽量排痰 防止术后呕吐及口腔分泌物误吸防止术后呕吐及口腔分泌物误吸福建医科大学附属龙岩市第一医院福建医科大学附属龙岩市第一医院 术后常见并发症的处理-尿路感染v原因：尿潴留 感染起自膀胱炎上行引起肾盂肾炎感染起自膀胱炎上行引起肾盂肾炎v诊断：膀胱刺激征、排尿困难膀胱刺激征、排尿困难 尿检多白细胞和红细胞尿检多白细胞和红细胞 尿培养尿培养v预防：防止和及时处理尿潴留v治疗：抗生素；充足的尿量；排尿通畅福建医科大学附属龙岩市第一医院福建医科大学附属龙岩市第一医院 术后常见并发症的处理-深静脉血栓形成v原因：长期卧床、血液缓慢、静脉壁损伤、血液凝固性增加长期卧床、血液缓慢、静脉壁损伤、血液凝固性增加v表现：下肢肿胀、疼痛、表皮发白伴浅静脉曲张、压痛等下肢肿胀、疼痛、表皮发白伴浅静脉曲张、压痛等v防治：抬高肢体、活动、弹力袜、电刺激等抬高肢体、活动、弹力袜、电刺激等福建医科大学附属龙岩市第一医院福建医科大学附属龙岩市第一医院 术后常见并发症的处理-术后黄疸v分类：肝前性、肝细胞性、肝后性肝前性、肝细胞性、肝后性v原因：肝前性肝前性-溶血、出血吸收、药物、麻醉等溶血、出血吸收、药物、麻醉等 肝细胞性肝细胞性-最常见肝细胞功能障碍最常见肝细胞功能障碍 肝后性肝后性-肝胆胰手术后、胆汁引流不畅肝胆胰手术后、胆汁引流不畅v治疗：对症THANK YOU!