《社区获得性肺炎》PPT课件

《《社区获得性肺炎》PPT课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《《社区获得性肺炎》PPT课件（44页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、1社社 区区 获获 得得 性性 肺肺 炎炎 Community-Acquired Pneumonia徐 州 矿 务 集 团 总 医 院徐 州 矿 务 集 团 总 医 院徐州医学院第二附属医院徐州医学院第二附属医院贾晓民贾晓民2 概念概念n社区获得性肺炎社区获得性肺炎(community acquired(community acquired pneumonia,CAP)pneumonia,CAP)是指在医院外罹患是指在医院外罹患的感染性肺实质的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的含肺泡壁即广义上的肺间质肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内病原

2、体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。发病的肺炎。3nWHO统计，感染占世界人口死因的三统计，感染占世界人口死因的三分之一，其中急性呼吸道感染分之一，其中急性呼吸道感染(主要是主要是肺炎肺炎)为各类感染之首（为各类感染之首（1/41/3）。）。n19931993年加拿大首先制定了年加拿大首先制定了CAPCAP指南。以指南。以后后各国先后制定了各国先后制定了CAP诊治指南诊治指南(ATS(ATS、BTSBTS、IDSAIDSA等等)。美国最新美国最新CAPCAP治疗指南治疗指南(IDSA 2003(IDSA 2003年年1212月月)n我国呼吸病学会于我国呼吸病学会于1998年颁布年颁布CAP

3、诊诊断治疗指南。断治疗指南。4 CAP何以如此受人关注何以如此受人关注?n原因有三原因有三:nCAPCAP对人群健康危害性大；对人群健康危害性大；nCAPCAP的病原微生物极其复杂，且不易检出，的病原微生物极其复杂，且不易检出，临床表现也多样化，难以推断其病原；临床表现也多样化，难以推断其病原；nCAPCAP早期不易获得病原诊断，抗生素的选早期不易获得病原诊断，抗生素的选择应很好斟酌，新的药物和治疗方案也择应很好斟酌，新的药物和治疗方案也不断出现。不断出现。5CAP的流行病学的流行病学n美国每年有美国每年有200万万300万万CAP患者，患者，每年有每年有50万病人住院，万病人住院，45000

4、 人死人死亡，相应的有亡，相应的有1000万名内科医师万名内科医师 。n目前，目前，CAP在美国是导致患者死亡在美国是导致患者死亡的第六大疾病的第六大疾病n大多数大多数CAP是是由肺炎链球菌引起由肺炎链球菌引起6nCAP年发病率为年发病率为511/1000（英国，（英国，芬兰和北美）芬兰和北美）n需住院需住院CAP的年发病率为（美国，的年发病率为（美国，加拿大，西班牙）加拿大，西班牙）n门诊需用抗生素的下呼吸道感染中，门诊需用抗生素的下呼吸道感染中，CAP仅占仅占512（英国）（英国）7n不同人群年发病率：不同人群年发病率：1659岁为岁为6/1000，60岁为岁为20/1000，75岁为岁为

5、34/1000（芬兰）（芬兰）n1-11.6/1000，65 岁岁25-44/1000，65岁岁68-114/1000（美国）美国）nCAP中中1550需要住院（美国，需要住院（美国，英国，西班牙）英国，西班牙）n住院住院CAP中中 510需入需入ICU（英国，西班牙）（英国，西班牙）8n病死率病死率n总体：总体：13n门诊治疗门诊治疗：1%（美国：美国：85 yr 40%nUntreated50%-90%10治疗治疗 CAP的费用（美国）的费用（美国）n年总支出年总支出84亿美元亿美元n 80 亿为亿为110万住院病人，仅万住院病人，仅4 亿花在亿花在门诊病人门诊病人n 药物费用占住院费用的

6、药物费用占住院费用的 12%n 其中其中65岁以上的老年人用去岁以上的老年人用去48亿美亿美元元n最大的花费增长是在住院病人最大的花费增长是在住院病人11我国我国CAP诊治现状诊治现状nCAP患病数患病数2.5百万人百万人/年，死亡年，死亡12万万5千人千人/年（实际数字可能为其年（实际数字可能为其510倍）倍）n上海市上海市CAP现状调查分析现状调查分析上海瑞金上海瑞金医院医院 李敏李敏n选取上海市选取上海市13个区的个区的1、2、3 级医院级医院50家，发放问卷给内科系统呼吸专业和家，发放问卷给内科系统呼吸专业和非专业医生，包括不同技术职称。回收非专业医生，包括不同技术职称。回收问卷，对有

