普外-外科病人的营养管理课件

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1、1营养食疗科营养食疗科 田雪芳田雪芳营养干预五阶梯模营养干预五阶梯模式式部分肠内、肠外营养部分肠内、肠外营养全肠内营养全肠内营养饮食饮食+口服营养补充口服营养补充饮食饮食+营养教育营养教育PEN+PPNTENONS饮食饮食+营养教育营养教育全肠外营养全肠外营养TPN临床营养支持临床营养支持临床营养科临床营养科Department of clinical nutrition肠外营养制剂种类脂肪乳脂肪乳氨基酸氨基酸免疫免疫营营养养剂剂碳水化合物碳水化合物微微营营养素养素能量的来源：能量的来源：脂肪、蛋白质、碳水化合物脂肪、蛋白质、碳水化合物脂肪产生热量脂肪产生热量=9 =9 千卡千卡/克克蛋白质产

2、生热量蛋白质产生热量=4 =4 千卡千卡/克克碳水化合物产生热能碳水化合物产生热能=4 =4 千卡千卡/克克 能量的单位：能量的单位：千卡千卡 Kilocalorie Kilocalorie千焦耳千焦耳 1 1 千卡千卡=4=4184 184 千焦耳千焦耳 术后全肠外营养思路：术后全肠外营养思路：1 1、总液体量：、总液体量：40-60ml/40-60ml/kgd (kgd (生化正常生化正常)总液体量总液体量-治疗用液体量治疗用液体量=肠外营养液体量肠外营养液体量2 2、制定总能量、制定总能量 ：中心静脉：中心静脉 20-35kcal 20-35kcal/kgd kgd 周围静脉周围静脉 1

3、5-20kcal 15-20kcal/kgdkgd供能比：碳水化合物供能比：碳水化合物 50%-70%50%-70%（相当于葡萄糖（相当于葡萄糖3-4g3-4g/kgdkgd）脂肪脂肪 30%-50%30%-50%（相当于脂肪乳（相当于脂肪乳1-2g1-2g/kgdkgd/d d（生化正常（生化正常 长期禁食）长期禁食）/d d 40-70g 40-70g/d/d4 4、根据生化、电解质。调整矿物质的量（、根据生化、电解质。调整矿物质的量（NaNa、K K、ClCl），），常规维生素、微量元素常规维生素、微量元素5 5、适量补充特殊营养底物，如谷氨酰胺，输液、适量补充特殊营养底物，如谷氨酰胺，

4、输液1 1周以上，补充周以上，补充0.4g/d0.4g/d营养处方举例：营养处方举例：60kg 60kg 1.1.合适的热量合适的热量 20-30kcal/kg/d 20-30kcal/kg/d 热卡热卡 1800kcal 1800kcal2.2.合适的热氮比合适的热氮比 100-200kcal:1g 100-200kcal:1g 氮氮 9g 9g 蛋白质蛋白质60g 60g 3.3.合适的糖脂比合适的糖脂比 糖：脂糖：脂=7:3 or 5:5=7:3 or 5:5 糖：脂糖：脂=1260kcal:540kcal=1260kcal:540kcal 315g315g：60g60g or 875k

5、cal or 875kcal：875cal 875cal 218g218g：100g100g4.4.合理的补充维生素、电解质、微量元素合理的补充维生素、电解质、微量元素 脂溶脂溶/水溶性维生素、水溶性维生素、KClKCl、NaClNaCl、微量元素、微量元素、总能量消耗总能量消耗=(BEE)=(BEE)损伤因数活动因数损伤因数活动因数 进行校正进行校正1.HarrisBeredict 公式 男：BEE=66.47+13.75W+5.0H6.8A女：BEE=655.1+9.6W+1.85H4.7A*BBE：基础能量消耗基础能量消耗W：体重：体重KgH：身高：身高cmA：年龄。：年龄。全天能量的计