7、效问卷总结、分析。问卷，对有效问卷总结、分析。121、对诊治指南的了解程度、对诊治指南的了解程度 n熟悉指南者占熟悉指南者占49%，呼吸专业医生明显，呼吸专业医生明显高于非呼吸专业医生（高于非呼吸专业医生（73%vs 37%）。）。n熟悉指南高级职称人员（熟悉指南高级职称人员（88%）高于中）高于中级与初级职称人员（级与初级职称人员（60%，54%）。）。n非专业组中，三级医院不了解指南占非专业组中，三级医院不了解指南占22%，高于一、二级医院。，高于一、二级医院。132、CAP的诊断依据情况的诊断依据情况 n符合诊断指南规范者占符合诊断指南规范者占83.6%，其中以临，其中以临床诊断为依据者

8、床诊断为依据者57%。n3级、级、2甲医院只有约甲医院只有约1/3医生同时考虑临医生同时考虑临床诊断和病原学诊断。床诊断和病原学诊断。n基层医院的医生更多依据临床诊断基层医院的医生更多依据临床诊断n2乙（乙（76%）2甲甲(54%)3级级(50%)n仍有少数（仍有少数（12%）不符合诊断规范）不符合诊断规范143 3、病原学检查、病原学检查情况情况n初治前行病原学检查占初治前行病原学检查占40.9%，专业组高于，专业组高于非专业组非专业组(52%vs 34%)。3级医院比例较高级医院比例较高（65%）。）。n疗效不佳时行病原学检查明显增加疗效不佳时行病原学检查明显增加(41%-78.6%)，专

9、业组明显高于非专业组，专业组明显高于非专业组(93.3%vs 71%)。1级医院、级医院、2乙医院比例仍低。乙医院比例仍低。n病原学检查比例低。基层医院医生认识和应用病原学检查比例低。基层医院医生认识和应用尚未普及。尚未普及。154、经验治疗最常首选抗生素、经验治疗最常首选抗生素n门诊患者：青霉素类、喹诺酮类、第一门诊患者：青霉素类、喹诺酮类、第一代头孢、大环内酯和林可霉素类。代头孢、大环内酯和林可霉素类。n住院患者：青霉素住院患者：青霉素+酶抑制剂类、第二酶抑制剂类、第二代头孢、喹诺酮类、第三代头孢。代头孢、喹诺酮类、第三代头孢。n住住ICUICU患者：第三代头孢菌素、青霉素患者：第三代头孢

10、菌素、青霉素+酶抑制剂类、喹诺酮类、第二代头孢菌酶抑制剂类、喹诺酮类、第二代头孢菌素、大环内酯类。素、大环内酯类。165 5、治疗轻中度肺炎的给药方式、治疗轻中度肺炎的给药方式n93%以上医生用静脉给药，其中静脉以上医生用静脉给药，其中静脉-口服序贯口服序贯63%，全程静脉，全程静脉31%。n3级医院较级医院较2级医院更多应用静脉全程级医院更多应用静脉全程（41.8%vs 19.2%）。）。n高级职称非静脉用药（高级职称非静脉用药（12.9%）高于初）高于初中级（中级（1.3%）职称。）职称。176、初始经验治疗后因疗效不佳需要换药率、初始经验治疗后因疗效不佳需要换药率n换药率换药率20%者，

11、专业组略高于非专者，专业组略高于非专业组且各级医院差别大。业组且各级医院差别大。n换药率换药率60%，主要在，主要在1，2级医院。级医院。n换药率换药率20%者，高级职称（者，高级职称（41%）明显高于中级（明显高于中级（22%）和初级（）和初级（15%）187、停用抗生素的依据、停用抗生素的依据 n绝大多数医生绝大多数医生(95%)依据临床和影象学。依据临床和影象学。n依据依据临床表现临床表现+x线明显吸收线明显吸收，专业组高，专业组高于非专业组于非专业组(77%vs 63%)。n依据依据临床表现临床表现+x线完全吸收线完全吸收，非专业组，非专业组较高较高(33%)，其中，其中1级和级和2乙

12、医院更高乙医院更高（37%、43%）。）。n以以x线完全吸收作为停用抗生素依据，导线完全吸收作为停用抗生素依据，导致部分病人疗程不适当延长。致部分病人疗程不适当延长。19CAPCAP的临床诊断依据的临床诊断依据n1.1.新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。不伴胸痛。n2.2.发热。发热。n3.3.肺实变体征和肺实变体征和(或或)湿性罗音。湿性罗音。n4.WBC4.WBC101010109 9/L/L或或4 410109 9/L/L，伴或，伴或不伴核左移。不伴核左移。20nX X线检查示片状