6、算（全天能量的计算（2 2种）：种）：2.体重估算体重估算 全天总能量全天总能量=理想体重能量系数理想体重能量系数危重患者急性应激期营养能量目标危重患者急性应激期营养能量目标:20-25:20-25kcal/kcal/（kgdkgd）应激与代谢状态稳定能量应激与代谢状态稳定能量:25-30:25-30kcal/kcal/（kgdkgd）理想体重（理想体重（kgkg）=身高身高-105cm-105cm如：男如：男 70kg 70kg 身高身高175cm 175cm 能量目标能量目标1750kcal1750kcal体脂异常状况应作调整：肥胖患者应适当降低能量供应，营养不良患者应适体脂异常状况应作调

7、整：肥胖患者应适当降低能量供应，营养不良患者应适当增加能量供应。当增加能量供应。全天能量的计算（全天能量的计算（2 2种）：种）：机体的氮需要与疾病密切相关机体的氮需要与疾病密切相关氨基酸的合理供给氨基酸的合理供给 保护肠粘膜屏障功能 减少肠道菌群易位 刺激消化液和肠道激素分泌 增强内脏血流，减少肝胆并发症 对循环和内环境干扰较少 降低肠源性感染，提高免疫功能中医：肺与大肠相表里14肠内营养肠内营养（Enteral Nutrition）分类组分用途途径整蛋白型短肽型氨基酸型部分经口营养补充(ONS)全量供给口服管饲通用型疾病导向型CSPEN指南指南，20081400kcal5岁儿童岁儿童220

8、0kcal城市城市1.男性；男性；14岁青少年；岁青少年；孕妇与乳母孕妇与乳母肠外热量计算时间时间总量（总量（ml/dml/d）速度（速度（ml/ml/h h）15005027507531000854150010051800125从从TPNTPN向肠内营养过渡向肠内营养过渡 质和量质和量 自制匀浆膳自制匀浆膳 or or 肠内营养制剂肠内营养制剂 能量密度能量密度 0.7-1kcal/ml 0.7-1kcal/ml肠内营养 能量密度：能量密度：1kcal/ml1kcal/ml整蛋白型整蛋白型全营养素全营养素肠内营养55g 55g 250ml250ml1kcal/ml1kcal/ml整蛋白型整蛋

9、白型全营养素全营养素临床营养支持病人膳食Basic Diet 普通膳食普通膳食 软食软食 半流食半流食 流质流质Therapeutic Diet 低蛋白膳食低蛋白膳食 低盐膳食低盐膳食 低脂膳食低脂膳食 低嘌呤膳食低嘌呤膳食Diagnosis and metabolic Diet 糖耐量试验糖耐量试验 膳食膳食 胆囊造影检胆囊造影检 查膳食查膳食 氮平衡膳食氮平衡膳食基本基本膳食膳食治疗治疗膳食膳食诊断和诊断和代谢膳食代谢膳食病人膳食基本膳食普通膳食普通膳食软食软食半流质膳食半流质膳食流质膳食流质膳食适用范围适用范围适用于咀嚼或消化吸适用于咀嚼或消化吸收功能正常、体温正收功能正常、体温正常或接

10、近正常、无特常或接近正常、无特殊膳食要求，不需限殊膳食要求，不需限制任何营养素的住院制任何营养素的住院者或恢复期的病人。者或恢复期的病人。适用于低热、咀嚼困适用于低热、咀嚼困难、消化不良或吸收难、消化不良或吸收能力差，以及老年人能力差，以及老年人和婴幼儿病人，及手和婴幼儿病人，及手术恢复期病人。术恢复期病人。适用于食欲差、咀适用于食欲差、咀嚼、吞咽不便者，嚼、吞咽不便者，发热、消化道疾患发热、消化道疾患以及手术后恢复期以及手术后恢复期病人。病人。适用于高热、食欲差，适用于高热、食欲差，咀嚼、吞咽极度困难咀嚼、吞咽极度困难者；急性炎性胃肠疾者；急性炎性胃肠疾病、急性腹泻、恶心、病、急性腹泻、恶心

11、、呕吐者；体质重度虚呕吐者；体质重度虚弱者，大手术后的第弱者，大手术后的第1 1次进食的病人。次进食的病人。膳食原则膳食原则以平衡膳食和接近正以平衡膳食和接近正常膳食为原则；常膳食为原则；保持适当体积以满足保持适当体积以满足饱腹感；品种多样化；饱腹感；品种多样化；科学加工烹调以增进科学加工烹调以增进食欲、促进消化；食欲、促进消化；一日三餐合理分配；一日三餐合理分配；忌用刺激性、难消化忌用刺激性、难消化的食物，如辛辣食物、的食物，如辛辣食物、油炸食物等。油炸食物等。膳食构成合理：应膳食构成合理：应符合平衡膳食原则；符合平衡膳食原则；满足机体对能量和满足机体对能量和营养素的需要：能量营养素的需要：

12、能量和蛋白质略低于普通和蛋白质略低于普通膳食；膳食；食物加工和烹制要食物加工和烹制要细、软、烂，不选含细、软、烂，不选含膳食纤维多的蔬菜，膳食纤维多的蔬菜，清淡、少盐；清淡、少盐；烹调的适宜方法为烹调的适宜方法为蒸、拌和炖等。蒸、拌和炖等。保证一定能量和保证一定能量和营养素供给；营养素供给；流体状态或进入流体状态或进入口腔后即溶化成液口腔后即溶化成液体的食物，具有易体的食物，具有易吞咽、易消化、少吞咽、易消化、少渣、少油腻、不胀渣、少油腻、不胀气的特点；气的特点；少量多餐，餐液少量多餐，餐液量量200200250ml/250ml/次，次，每日每日6 67 7次餐为宜次餐为宜。保证一定能量和营养

13、保证一定能量和营养素供给；素供给；流体状态或进入口腔流体状态或进入口腔后即溶化成液体的食后即溶化成液体的食物，具有易吞咽、易物，具有易吞咽、易消化、少渣、少油腻、消化、少渣、少油腻、不胀气的特点；不胀气的特点；少量多餐，餐液量少量多餐，餐液量200200250ml/250ml/次，每日次，每日6 67 7次餐为宜次餐为宜。食物热量等值食物热量等值1400kcal5岁儿童岁儿童1800kcal城市女性；城市女性；城市老人；城市老人；10岁儿童岁儿童2200kcal城市男性；城市男性；14岁青少年；岁青少年；孕妇与乳母孕妇与乳母90kcal90kcal谷类谷类25g蛋类蛋类50g大豆类大豆类25g

14、蔬菜类蔬菜类450g水果类水果类200g食用油食用油10g奶类奶类150g肉类肉类50g1400kcal5岁儿童岁儿童2200kcal城市男性；城市男性；14岁青少年；岁青少年；孕妇与乳母孕妇与乳母食物种类食物种类早餐早餐g g谷类谷类7575肉类肉类0 0蛋类蛋类5050奶类奶类200200大豆类大豆类0 0蔬菜蔬菜150150水果水果0 0食用油食用油5 5主食换算主食换算小米粥 小米：水=1:81400kcal5岁儿童岁儿童2200kcal城市男性；城市男性；14岁青少年；岁青少年；孕妇与乳母孕妇与乳母 肉类换算肉类换算1400kcal5岁儿童岁儿童2200kcal城市男性；城市男性；14岁青少年；岁青少年；孕妇与乳母孕妇与乳母l豆制品换算豆制品换算1400kcal5岁儿童岁儿童2200kcal城市男性；城市男性；14岁青少年；岁青少年；孕妇与乳母孕妇与乳母加餐换算加餐换算26临床营养新思考临床营养新思考 建议：中西医联合营养支持治疗 1半流质饮食+0NS：整蛋白型肠内营养液，每天三次，每次150毫升，全日供能450千卡，蛋白质15克。2中医药膳治疗：补气养血药膳（八珍汤），日一剂，与高蛋白食物共炖同服。药膳与肠内营养的联合应用药膳与肠内营养的联合应用 临床营养工作流程临床营养工作流程 营养风险筛查量表（营养风险筛查量表（NRS2002NRS2002）