13、、斑片状浸润性阴影或线检查示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。间质性改变，伴或不伴胸腔积液。n以上以上1 14 4项中任何一项加第项中任何一项加第5 5项，并除项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。建立临床诊断。21CAPCAP的病原学诊断的病原学诊断n门诊病人门诊病人CAP的病原体构成的病原体构成n肺炎链球菌肺炎链球菌 2060%n流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 310%n卡他莫拉菌卡他莫拉菌

14、?n金葡菌金葡菌 10%n肠杆菌科肠杆菌科 10%n绿脓杆菌绿脓杆菌 4%n军团菌军团菌 10%22n肺炎支原体肺炎支原体10%n肺炎衣原体肺炎衣原体10%n病毒病毒10%n2070原因不明。原因不明。n某些人群如患有心肺疾病、肝肾疾病、某些人群如患有心肺疾病、肝肾疾病、神经疾病、糖尿病、癌症，肠源性革兰神经疾病、糖尿病、癌症，肠源性革兰阴性杆菌增加阴性杆菌增加23哪些哪些CAP需要病原学检查？需要病原学检查？n积累当地的病原学流行病学资料积累当地的病原学流行病学资料n需要住院的中度病情的肺炎需要住院的中度病情的肺炎n需要住需要住ICUICU的重症肺炎必须做的重症肺炎必须做n诊断有疑难或抗菌治

15、疗反应不佳诊断有疑难或抗菌治疗反应不佳n是否耐药菌感染：绿脓杆菌，是否耐药菌感染：绿脓杆菌，MRSAMRSAn是否特殊病原感染：结核，真菌，肺吸是否特殊病原感染：结核，真菌，肺吸虫虫24病原体检查的标本和方法病原体检查的标本和方法n痰液、下呼吸道采样、支气管肺泡灌洗痰液、下呼吸道采样、支气管肺泡灌洗液液(BALF)(BALF)、血液、胸液、鼻咽试子等、血液、胸液、鼻咽试子等n革兰氏染色革兰氏染色nPPDPPD：精制蛋白衍化物（结核）：精制蛋白衍化物（结核）nFAFA：荧光抗体染色（军团菌、病毒等）：荧光抗体染色（军团菌、病毒等）nIFAIFA：间接荧光抗体法（军团菌）：间接荧光抗体法（军团菌）

16、nEIAEIA：酶免疫测定法（军团菌、衣原体、病毒）：酶免疫测定法（军团菌、衣原体、病毒）25nKOHKOH：氢氧化钾（真菌）：氢氧化钾（真菌）nIDID：免疫弥散法（真菌等）：免疫弥散法（真菌等）nHEHE：苏木素伊红染色（真菌等）：苏木素伊红染色（真菌等）nGMSGMS：GomoriGomori乌洛托品银染色（真菌、乌洛托品银染色（真菌、肺孢子肺孢子虫虫等）等）nCFCF：补体结合试验（衣原体、病毒：补体结合试验（衣原体、病毒)nMIFMIF：微量免疫荧光试验（衣原体：微量免疫荧光试验（衣原体)nLALA：乳胶凝集试验（病毒）：乳胶凝集试验（病毒）26注意的几个问题：注意的几个问题：n痰细

17、菌学检查标本的采集、送检和实验室处理 n检测结果(通常细菌、非典型病原体)诊断意义的判断27CAP的治疗的治疗n要重视初始治疗要重视初始治疗nKing DE,Pippin HJ Jr.King DE,Pippin HJ Jr.强调强调:医生选择初始医生选择初始的抗生素治疗时的抗生素治疗时,必须知道肺炎的流行病学及必须知道肺炎的流行病学及临床情况临床情况,抗生素的耐药性和新的抗生素。抗生素的耐药性和新的抗生素。n讨论：讨论：n是继续用青霉素呢，还是用大环内酯类，是继续用青霉素呢，还是用大环内酯类，或者用新的喹诺酮类或者用新的喹诺酮类?28CAP的初始经验性抗菌治疗建议的初始经验性抗菌治疗建议 社

18、区获得性肺炎诊断和治疗指南社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案草案)中华医学会呼吸病学分会中华医学会呼吸病学分会19981998年年5 5月月n1.1.青壮年、无基础疾病患者：青壮年、无基础疾病患者：n常见病原体：肺炎链球菌、肺炎支原体、常见病原体：肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌等。肺炎衣原体、流感嗜血杆菌等。n抗菌药物选择：大环内酯类、青霉素、抗菌药物选择：大环内酯类、青霉素、复方磺胺甲噁唑、多西环素复方磺胺甲噁唑、多西环素(强力霉素强力霉素)、第一代头孢菌素、新喹诺酮类第一代头孢菌素、新喹诺酮类(如左氧氟如左氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星等沙星、司帕沙星、曲伐沙星等)。29n

19、2.2.老年人或有基础疾病患者：老年人或有基础疾病患者：n常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。菌、卡他莫拉菌等。n抗菌药物选择：第二代头孢菌素、抗菌药物选择：第二代头孢菌素、内内酰胺类酰胺类/内酰胺酶抑制剂，或联合大环内酰胺酶抑制剂，或联合大环内酯类、新喹诺酮类。内酯类、新喹诺酮类。社区获得性肺炎诊断和治疗指南社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案草案)30n3.需要住院患者：需要住院患者：n常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、复常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、复合菌合菌(

20、包括厌氧菌包括厌氧菌)、需氧革兰阴性杆菌、金黄、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒等。色葡萄球菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒等。n抗菌药物选择：抗菌药物选择：第二代头孢菌素单用或联合大环内酯类；第二代头孢菌素单用或联合大环内酯类；头孢噻肟或头孢曲松单用头孢噻肟或头孢曲松单用,或联合大环内酯类；或联合大环内酯类；新喹诺酮类或新大环内酯类；新喹诺酮类或新大环内酯类；青霉素或第一代头孢菌素，联合喹诺酮类或青霉素或第一代头孢菌素，联合喹诺酮类或氨基糖苷类。氨基糖苷类。社区获得性肺炎诊断和治疗指南社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案草案)31n4.4.重症患者：重症患者：n常见病原体：肺

21、炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、常见病原体：肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流感嗜血杆菌等。感嗜血杆菌等。n抗菌药物选择：抗菌药物选择：n大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松；大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松；具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素/内酰胺酶内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类，或前二者之一联合大环抑制剂或头孢菌素类，或前二者之一联合大环内酯类；内酯类；碳青霉烯类；碳青霉烯类；青霉素过敏者选用青霉素过敏者选用新喹诺酮联合氨基糖苷类。新喹诺酮联合氨基糖苷类。社区获得性肺炎诊断和治疗指南社区获得性肺炎诊

22、断和治疗指南(草案草案)32n1.初治后初治后4872 h应对病情和诊断进行评价。应对病情和诊断进行评价。n有效治疗反应有效治疗反应体温下降，呼吸道症状改善。体温下降，呼吸道症状改善。白细胞恢复和白细胞恢复和X线病灶吸收一般出现较迟。线病灶吸收一般出现较迟。n凡症状改善，不一定考虑痰病原学检查结果如凡症状改善，不一定考虑痰病原学检查结果如何，仍维持原有治疗。何，仍维持原有治疗。n如症状改善显著，可改用同类、或抗菌谱相近、如症状改善显著，可改用同类、或抗菌谱相近、或病原体明确并经药敏试验证明敏感的口服制或病原体明确并经药敏试验证明敏感的口服制剂口服胃肠外给药；原来健康状况良好者可以剂口服胃肠外给

23、药；原来健康状况良好者可以出院服药。出院服药。社区获得性肺炎诊断和治疗指南社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案草案)CAP初始治疗后评价和处理初始治疗后评价和处理33n2.2.初始治疗初始治疗72 h72 h后症状无改善或一度改后症状无改善或一度改善复又恶化，视为治疗无效，其原因和善复又恶化，视为治疗无效，其原因和处理：处理：n(1)(1)药物未能覆盖致病菌或细菌耐药。结药物未能覆盖致病菌或细菌耐药。结合实验室痰培养结果并评价其意义，审合实验室痰培养结果并评价其意义，审慎调整抗菌药物，并重复病原学检查。慎调整抗菌药物，并重复病原学检查。社区获得性肺炎诊断和治疗指南社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草

24、案草案)34n(2)特殊病原体感染如结核杆菌、真特殊病原体感染如结核杆菌、真菌、卡氏肺孢子虫、病毒或地方性菌、卡氏肺孢子虫、病毒或地方性感染性疾病。应重新对有关资料进感染性疾病。应重新对有关资料进行分析并进行相应检查包括对通常行分析并进行相应检查包括对通常细菌的进一步检测，必要时采用侵细菌的进一步检测，必要时采用侵袭性检查技术，明确病原学诊断并袭性检查技术，明确病原学诊断并调整治疗方案。调整治疗方案。35n(3)出现并发症出现并发症(如脓胸、迁徙性病灶如脓胸、迁徙性病灶)或存在影响疗效的宿主因素或存在影响疗效的宿主因素(如免疫损如免疫损害害)。应进一步检查和确认，进行相应。应进一步检查和确认，

25、进行相应的处理。的处理。n(4)非感染性疾病误诊为肺炎。应认真非感染性疾病误诊为肺炎。应认真收集病史、仔细体检和进行有关检查，收集病史、仔细体检和进行有关检查，以便确诊。以便确诊。36IDSA 2003年年12月新版月新版指南指南,建议按照病人分类来选择经验性治疗方案建议按照病人分类来选择经验性治疗方案病人病人住院病人住院病人门诊病人门诊病人普通普通病房病房老年老年之家之家以往以往健康健康有基有基础病础病怀疑怀疑有吸有吸入入流感以流感以后发生后发生细菌二细菌二重感染重感染37病人病人首选治疗方法首选治疗方法门诊病人门诊病人 既往健康既往健康 无近期抗菌药物治疗史无近期抗菌药物治疗史大环内酯类或

26、多西环素大环内酯类或多西环素 有近期抗菌药物治疗史有近期抗菌药物治疗史呼吸氟喹诺酮或新大环内酯类大剂量呼吸氟喹诺酮或新大环内酯类大剂量阿莫西林或大剂量阿莫西林阿莫西林或大剂量阿莫西林/克拉维酸克拉维酸 有合并症有合并症 无近期抗菌药物治疗史无近期抗菌药物治疗史新大环内酯类或呼吸氟喹诺酮新大环内酯类或呼吸氟喹诺酮 有近期抗菌药物治疗史有近期抗菌药物治疗史呼吸氟喹诺酮或新大环内酯类呼吸氟喹诺酮或新大环内酯类内酰内酰胺类胺类 疑为吸入性感染疑为吸入性感染阿莫西林阿莫西林/克拉维酸或克林霉素克拉维酸或克林霉素 流感后出现细菌性重叠感染流感后出现细菌性重叠感染内酰胺类或呼吸氟喹诺酮内酰胺类或呼吸氟喹诺酮

27、表表1 免疫功能正常成年人中疑为细菌性免疫功能正常成年人中疑为细菌性CAP者的初始经验性治疗者的初始经验性治疗 38 住院病人住院病人 普通病房普通病房 无近期抗菌药物治疗史无近期抗菌药物治疗史呼吸氟喹诺酮或新大环内酯呼吸氟喹诺酮或新大环内酯内酰胺内酰胺类类 有近期抗菌药物治疗史有近期抗菌药物治疗史新大环内酯新大环内酯内酰胺类或呼吸氟喹诺内酰胺类或呼吸氟喹诺酮酮 没有铜绿假单胞菌感染没有铜绿假单胞菌感染内酰胺类新大环内酯呼吸氟喹诺内酰胺类新大环内酯呼吸氟喹诺酮呼吸氟喹诺酮酮呼吸氟喹诺酮克林霉素克林霉素 没有铜绿假单胞菌感染没有铜绿假单胞菌感染,但对但对内酰胺类过敏内酰胺类过敏抗铜绿假单胞菌药物

28、环丙沙星抗铜绿假单胞菌药物环丙沙星 或或抗铜绿假单胞菌药物氨基糖苷类呼吸氟喹诺抗铜绿假单胞菌药物氨基糖苷类呼吸氟喹诺酮酮/大环内酯类大环内酯类 有铜绿假单胞菌感染有铜绿假单胞菌感染氨曲南左氧氟沙星氨曲南左氧氟沙星 或或氨曲南莫西沙星加替沙星氨曲南莫西沙星加替沙星 有铜绿假单胞菌感染，对有铜绿假单胞菌感染，对内内酰胺类过敏酰胺类过敏氨基糖苷类氨基糖苷类 老人之家老人之家 在老人之家接受治疗在老人之家接受治疗呼吸氟喹诺酮或阿莫西林克拉维酸呼吸氟喹诺酮或阿莫西林克拉维酸新大环内酯新大环内酯 住院住院同内科病房和同内科病房和39n近年来国外医学文献有不少对近年来国外医学文献有不少对CAP有效有效的抗生

29、素的介绍，特别是大环内酯类及的抗生素的介绍，特别是大环内酯类及喹诺酮类。喹诺酮类。n阿齐霉素、甲红霉素阿齐霉素、甲红霉素(Clrithromycin(Clrithromycin克克拉霉素拉霉素)、红霉素，、红霉素，美国胸科协会美国胸科协会(ATS)(ATS)推荐用于社区获得性肺炎的门诊病人推荐用于社区获得性肺炎的门诊病人,无无合并症的合并症的6060岁以下的病人。岁以下的病人。nTelithromycin(Telithromycin(泰利霉素泰利霉素)对社区获得性对社区获得性的上、下呼吸道感染有效。半衰期长的上、下呼吸道感染有效。半衰期长,每每天口服一次天口服一次,是一种有前途的抗生素。是一种

30、有前途的抗生素。40nLevofloxacin(左氧氟沙星左氧氟沙星)nGrepafloxacin nTrovafloxacin(曲氟沙星曲氟沙星)，有较高的抗革兰阳有较高的抗革兰阳性菌活性，尤其对肺炎链球菌作用显著。半衰性菌活性，尤其对肺炎链球菌作用显著。半衰期长，可每日一次给药，肾功能不全者不需调期长，可每日一次给药，肾功能不全者不需调整剂量整剂量。n加替沙星加替沙星 n莫西沙星莫西沙星 41 CAP的疗效和疗程问题的疗效和疗程问题 n无论是无论是CAPCAP，还是医院获得性肺炎，还是医院获得性肺炎(HAP)(HAP)包括呼吸机相关肺炎包括呼吸机相关肺炎(VAP)(VAP)，经验性治疗，经

31、验性治疗一般持续一般持续1 12 2周，标准疗程通常为周。周，标准疗程通常为周。n治疗周，病人不一定会获得更好的疗治疗周，病人不一定会获得更好的疗效，但医师感到这样更安全、更有把握。效，但医师感到这样更安全、更有把握。42医师都很关注细菌耐药问题。医师都很关注细菌耐药问题。减少抗菌药物的减少抗菌药物的应用总量，应用总量，可使耐药性选择压力、耐药率、不可使耐药性选择压力、耐药率、不良反应发生率和治疗费用都降低。良反应发生率和治疗费用都降低。n减少抗菌药物使用的做法有种，一是减少抗菌药物使用的做法有种，一是减少每次用量，二是使用相同剂量或增减少每次用量，二是使用相同剂量或增加每次用药剂量但缩短疗程

32、。加每次用药剂量但缩短疗程。n氟喹诺酮类是剂量依赖性药物，因此大氟喹诺酮类是剂量依赖性药物，因此大剂量使用是一个更好的选择。已经有多剂量使用是一个更好的选择。已经有多项研究显示短疗程大剂量疗法有益。项研究显示短疗程大剂量疗法有益。43nDUNBARDUNBAR报告左氧氟沙星大剂量短程疗法。报告左氧氟沙星大剂量短程疗法。n528528例例CAPCAP病人，比较病人，比较左氧氟沙星左氧氟沙星750 mg 750 mg gd gd 静滴序贯口服天静滴序贯口服天 与与 左氧氟沙星左氧氟沙星500mg gd 500mg gd 静滴序贯口服静滴序贯口服1010天天。n结果显示，两组之间疗效相似，治疗结果显

33、示，两组之间疗效相似，治疗天内致病菌被清除，感染指标消失。天内致病菌被清除，感染指标消失。治疗第天，高剂短程组比常规治疗组治疗第天，高剂短程组比常规治疗组有更高比例病人的发热、咳痰等症状缓有更高比例病人的发热、咳痰等症状缓解。解。44n氟喹诺酮类短疗程大剂量给药的理论基氟喹诺酮类短疗程大剂量给药的理论基础是：本类药物为浓度依赖性药物，临础是：本类药物为浓度依赖性药物，临床疗效与床疗效与AUCAUCMICMIC密切相关，增加左氧密切相关，增加左氧氟沙星用药剂量可以提高肺上皮衬液中氟沙星用药剂量可以提高肺上皮衬液中的药物浓度（该药物浓度与肺部感染的的药物浓度（该药物浓度与肺部感染的疗效相关）；增加左氧氟沙星用药剂量，疗效相关）；增加左氧氟沙星用药剂量，可以使杀菌作用更快和更彻底。可以使杀菌作用更快和更彻底。